緩慢型心律失常
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緩慢型心律失常指竇性緩慢性心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯(包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯)等以心率減慢為特征的疾病。特征是心率減慢。因?yàn)榕R床上還有另外一大類心律失常（快速型心律失常），這類心律失常是心率加快的。兩者非常不同，臨床表現(xiàn)不同，治療手段也不同。
目錄 |
常見病因
- 特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等；
- 各種器質(zhì)性心臟病如心肌病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病尤其是心肌梗死后；
- 各種原因的心肌炎癥，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其他感染藥物；
- 迷走神經(jīng)興奮，常為夜間發(fā)生、非持續(xù)性；
- 藥物影響，如洋地黃和抗心律失常藥物；
- 高血鉀癥、尿毒癥等；
- 心臟外科手術(shù)損傷、導(dǎo)管射頻術(shù)并發(fā)癥等。
發(fā)病機(jī)制
如果把心臟看成人體的發(fā)動機(jī)，心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)就是啟動這臺發(fā)動機(jī)的發(fā)電機(jī)和導(dǎo)線。如果起搏系統(tǒng)發(fā)生故障，就等于發(fā)電機(jī)有了故障，如果傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)問題，就等于導(dǎo)線傳輸出了故障，無論哪一種情況，都會導(dǎo)致緩慢性心律失常。心跳緩慢的直接后果就是心臟向全身泵血量減少，所以緩慢性心律失常患者除了會表現(xiàn)出心慌、胸悶等一般心律失常癥狀外，還會出現(xiàn)一些全身血液循環(huán)不好的癥狀，如手腳冰涼、面色蒼白、頭暈甚至昏倒等。因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療嚴(yán)重的緩慢性心律失常時(shí)需要安裝起搏器，其實(shí)可以認(rèn)為是為心臟安裝上一臺新發(fā)電機(jī)。
緩慢型心律失常是一種心跳減慢的現(xiàn)象。典型代表是“病竇綜合征”。病竇綜合征的主要原因是冠心病，而且也是冠心病的一種表現(xiàn)形式。不少冠心病患者，因心跳減慢而就醫(yī)。病竇綜合征的診斷主要靠心電圖。符合病竇綜合征的心電圖，其中多數(shù)原因是冠心病。
分類
緩慢性心律失常包括竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯和慢快綜合征等，發(fā)生的主要原因是心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙。臨床常見的有竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯。
- 竇性心動過緩：指竇性心律慢于每分鐘60次，24小時(shí)心跳總數(shù)小干86400次。
- 病態(tài)竇房結(jié)綜合征：是由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致機(jī)能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和多種癥狀的綜合征，主要特點(diǎn)是心動過緩，當(dāng)合并快速性室上性心律失常反復(fù)發(fā)作時(shí)稱為心動過緩-心動過速綜合征。
- 房室傳導(dǎo)阻滯：是指心房向心室方向傳導(dǎo)阻滯或心室向心房方向傳導(dǎo)阻滯，按傳導(dǎo)阻滯的不同分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯。
竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征
正常人如遇竇性頻率突然低于40次/分或竇性停搏超過2秒可出現(xiàn)黑朦，超過5秒發(fā)生暈厥，超過10秒出現(xiàn)阿斯綜合征，嚴(yán)重的竇性停搏和病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome,SSS)是致死性心律失常之一。竇性停搏亦稱竇性靜止，指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動。在規(guī)律的竇性心律中，因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)障礙，在一段時(shí)間內(nèi)竇房結(jié)停止發(fā)放激動，心電圖顯示規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長P-P間距，且與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。
SSS是竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退,產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。起搏系統(tǒng)退行性病變及冠心病、心肌炎(尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患可累及竇房結(jié)及周圍組織，產(chǎn)生一系列緩慢竇性心律失常,并引起頭暈、黑朦、暈厥等。主要心電圖表現(xiàn)有：①持續(xù)的竇性心動過緩,心率<50次/分,且不易用阿托品等藥物糾正；②竇性停搏或竇性阻滯；③在顯著的竇性心動過緩基礎(chǔ)上，常出現(xiàn)室上性快速心律失常(房速、心房撲動、心房顫動等)，又稱快慢綜合征；④如病變同時(shí)累及房室交界區(qū),則發(fā)生竇性停搏,可長時(shí)間不出現(xiàn)交界性逸搏,或伴房室傳導(dǎo)障礙,稱為雙結(jié)病變。
