家庭診療/癡呆
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癡呆是智力下降，常常進(jìn)展緩慢，癡呆患者記憶，思維，判斷，注意力及學(xué)習(xí)能力下降，人格發(fā)生改變。
當(dāng)嚴(yán)重外傷、疾病和毒物（例如，一氧化碳）損傷腦細(xì)胞時(shí)，年輕人可以突然發(fā)生癡呆。然而通常癡呆發(fā)展緩慢，常影響60歲以上的老人，但癡呆并不是年齡老化的一部分。在所有的年齡段，腦的改變都可以造成一定程度的記憶喪失，特別是短時(shí)記憶以及學(xué)習(xí)能力的下降，這些正常變化不影響人們的功能。老年人的遺忘常被稱為良性衰老性遺忘，但這并不是癡呆和早期阿爾茨海默（Alzheimer）病的必然表現(xiàn)。癡呆患者智力嚴(yán)重下降，并隨著時(shí)間而惡化。正常衰老的人可能遺忘細(xì)節(jié)，但癡呆患者遺忘所有最近發(fā)生的事情。
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病因
癡呆最常見的原因是阿爾茨海默病，引起該病的原因尚不清，但遺傳因素有一定的作用，這種疾病似乎有發(fā)生在某些家庭的傾向，并由幾種特定的異常基因決定和影響。阿爾茨海默病有部分腦組織變性，細(xì)胞受損，對(duì)腦部傳遞信號(hào)的化學(xué)物質(zhì)的反應(yīng)降低，通過尸解證實(shí)在大腦出現(xiàn)被稱為老年斑和神經(jīng)纖維纏結(jié)的異常組織和異常蛋白質(zhì)。
癡呆的第二個(gè)最常見的原因是連續(xù)性腦卒中。單個(gè)的腦卒中病灶很小，沒有或偶有后遺癥，很少有大卒中灶引起的癱瘓。這些小卒中灶可逐漸損害腦組織。由血液供應(yīng)障礙造成的損害為梗塞，由于這種類型的癡呆由多次小的腦卒中造成，稱為多發(fā)性腦梗塞性癡呆。大部分多發(fā)性腦梗塞性癡呆的患者有高血壓和糖尿病，兩者均可損害腦部血管。
其他原因的癡呆較少見。皮克（Pick）病是一種罕見的疾病，很像阿爾茨海默病，但它僅影響腦的一部分而進(jìn)展更緩慢。約15％～20％的帕金森病患者很快或以后發(fā)展成為癡呆。癡呆也可發(fā)生在艾滋病、克-雅氏（Creutzfeldt-Jakob）病，后者是由腦部感染朊病毒而引起的一種罕見的進(jìn)展快速的疾病，這種感染可能由與瘋牛病有關(guān)的感染引起。
正常壓力腦積水是當(dāng)圍繞腦部并保護(hù)它免遭損害的腦脊液出現(xiàn)再吸收障礙，所引起的一種不常見的癡呆。這種腦積水不僅引起智力的障礙，而且導(dǎo)致小便失禁，并引起闊基步態(tài)。與其他的癡呆不同的是正常壓力腦積水如果及早治療，有時(shí)可以逆轉(zhuǎn)。
如果受到反復(fù)的外傷，如拳擊，通常也會(huì)發(fā)展為拳擊手癡呆（慢性進(jìn)行性外傷性腦病），其中部分人將發(fā)展成為腦積水。
一些患抑郁癥的老人出現(xiàn)假性癡呆，往往只表現(xiàn)為癡呆。這種人進(jìn)食少，睡眠少，抱怨記憶力的喪失，而真正的癡呆患者，常否認(rèn)記憶力喪失。
癥狀
癡呆常常緩慢發(fā)生，逐漸加重，所以最初不易識(shí)別。記憶力和認(rèn)識(shí)人、地點(diǎn)及物品的能力都有下降。正確地找詞和用詞有困難，抽象思維（如數(shù)字計(jì)算）能力減退，常見人格變化。
阿爾茨海默病引起的癡呆起病令人難以捉摸，當(dāng)患者不能很好完成其工作時(shí)，常提示疾病開始發(fā)生，在退休的人們當(dāng)中，這一點(diǎn)最初不易被察覺。首發(fā)癥狀常常是遺忘最近發(fā)生的事物，有時(shí)起病時(shí)，常有抑郁、恐懼、焦慮、情感低落或其他人格改變。語言改變可能很輕微，常出現(xiàn)只能運(yùn)用簡(jiǎn)單的詞匯，用詞不正確或不能找到正確的詞匯表達(dá)，不能分辨交通信號(hào)使其駕車?yán)щy，隨著時(shí)間的推移，這些改變更突出，最終患者不能適應(yīng)社會(huì)。
