風濕性心臟病
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風濕性心臟病簡稱風心病，是指由于風濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關閉不全?；疾〕跗诔３o明顯癥狀，后期則表現為心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的則表現為動脈栓塞以及腦梗塞而死亡。本病多發(fā)于冬春季節(jié)，寒冷、潮濕和擁擠環(huán)境下，初發(fā)年齡多在5~15歲，復發(fā)多在初發(fā)后3~5年內。
目錄 |
病因病理
風濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反映的一部分表現。它在心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位。病理過程有以下三期：
1) 炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現炎性反映，瓣膜腫脹，變性，那么其活動就會受到一定程度的影響。
2) 增殖期：由于瓣膜長期處于充血水腫狀態(tài)，瓣膜血液循環(huán)不良 ，瓣膜會纖維樣變性壞死，結締組織增生，這種結締組織會成為瓣膜上的累贅。因為它并不具備正常心肌細胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去彈性。
3) 瘢痕形成期：由于膠原纖維等增生,損傷處機化,形成瘢痕,從而影響心臟瓣膜功能。感染反復發(fā)作,以上病理變化在瓣膜部位的變化,也是此起彼伏,一個部位通常發(fā)生重疊的病理變化?！ ?/p>
臨床表現
臨床上常見的心臟瓣膜病變有:
由于各種風濕性心臟病的病理生理不甚相同，所以其臨床癥狀體征也各異。由于心臟瓣膜的病變,使得心臟在運送血液的過程中出現問題,如瓣膜狹窄,使得血流阻力加大,為了吸入和射出足夠多血液,心臟則更加費力地舒張和壓縮,這樣使心臟工作強度加大,效率降低,心臟易疲勞,久而久之造成心臟肥大,如二尖瓣狹窄到一定程度時由于左心房壓力的增高,導致肺靜脈和肺毛細血管壓力增高,形成肺淤血,肺淤血后可出現呼吸困難、咳嗽、咯血等，部分患者可出現聲音沙啞和吞咽困難。
當心臟瓣膜關閉不全時,它帶來的問題首先是部分血液返流，這種返流帶來的直接后果是使心臟壓力增大，泵血量減少，在循環(huán)中氣體交換造成的部份損失，所以風心病病人常感到呼吸困難。而且泵出去的血壓減少，可造成營養(yǎng)缺失、氧氣不足等，若小兒童可表現為生長發(fā)育不良等?！ ?/p>
二尖瓣關閉不全
主要來自肺動脈高壓和低心排血量。輕度二尖瓣關閉不全患者常無癥狀;較重的病例常感到疲乏無力(心排血量降低所致)或體力活動時心悸,呼吸困難(肺淤血)。風濕性二尖瓣關閉不全患者,常僅有輕度癥狀,當有風濕活動,感染性心內膜炎或腱索斷裂時癥狀加重,75%的二尖瓣關閉不全患者發(fā)生房顫,房顫可增加左房的壓力。左室容量過大是引起二尖瓣關閉不全,患者心悸氣短的另一重要原因。病變的后期可有肺水腫,咯血和右心衰的癥狀。二尖瓣關閉不全常比二尖瓣狹窄出現癥狀較晚且輕;但并發(fā)有二尖瓣狹窄時,癥狀常出現的早且重。
主動脈瓣狹窄
代償期的主動脈瓣狹窄患者可無癥狀,瓣口重度狹窄的病人大多有倦怠,呼吸困難(勞力性或陣發(fā)性),心絞痛、眩暈或暈厥。甚至突然死亡。