房室傳導(dǎo)阻滯
嚴(yán)重或完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴低位室性逸搏(心室率<40次/分),或長R-R>3秒及心室停搏也極易誘發(fā)室性心動過速、心室顫動,或直接發(fā)生心室停動致死。
緩慢依賴性室性心動過速、心室顫動 心率緩慢到一定程度或在間歇一定長度誘發(fā)室性早搏和室性心動過速、心室顫動。
臨床診斷要點(diǎn)
緩慢型心律失常臨床診斷主要根據(jù)心電圖顯示心率<60次/分。應(yīng)及時(shí)對患者進(jìn)行病情評估和相應(yīng)檢查,包括詳細(xì)追問病史及近期用藥史、全面查體、血液學(xué)檢查、胸部X線檢查,對患者行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,尋找P波和QRS波群之間的關(guān)系,如果心房和心室率相似,長導(dǎo)聯(lián)對于診斷完全心臟阻滯是必要的。
（1）癥狀：頭暈、胸悶、氣短，偶有胸痛，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)黑矇、暈厥，甚至猝死。
（2）體征：心率減慢、竇性心動過緩、節(jié)律整齊、竇性停搏、竇房阻滯有長間歇，房室阻滯通常為心率緩慢而不齊，Ⅲ度房室阻滯表現(xiàn)為心率緩慢、節(jié)律齊，可聞及“大炮”音（房室同步收縮）。
（3）輔助檢查：心電圖是直接而簡便的診斷方法，必要時(shí)可行Holter檢查，超聲心動圖可幫助了解心臟功能及結(jié)構(gòu)的改變。
治療
藥物治療緩慢心律失常一般選用增強(qiáng)心肌自律性和（或）加速傳導(dǎo)的藥物，如擬交感神經(jīng)藥（異丙腎上腺素等）、迷走神經(jīng)抑制藥物（阿托品）或堿化劑（克分子乳酸鈉或碳酸氫鈉）。
非藥物治療包括機(jī)械方法興奮迷走神經(jīng)，心臟起搏器，電復(fù)律，電除顫，電消融，射頻消融和冷凍或激光消融以及手術(shù)治療。心臟起搏器多用于治療緩慢心律失常，以低能量電流按預(yù)定頻率有規(guī)律地刺激心房或心室，維持心臟活動；亦用于治療折返性快速心律失常和心室顫動，通過程序控制的單個(gè)或連續(xù)快速電刺激中止折返形成。
持續(xù)型緩慢型心律失常的根本治療為置入人工心臟起搏器。藥物治療主要針對一過性緩慢型心律失常（如急性心肌梗死、高血鉀等所致），以及持續(xù)性緩慢型心律失常的臨時(shí)治療。
急診處理
（一）血流動力學(xué)不穩(wěn)定者(收縮壓<90 mmHg、心率<40次/分、需控制的室性心律失常、心衰)
- 面罩吸氧,建立靜脈通路;
- 靜脈滴注阿托品1 mg,必要時(shí)重復(fù)使用,最大劑量3 mg;
- 出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂(心臟驟停、嚴(yán)重肺水腫、腦血流低灌注等)時(shí)需緊急治療,并予臨時(shí)起搏;
- 如起搏延擱,可靜脈予異丙腎上腺素0.2 mg;
- 有條件并安排透視下經(jīng)靜脈起搏者,應(yīng)立即開始體外起搏,如無上述裝置,應(yīng)用帶尖的球囊導(dǎo)絲盲穿進(jìn)行靜脈起搏;
- 休克時(shí)心動過緩是預(yù)后極差的指標(biāo)之一,應(yīng)尋找失血灶,給予補(bǔ)液和強(qiáng)心劑進(jìn)行積極復(fù)蘇。
（二）血流動力學(xué)穩(wěn)定者
- 將緩慢型心律失常患者收入ICU病房,持續(xù)心電監(jiān)護(hù);
- 準(zhǔn)備阿托品備病情惡化時(shí)使用;
- 如果患者需要在病情緊急時(shí)置入起搏導(dǎo)絲,應(yīng)保留適當(dāng)?shù)闹行撵o脈(股靜脈或頸內(nèi)靜脈)通路;
- 推薦緩慢型心律失?；颊呔驮\于心臟病專家。
具體用藥
(1)阿托品：膽堿能受體拮抗劑，能解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心跳加快。
- 目的：糾正緩慢型心律失常，搶救心臟驟停。)
- 用法：①靜脈注射：成人1～2mg/次，兒童0.03～0.05mg/kg，再次使用時(shí)需間隔15～20分鐘。②肌內(nèi)或皮下注射：劑量同上。③口服：0.9～ 1.8mg/d，分3～4次服。
- 注意事項(xiàng)：①用藥極量：口服1mg/次，每日3mg;皮下或靜脈注射2mg/次。②青光眼患者禁用。大劑量應(yīng)用可引起尿潴留，前列腺肥大患者慎用。
(2)異丙腎上腺素：屬于β受體激動劑，對β1和β2受體均有較強(qiáng)大的激動作用，對α受體幾乎無作用。
- 目的：糾正緩慢型心律失常，搶救心臟驟停。
- 用法：靜脈滴注：以0.5～1mg加于5%葡萄糖溶液200～300ml中，緩慢靜滴。
預(yù)后
緩慢型心律失常的預(yù)后根據(jù)病因不同而有不同。絕大多數(shù)一度和二度I型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后良好，二度II型及三度房室傳導(dǎo)阻滯患者常為廣泛的不可逆的病變所致，預(yù)后較差，應(yīng)積極實(shí)施人工心臟起搏器治療。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
- 《赫斯特心臟病學(xué)》胡大一主譯
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