由腦卒中引起的癡呆與由阿爾茨海默病引起的癡呆不同，這種癡呆常常呈階梯性進(jìn)程，突然惡化，很快又有一定程度的改善，當(dāng)數(shù)月或數(shù)年后發(fā)作另一次腦卒中時(shí)又再一次惡化。控制高血壓、糖尿病常可防止進(jìn)一步腦卒中，有時(shí)也可稍有緩解。
某些癡呆患者常常隱瞞其缺陷，他們避免一些復(fù)雜的活動(dòng)，如開支票、閱讀和工作等。適應(yīng)日常生活困難的病人對(duì)自己這種日常生活能力下降感到沮喪，他們有時(shí)會(huì)忘記最重要的事情，或做錯(cuò)事情，例如，他們忘記付錢或關(guān)燈、關(guān)火，對(duì)這類事情心不在焉。
不同的癡呆患者病程的進(jìn)展是不同的，回顧前一年疾病的發(fā)展快慢常常是下一年疾病進(jìn)展的一種提示。由艾滋病引起的癡呆通常開始輕微，但幾月或幾年后進(jìn)展穩(wěn)定，它很少先于艾滋病的其他癥狀，相反，克-雅氏病常引起嚴(yán)重的癡呆，在一年內(nèi)死亡。
最嚴(yán)重的情況是，癡呆導(dǎo)致腦功能幾乎完全喪失。癡呆患者出現(xiàn)退縮，沒有能力控制行為，他們大喊大叫，情緒波動(dòng)，四處漫游，最終不能和別人交談，喪失了說話能力。
診斷
遺忘常常是患者家人和醫(yī)生注意到的首發(fā)癥狀。通過詢問患者和其家人一些問題就能作出診斷。在作智力檢查時(shí)，醫(yī)生常需詢問一系列的問題，記下病人的回答并正確評(píng)分，此外還需作更進(jìn)一步的測(cè)驗(yàn)（神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)）以確定損害的程度并決定患者是否有真正的智力下降。
醫(yī)生根據(jù)患者以下情況來作出診斷，包括患者的年齡，家族史，癥狀是怎樣發(fā)生的，如何進(jìn)展及伴發(fā)的其他疾?。ㄈ绺哐獕夯蛱悄虿。┑?。
要注意尋找那些可以治療的病因，如甲狀腺疾病、電解質(zhì)紊亂、感染、維生素缺乏、藥物中毒或抑郁等。作血液生化檢查，醫(yī)生應(yīng)復(fù)習(xí)病人的所有處方看是否有誤，作CT或MRI以排除腦腫瘤、腦積水或腦卒中。
當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)一個(gè)老年患者記憶力逐漸減退，往往懷疑其癡呆由阿爾茨海默病引起。盡管通過檢查85％的患者可以作出正確的診斷，但阿爾茨海默病的確診只有在尸解時(shí)作腦活檢才能得出。尸解時(shí)，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元的脫失，剩余的神經(jīng)元中可以看到神經(jīng)纖維纏結(jié)，和由淀粉樣蛋白構(gòu)成的斑塊，這是一種異常的蛋白質(zhì)，它們散在于腦組織中。腦脊液檢查和被稱為正電子發(fā)射體層攝影（PET）用來診斷阿爾茨海默病，但這些檢查也并不可靠。
譫妄與癡呆的鑒別
| 譫 妄 | 癡 呆 |
| 急性發(fā)作 | 緩慢發(fā)作 |
| 持續(xù)幾天至幾周 | 可為永久性損害 |
| 與藥物使用或戒斷、嚴(yán)重疾病、代謝障礙有關(guān) | 可能沒有其他的疾病 |
| 大多在夜間加重 | 常在夜間加重 |
| 注意力不能集中 | 注意力渙散 |
| 認(rèn)知起伏，從嗜睡到激越 | 認(rèn)知衰退，沒有大的波動(dòng) |
| 對(duì)環(huán)境定向多變 | 對(duì)環(huán)境定向減弱 |
| 語言緩慢，常有語無倫次和言語不當(dāng) | 尋找適當(dāng)詞匯有困難 |
| 記憶紊亂 | 記憶力喪失，特別是近記憶 |