① 心絞痛: 20%到60%的病人可發(fā)生心絞痛,且疼痛隨著年齡和瓣口嚴重程度的增加而增多。心絞痛的出現表明主動脈瓣口狹窄已相當嚴重,瓣口面積常小于0。8平方厘米。心絞痛可發(fā)生于勞累后,也可發(fā)生在靜息時,表明與勞累和體力活動不一定有關。其產生的機制可能與心肌缺氧、耗氧量增大,左室收縮期室壁張力過高有關。
② 眩暈或暈厥：約30%的病人有眩暈或暈厥發(fā)生，其時間持續(xù)可短至1分鐘長達半小時以上。部分病人伴有阿斯綜合癥或心律失常。眩暈或暈厥常發(fā)生于勞動后或身體向前彎曲時，有時在靜息狀態(tài)，突然體位改變或舌下含服硝酸甘油治療心絞痛時誘發(fā)。
其產生機制尚不清楚，可能與下列因素有關：1：勞動使周圍血管擴張，而心輸出理未能相應增加，導致腦供血不足。2：發(fā)生短暫嚴重心律失常，導致血流動力學的障礙。3：頸動脈竇過敏。
③ 呼吸困難: 勞力性困難往往是心功能不全的表現,常伴有疲乏無力。與靜脈壓陣發(fā)性升高。隨著心力衰竭的加重,可出現陣發(fā)性夜間呼吸困難。端坐呼吸?？确奂t色泡沫樣痰。
④ 猝死: 約有20%到50%的病例可發(fā)生猝死,多數病例猝死前可有反復心絞痛或暈厥發(fā)作,但亦可為首發(fā)癥狀。其發(fā)生的原因可能與嚴重的,致命的心律失常。如心室顫動(室顫)等有關。
⑤ 多汗和心悸: 此類患者出汗特別多,由于心肌收縮增強和心律失常?；颊叱８械叫募?多汗常在心悸后出現,可能與自主神經功能紊亂,交感神經張力增高有關?！ ?/p>
三尖瓣狹窄
三尖瓣狹窄的臨床表現可因同時存在的二尖瓣狹窄而不甚顯著或與二尖瓣狹窄的癥狀混淆?；颊咻^易疲乏(低心排血量)。常訴右上腹不適或脹痛(肝淤血)及周身水腫。頸脈的明顯搏動常使患者頸部有一種撲動性不適感。此外,由于胃腸道的瘀血。患者常訴食欲不振。惡心,嘔吐或噯氣等。少數三尖瓣狹窄患者還可發(fā)生暈厥,周期性紫紺(經未閉孵圓也發(fā)生右向左分流)或胸骨后不適。患者可有呼吸困難。可能由于呼吸肌疲勞所致。但從不發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難。急性肺水腫或咯血（并發(fā)肺部感染或肺梗死者例外），如明顯的二尖瓣狹窄患者沒有肺淤血的癥狀，提示存在三尖瓣狹窄的可能性?！ ?/p>
三尖瓣關閉不全
無肺動脈高壓的三尖瓣關閉不全的癥狀相對較輕。肺動脈高壓及三尖瓣關閉不全和不全并存時，心輸出量降低，右心衰竭癥狀明顯。可表現為：乏力，全身水腫，腹水，及肝瘀血引起的右季肋區(qū)和右上腹脹痛。胃腸道瘀血所出現的食欲減退。消化不良，以及頸靜脈瘀血所致的頸靜脈怒張。由于收縮期返流入右房的血液搏動可傳導到頭頸靜脈，因此，有頸部或腹部靜脈搏動感。特別在體力勞動或情緒激動時更為明顯。有時可有眼球搏動，部分患者可有輕度黃疸。在許多三尖瓣關閉不全患者中，當病情逐漸發(fā)展時，由并發(fā)存在的二尖瓣病變所引起的肺瘀血可減輕，但虛弱，乏力及其他心輸出量下降癥狀卻變得明顯?！ ?/p>
聯合瓣膜病變的特點
聯合瓣膜病變有以下幾種組合形式：
① 同一病因累及2個或2個以上瓣膜，最常見為風濕性引起的二尖瓣和主動脈瓣或其他瓣膜病變；其它為感染性心內膜炎可同時侵犯二尖瓣。主動脈瓣或三尖瓣肺動脈瓣。
② 病變源于1個瓣膜，隨著病情發(fā)展可影響或累及另一個瓣膜，導致相對性狹窄或關閉不全。如風濕性二尖瓣狹窄可引起肺動脈高壓，肺動脈高壓使可心室壓力負荷不過重，引起右室擴大而導致三尖瓣關閉不全。
