增生性骨關(guān)節(jié)病
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臨床上多見的增生性骨關(guān)節(jié)病可有多個(gè)名稱，包括退化性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎及肥大性關(guān)節(jié)炎等。本病是由于關(guān)節(jié)退行性變，以致關(guān)節(jié)軟骨被破壞而引起的慢性關(guān)節(jié)病。
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增生性骨關(guān)節(jié)病的病因
(一)發(fā)病原因
增生性骨關(guān)節(jié)病有原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。原發(fā)性又稱特發(fā)性，以人體自然老化為主;而繼發(fā)性則以后天慢性勞損及外傷為主。在我國，以繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病較多見，原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病則較少。
1.原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病 其基本病因是人體成熟后的逐漸老化及退行性變在骨關(guān)節(jié)方面的表現(xiàn)，正如心臟老化出現(xiàn)心力衰竭一樣，關(guān)節(jié)也會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)衰竭。
成人關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)是由滑膜血管叢彌散到滑液內(nèi)，再通過軟骨基質(zhì)到達(dá)軟骨細(xì)胞的。關(guān)節(jié)軟骨本身并無神經(jīng)、淋巴管及血管，也不直接與血管接觸。軟骨基質(zhì)由膠原和糖蛋白組成框架，其中鑲嵌軟骨細(xì)胞，含有約80%的水分。當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)透明軟骨面之間產(chǎn)生相互的壓縮和放松作用。壓縮時(shí)基質(zhì)內(nèi)液體溢出，放松時(shí)液體進(jìn)入基質(zhì)，這正像一個(gè)唧筒，如此反復(fù)交替進(jìn)行，以保持關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營養(yǎng)供給。若這種營養(yǎng)供給渠道逐漸老化、萎縮，甚至出現(xiàn)閉塞，則軟骨基質(zhì)可發(fā)生改變，進(jìn)而使軟骨細(xì)胞退化和死亡，產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)病的一系列病理生理與病理解剖改變。
年齡是發(fā)病的主要因素，60歲以上的人，約80%具有關(guān)節(jié)退變，并于X線平片上顯示增生樣改變。但此組人群并不一定都有癥狀。
本病與家族性遺傳有關(guān)，遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)的Heberden結(jié)節(jié)可能是受性別影響的常染色體單基因遺傳病，女性多為顯性，老年女性外顯率為30%;男性則多為隱性，外顯率僅3%，為前者的1/10。
本病與關(guān)節(jié)負(fù)重過大有關(guān)，臨床發(fā)現(xiàn)：身體過于肥胖時(shí)，特別是下肢和脊柱諸承重關(guān)節(jié)負(fù)荷過大時(shí)，必然妨礙關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)。因此，這類人群的發(fā)病率比普通人群增加1倍。
2.繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病 所謂繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病，是指因某種已知原因，例如外傷、手術(shù)或其他明顯因素而導(dǎo)致的軟骨破壞或關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變。由于關(guān)節(jié)面摩擦或壓力不平衡等因素而造成關(guān)節(jié)面的退行性變。在此類病例，大多數(shù)可以找到解剖學(xué)或素質(zhì)上的異常，因而有人認(rèn)為骨關(guān)節(jié)病都是繼發(fā)性的。