治療
大部分癡呆是不可治愈的。他克林可能是對(duì)某些阿爾茨海默病患者有效的藥物，但它有嚴(yán)重的副作用。常用Donepezil來代替，該藥副作用較小并能減緩病程一年以上。該藥在疾病早期和輕微階段使用療效最好。
由反復(fù)小的腦卒中引起的癡呆是不能治療的，但通過治療與腦卒中有關(guān)的高血壓和糖尿病可以延緩或終止癡呆的病程，目前尚無治療由克-雅氏病和艾滋病引起的癡呆的方法，用治療帕金森病的藥物治療其伴發(fā)的癡呆是無效的，可能還會(huì)加重癥狀。當(dāng)記憶喪失是由抑郁引起時(shí)，用抗抑郁藥物和心理咨詢是有益的，至少短期內(nèi)有益。如果及早診斷，正常壓力腦積水通過安置引流管引流腦內(nèi)過多的腦脊液可以治療。
醫(yī)生常用氟哌啶醇、硫利噠嗪等抗精神病藥物來治療伴有癡呆的激越和情感爆發(fā)。不幸的是，這些藥物控制這類行為并不是非常有效，并且它們能引起嚴(yán)重的副作用。抗精神病藥物對(duì)妄想和幻覺療效最好。
許多藥物、維生素、營養(yǎng)補(bǔ)充劑對(duì)治療癡呆無效，這些藥物包括磷脂酰膽堿、麥角生物堿甲磺酸鹽類和維生素B12（除非發(fā)現(xiàn)維生素B12缺乏），許多非處方藥物可能加重癡呆。鎮(zhèn)靜藥、感冒藥、抗焦慮藥和抗抑郁藥物都是不利的。
盡管癡呆進(jìn)展緩慢，智力無法恢復(fù)，但支持療法還是明顯有效的，例如，大鐘和大日歷對(duì)病人有好處，護(hù)理人員也可經(jīng)常提醒患者他們身處何處及正在發(fā)生的事情，明亮而舒適的環(huán)境，新鮮的小刺激，定期小量活動(dòng)是有益的。簡(jiǎn)化日?；顒?dòng)、減少對(duì)患者的期望值使患者沒有感到喪失尊嚴(yán)，這樣實(shí)際上就可使患者病情得到某些改善?？醋o(hù)人員必須提供適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，但應(yīng)避免像對(duì)待孩子一樣對(duì)待患者。責(zé)怪癡呆患者所犯的錯(cuò)誤或不能學(xué)習(xí)和記憶不但沒有幫助反而使情況更糟。
因?yàn)榘V呆是進(jìn)行性的，有必要對(duì)其未來作出計(jì)劃。這些計(jì)劃常常包括醫(yī)生、社會(huì)工作者、護(hù)士和律師的作用，然而大部分的職責(zé)都由患者家庭承擔(dān)，壓力是很大的。地方社區(qū)醫(yī)院的社會(huì)服務(wù)部門可以提供相應(yīng)的幫助。白天看護(hù)計(jì)劃、家庭護(hù)士隨訪、部分或全日看護(hù)及生活護(hù)理也可選擇。當(dāng)患者病情惡化時(shí)，家庭護(hù)理可提供最好的幫助。
幫助癡呆患者及其家庭
.保持家庭環(huán)境穩(wěn)定以幫助癡呆患者適應(yīng)生活。遷居新家或新的城市，重新布置家具甚至重新粉刷都可能破壞患者所熟悉的環(huán)境。一個(gè)大日歷，一個(gè)明亮的燈，一個(gè)具有放大數(shù)字的鐘或一個(gè)收音機(jī)都可幫助患者適應(yīng)生活。
. 把車鑰匙藏起來可以防止漫游者發(fā)生意外。證明身份的手鐲可能也有用。
. 為患者洗澡、吃飯、睡覺或其他的活動(dòng)制訂一個(gè)常規(guī)日程表可使患者感到穩(wěn)定，定期與家庭成員會(huì)面也有幫助。
. 責(zé)怪或懲罰一個(gè)癡呆患者是無益的，并且會(huì)使事情更糟。
. 取得可在家提供社會(huì)和護(hù)理服務(wù)組織的幫助是有益的，交通和飲食服務(wù)同樣有益。盡管全日服務(wù)價(jià)格昂貴，但許多保險(xiǎn)計(jì)劃可以承擔(dān)這些費(fèi)用。
參考
 譫妄 | 昏睡與昏迷  |
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