二種或2種以上病因累及不同瓣膜，如風濕性二尖瓣病并發(fā)感染性主動脈瓣炎。聯合瓣膜病變對心功能的影響是綜合性的。多的瓣膜病變比單個瓣膜病預后更差。手術治療效果往往較單純性瓣膜病差?！ ?/p>
臨床診斷
一．病史、癥狀：心臟炎，多發(fā)性游走性關節(jié)炎，皮膚環(huán)形紅斑，皮下結節(jié)與舞蹈病等。發(fā)病前1～3周,半數病人可有急性扁桃體炎、咽喉炎等上呼吸道感染或猩紅熱病史。問診要提問患者有無"上感"、發(fā)熱、乏力、皮疹，家庭居住環(huán)境等；有無心悸、胸悶、胸痛；有無大關節(jié)疼，是否呈游走性。
二．體檢發(fā)現：
- 心臟普遍增大，心動過速與體溫不成比例，心尖部第一心音減弱，舒張期奔馬律。心尖部Ⅱ級以上高調，收縮全期雜音，并可有柔和、短促的低調舒張中期雜音（Carey-Coombs雜音）；
- 雙肺底可出現細濕羅音等心衰體征；
- 部分有心包摩擦音，可同時伴有胸膜摩擦音；
- 關節(jié)紅、腫脹，活動受限；
- 少數患者在軀干或四肢的內側皮膚可見淡紅色環(huán)形紅斑，中央蒼白；在大關節(jié)伸側，尤其是肘、膝及腕關節(jié)，枕骨區(qū)或胸、腰椎棘突等部可見2～5mm大小的皮下小結，無壓痛，不與皮膚粘連，可移動；
- 兒童可見手足無意識不協調的動作、擠眉弄眼等舞蹈癥表現；
- 心外的風濕表現：可有胸膜炎、肺炎、腹膜炎、腎炎、脈管炎、腦病表現。近年來環(huán)形紅斑、皮下小結、舞蹈癥較少見?！ ?/li>
鑒別診斷
應注意與感染性心內膜炎，病毒性心肌炎，類風濕性關節(jié)炎，Poncet綜合征，急性化膿性關節(jié)炎，鏈球菌感染后狀態(tài)，結締組織病等鑒別。
并發(fā)癥
- 心功能不全(心衰)，風濕性心臟病患者晚期可出現心力衰竭。
- 心律失常：凡是影響心臟的疾病，均可出現心律失常，風濕性心臟病當然不例外。
- 呼吸道感染;風濕性心臟病可造成慢性肺部淤血，局部血流不暢，容易導致感染。
- 栓塞(多以腦栓塞為主);
- 急性肺水腫;
- 咽下困難
治療
風濕性心臟病的治療方法有以下幾點：
（一）無癥狀期的風濕性心臟病的治療
治療原則主要是保持和增強心的代償功能，一方面應避免心過度負荷，如重體力勞動、劇烈運動等，另一方面亦須注意動靜結合，適應作一些力所能及的活動和鍛煉，增強體質，提高心的儲備能力。
適當的體力活動與休息，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預防和治療。注意預防風濕熱與感染性心內膜炎。合并心衰時，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴張劑。
（二）風濕性心臟病并發(fā)癥的治療：
1.心功能不全的治療；
2.急性肺水腫的搶救；急性肺水腫處理與急性左心衰所引起的肺水腫相似，不同之處是不宜用擴張小動脈為主的擴張血管藥及強心藥，當出現快速房顫時，才需選用西地蘭降低心室律。當急性發(fā)作伴快速室律時，首選西地蘭降低心室律。
3.控制和消除心房顫動。
（三）風濕性心臟病的手術治療
對慢性風濕性心瓣膜病而無癥狀者，一般不需要手術；有癥狀且屬手術適應癥者，可選擇作二尖瓣分離術或人工瓣膜替換術，人工瓣膜置換術為治療成人主動脈瓣膜狹窄的主要方法。 瓣膜病變不論是狹窄、關閉不全或者同時存在狹窄與關閉不全，到出現明顯臨床癥狀時都需要手術治療。對病變瓣膜進行修復或者置換。這類手術開始于二十世紀五六十年代，技術上非常成熟，療效顯著?！ ?/p>