各種關(guān)節(jié)部位的創(chuàng)傷、炎癥、異常代謝產(chǎn)物沉著、反復(fù)出血后大量鐵質(zhì)沉積，以及在關(guān)節(jié)內(nèi)注射腎上腺皮質(zhì)類固醇及烷化劑等，均可使關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞或基質(zhì)直接遭到破壞，或是因破壞軟骨的營養(yǎng)而使之退化，逐漸被磨損，產(chǎn)生繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病。其中繼發(fā)于創(chuàng)傷后者，稱為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。此外，某些內(nèi)分泌異常，如糖尿病，可使軟骨細(xì)胞異常，容易發(fā)生繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病;關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常，尤其是對線不良，使相對應(yīng)的兩關(guān)節(jié)面密合不好，接觸不均勻，以致因壓力不平衡而失去唧筒作用，使正常有序的軟骨營養(yǎng)交換程序受到破壞，久而久之，則發(fā)生繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病。
(二)發(fā)病機(jī)制
慢性骨關(guān)節(jié)病早期的變化最先發(fā)生于關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)承重區(qū)的軟骨表面出現(xiàn)干燥，失去光澤，呈淡黃色，彈性降低，表面呈纖絲狀，有絨毛感;進(jìn)而，軟骨面可以破碎，出現(xiàn)垂直裂隙。而后，隨著軟骨表面的磨損、變薄，逐漸出現(xiàn)水平裂隙，以致表面軟骨分裂成為小碎塊，并可脫落于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。在應(yīng)力和摩擦最大的部位，軟骨逐漸被全層破壞，使軟骨鈣化層，甚至軟骨下骨質(zhì)裸露。骨面下骨髓腔內(nèi)血管和纖維組織增生，不斷產(chǎn)生新骨，沉積于裸露骨面下，形成硬化層，其表面被磨光如象牙樣，故稱為牙質(zhì)變。壓應(yīng)力最小的部位則可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。新生骨向阻力最小的方向生長，這就自然地在關(guān)節(jié)邊緣形成骨贅。應(yīng)力最大處的骨質(zhì)由于承受壓力的影響而產(chǎn)生顯微骨折、壞死，形成內(nèi)含黏液性骨質(zhì)、壞死骨小梁、軟骨樣碎片和纖維樣組織的囊腫。后期，軟骨下骨質(zhì)塌陷變形，周圍增生骨膨出，使關(guān)節(jié)面更不能完善地咬合，并使關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)一步受限而加重癥狀。
關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊受脫落軟骨碎片的刺激而充血、水腫、增生、肥厚，滑液增多，產(chǎn)生繼發(fā)性滑膜炎，并出現(xiàn)疼痛、肌肉痙攣等癥狀。關(guān)節(jié)囊的攣縮和纖維化將導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直。Weiss認(rèn)為，上述一系列變化說明關(guān)節(jié)軟骨變性，也可以說，這是人體對變性軟骨企圖修復(fù)的失敗。
增生性骨關(guān)節(jié)病的癥狀
視病程不同，癥狀差別較大，但大多數(shù)患者的表現(xiàn)并不典型，尤其是早期病例，僅有5%的人有癥狀?；颊叨酁?0歲以上的中、老年患者。本病起病緩慢，無全身癥狀。通常為多關(guān)節(jié)發(fā)病，也有單關(guān)節(jié)發(fā)病者。受累關(guān)節(jié)可有持續(xù)性隱痛，活動(dòng)增加時(shí)加重，休息后好轉(zhuǎn)。疼痛常不嚴(yán)重，氣壓降低時(shí)加重，故與氣候變化有關(guān)。有時(shí)可有急性疼痛發(fā)作，同時(shí)有關(guān)節(jié)僵硬感，偶爾可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)有磨擦音。久坐后關(guān)節(jié)僵硬加重，但稍活動(dòng)后反而好轉(zhuǎn)，有人稱之為“休息痛”。后期關(guān)節(jié)腫脹、增大及運(yùn)動(dòng)受限，但很少完全強(qiáng)直，一般表現(xiàn)為骨阻滯征。
根據(jù)慢性病史、臨床表現(xiàn)和X線所見，診斷比較容易。必要時(shí)可做關(guān)節(jié)滑液檢查，以證實(shí)診斷。X線改變不能說明是原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病，應(yīng)從病史中明確病損是原發(fā)性或繼發(fā)性。
增生性骨關(guān)節(jié)病的診斷
增生性骨關(guān)節(jié)病的檢查化驗(yàn)
血細(xì)胞沉降率、血象均無異常變化。關(guān)節(jié)液常為清晰、微黃、黏稠度高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在1.0×109/L以內(nèi)，主要為單核細(xì)胞。黏蛋白凝塊堅(jiān)實(shí)。