1.手術適應征：無明顯癥狀的心功Ⅰ級患者不需手術治療。心功Ⅱ、Ⅲ患者應行手術治療。心功Ⅳ級者應行強心、利尿等治療，待心功改善后再行手術。伴有心房纖顫、肺動脈高壓、體循環(huán)栓塞及功能性三尖瓣關閉不全者亦應手術。但手術危險性增大。有風濕活動或細菌性心內膜炎者應在風濕活動及心內膜炎完全控制后6個月再行手術。
2.手術方法：二尖瓣狹窄的手術有二尖瓣交界分離術及二尖瓣替換術兩類。前者又分閉式及直視分離術兩種。
閉式二尖瓣交界分離術：通常采用左側第4或第5肋間切口進胸，縱形切開心包，在左心耳基部作一荷包縫線，術者食指經左心耳切口進入左房探查二尖瓣。在左室心尖部無血管區(qū)插入二尖瓣擴張器，在食指引導下，擴張器通過二尖瓣口，逐次擴張，每次擴張后，應將擴張器閉合后退至左心室，食指探查二尖瓣交界分離情況，有無關閉不全。
直視二尖瓣交界分離術；適用于右心耳細小或左房內有血栓者。手術應在體外循環(huán)下進行，經縱劈胸骨正中切口，插入動、靜脈管，開始迂回心肺灌注，經房間溝切口，進入左房，顯露二尖瓣，切開融合交界，分離粘連及融合的腱索。
二尖瓣替換術：適用瓣膜病變嚴重，瓣葉鈣化、僵硬、腱索粘連攣縮或二尖瓣交界擴張后伴有嚴重創(chuàng)傷性二尖瓣關閉不全者。手術在體外循環(huán)下進行，切除病變的二尖瓣，植入人造生物瓣或機械瓣?！ ?/p>
疾病護理
風濕性心臟病的護理方法：
◆ 休息。包括體力和精力兩個方面。病人癥狀不明顯時可適當做些輕工作，但不要參加重體力勞動，以免增加心臟負擔。病人伴有心功能不全或風濕活動時應絕對臥床休息，一切生活均應由家人協助。對病人態(tài)度要和藹、避免不良刺激。
◆ 預防呼吸道感染。病室要陽光充足、空氣新鮮、溫度適宜，防止因呼吸道感染引起風濕活動、加重病情。
◆ 心功能不全者應控制水分的攝入，飲食中適量限制鈉鹽，每日以10克（2錢）以下為宜，切忌食用鹽腌制品。
◆ 服用利尿劑者應吃些水果如香蕉、桔子等。
◆ 房顫的病人不宜作劇烈活動。應定期門診隨訪；在適當時期要考慮行外科手術治療，何時進行，應由醫(yī)生根據具體情況定。
◆ 如需拔牙或作其他小手術，術前應采用抗生素預防感染。
同時要切記：本病是風濕病的后果，積極預防甲型溶血性鏈球菌感染，是預防本病的關鍵。加強體育鍛煉，增強機體抗病能力，也有重要的預防作用。積極有效的治療鏈球菌感染，如根治扁桃體炎、齲齒和副鼻竇炎等慢性病灶，可預防和減少本病發(fā)生。
預防
1．防治鏈球菌感染。
2．勞逸結合。適當的運動和體力勞動可增加心臟的代償能力。
3．穩(wěn)定心神。不少風濕性心臟病患者精神緊張，情緒激動時，會突然發(fā)生心動過速，增加心臟負擔，造成心功能不全，因而要寬心平氣，淡泊守神。
4．合理飲食。
(1)風濕性心臟病易發(fā)生水腫，因而必須限制食鹽的攝入量，防止水腫加重，防止心臟負擔增加。
(2)減少高脂肪飲食：商脂肪飲食攝入后不易消化，會增加心臟負擔，有的還會發(fā)生心律失常。
(3)與限制食鹽道理相同，風心病患者應少吃含鈉豐富的食品，以免引發(fā)水腫。
(4)緩進飲料：進食飲料不要太多，最好一次不超過500毫升。需要多喝水時，分成幾次喝，每次少一點，相隔時間長一些。
(5)戒刺激性食飲和興奮性藥物：辣椒、生姜、胡椒、煙、酒和大量飲濃茶，服咖啡因、苯丙胺等興奮藥對心臟也會帶來負擔。