X線平片于早期并無明顯異常，約數(shù)年后方逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，此表明關(guān)節(jié)軟骨已開始變薄。開始時(shí)，關(guān)節(jié)間隙在不負(fù)重時(shí)正常，承重后出現(xiàn)狹窄。病變后期，關(guān)節(jié)間隙有顯著狹窄，軟骨下可有顯微骨折征(micro fracture)，而后出現(xiàn)骨質(zhì)硬化，最后關(guān)節(jié)邊緣變尖，有骨贅形成，負(fù)重處軟骨下可有骨性囊腔，形成典型的骨關(guān)節(jié)病征象。
CT及MRI檢查可在早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)的異常改變。
增生性骨關(guān)節(jié)病的鑒別診斷
1.急性風(fēng)濕熱 ①發(fā)病急，全身癥狀重，持續(xù)時(shí)間短。②關(guān)節(jié)表面皮膚呈紅熱。③受累關(guān)節(jié)疼痛、壓痛，嚴(yán)重為游走性，無關(guān)節(jié)功能障礙。④多伴發(fā)心臟病變。⑤X線檢查無變化。
2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 ①多發(fā)在20～50歲。②嚴(yán)急性發(fā)作，全身癥狀較輕，持續(xù)時(shí)間長。③受累關(guān)節(jié)多對稱或多發(fā)，不侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。④關(guān)節(jié)早期腫脹呈梭形，晚期功能障礙及強(qiáng)直畸形。⑤X線檢查局部或全身骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面吸收骨性愈合強(qiáng)直畸形。⑥實(shí)驗(yàn)室檢查血沉快，類風(fēng)濕因子陽性。
3.強(qiáng)直性脊柱炎 ①多發(fā)于15～30歲男性青壯年。②發(fā)病緩慢，間歇疼痛，多關(guān)節(jié)受累。③脊柱活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)畸形，有晨僵。④X線檢查骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄模糊，脊柱韌帶鈣化，呈竹節(jié)狀改變。⑤實(shí)驗(yàn)室檢查血沉快或正常，HLA-B27為陽性。類風(fēng)濕因子多屬陰性。
增生性骨關(guān)節(jié)病的并發(fā)癥
可并發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及創(chuàng)傷性滑膜炎。
增生性骨關(guān)節(jié)病的預(yù)防和治療方法
(一)治療
因本病發(fā)展緩慢，癥狀較輕，且對功能大多無明顯影響，因此勿需治療;但應(yīng)注意保護(hù)，避免或減緩病變的發(fā)展。
本病最為重要而又最基本的治療方法是減少關(guān)節(jié)的負(fù)重和過度的大幅度活動(dòng)，對患病關(guān)節(jié)要愛惜，以延緩病變的進(jìn)程。肥胖患者應(yīng)減輕體重，以減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷，延緩病變的發(fā)展。下肢關(guān)節(jié)有病變時(shí)，可用拐杖或手杖，以求減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)?？梢孕?a href="/w/%E7%90%86%E7%96%97" title="理療">理療及適當(dāng)?shù)腻憻捯员３株P(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，必要時(shí)可使用夾板、支具及手杖等，對控制急性期癥狀有所幫助。
消炎鎮(zhèn)痛藥物可減輕或控制癥狀，但不能改變病變的進(jìn)展，只是在急性疼痛發(fā)作期間起治標(biāo)作用。關(guān)節(jié)內(nèi)注入潑尼松龍(醋酸潑尼松龍)或醋酸氫化可的松可控制癥狀，每間隔2周注射一次。
對晚期病例，在全身情況能耐受手術(shù)的條件下，可酌情行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)神經(jīng)切斷術(shù)或截骨術(shù)等，以求改善關(guān)節(jié)功能。
(二)預(yù)后
一般早期經(jīng)休息、治療，癥狀能夠緩解，晚期病例則可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或截骨術(shù)改善關(guān)節(jié)功能。
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