5．節(jié)制性生活。由于夫妻雙方進行性生活時，心跳會加快，血壓會升高，心臟的負擔也會隨之加重。因此，風心病患者宜節(jié)制性生活。
6．常飲檸檬汁?？诜幟手委燂L濕性心臟病有良好的療效。
保健療法
風濕性心臟?。ê喎Q"風心病"）是指由風濕性心臟炎后引起的慢性心臟瓣膜病變，其實質系指風濕性心臟炎在心臟瓣膜上留下疤痕所造成的后遺癥，使瓣膜狹窄或關閉不全。瓣膜受累情況以二尖瓣及主動脈瓣最為常見。
風濕性心臟病的飲食療法一：
苡仁海帶雞蛋湯
海帶20克，苡仁20克，雞蛋2個，食油、味精、鹽、胡椒粉適量。海帶洗凈切條，苡仁洗凈，共放入高壓鍋內，加水將海帶、苡仁燉至極爛。鐵鍋置旺火上，放入食油，將打勻的雞蛋炒熟，立即將海帶、苡仁連湯倒入，加鹽、胡椒粉適量，燉煮片刻即可。
佐餐食用，功效強心利尿。
風濕性心臟病的飲食療法二：
母雞、白鴿各1只，大冬瓜1個，紅參、葵花瓤、遠志各9克，朱砂1.5克，炒棗仁30克，玉竹15克。母雞、白鴿宰殺去毛，除去腸、膽，留五臟；冬瓜從頂部切開挖去瓤。
將白鴿裝于母雞肚中，各味中藥用紗布包好，也一起放入大冬瓜內，加水，把切開的冬瓜對齊蓋上，用黃泥把冬瓜封閉，放入點燃的谷糠內煨24小時。
取出瓜內之物，吃肉喝湯。功效養(yǎng)血寧心?！ ?/p>
藥膳寶典
玉竹豬心
【材料】玉竹50克，豬心100克。
【用法】將玉竹洗凈、切段，用水稍潤，煎煮兩次，收取煎液約1500毫升。豬心剖開，洗凈，與藥液、生蔥、花椒同置鍋內，煮熟撈起，撇凈浮沫，在鍋內加鹵汁適量，放入食鹽、白糖、味精和香油，加熱成濃汁，將其均勻涂在豬心內外。每日兩次，佐餐食用。
【主治】風濕性心臟病陰血不足，心律不齊者。
桑椹糖
【材料】干桑椹200克，白砂糖500克。
【用法】將白砂糖放入沙鍋內，加少許水用小火煎熬至較稠時，加入干桑椹碎末，攪勻，再繼續(xù)熬至用鏟挑起即成絲狀而不粘手時?；穑瑢⑻堑乖诒砻嫱窟^食用油的大搪瓷盤中，待稍冷，把糖分割成小塊。隨量服食。
【主治】風濕性心臟病肝腎陰虛，心悸怔忡，頭暈目眩，視物模糊，便秘。
梅花粥
【材料】梅花5～10克，粳米50～100克。
【用法】粳米淘洗干凈，加水煮粥，待粥半熟時，加入梅花、少許砂糖同煮為粥。早餐服用，每日一次，連服7天。
【主治】風濕性心臟病肝郁氣滯，胸悶疼痛，心悸氣短。
莪術豬心飲
【材料】莪術25克，豬心1具。
【用法】將莪術洗凈切片，與豬心加水適量煮熟，放入少許調料調味。食肉飲湯，每日劑，連服數日。
【主治】風濕性心臟病氣血不足，淤血阻滯，胸悶胸痛，心悸不安，氣短，睡眠不安。
黃精粥
【材料】黃精50克，粳米100克。
【用法】搖黃精用清水浸泡后撈出，切碎備用。粳米淘洗干凈，與黃精放入鍋內，加清水，武火燒沸后改用小火煮至粥成。晨起作早餐食用。
【主治】風濕性心臟病陰精虧損，心悸怔忡，氣短乏力。
【材料】活泥鰍100克，黨參20克。
【用法】將泥鰍洗凈棄頭尾及內臟，入少許食鹽及姜腌制15分鐘。鍋內放油燒七成熱，入泥鰍炒至半熟，入清湯或開水，加入黨參同燉至熟爛，加入姜末、鹽等佐料，起鍋前再加蔥花、味精。每日一次，佐餐食用。
【主治】風濕性心臟病脾虛有濕，心悸氣短，身體困重，大便不實。
參歸山藥豬腰湯
【用法】豬腰子對切，去除筋膜，沖洗干凈，在背面用刀劃作斜紋，切片備用。人參、當歸放入沙鍋中，加清水煮沸10分鐘，再加入豬腰子、山藥，略煮至熟后加麻油、蔥、姜。佐餐食用，每日一次，連服7天。
【主治】風濕性心臟病氣血兩虛，心悸怔忡，氣短懶言，自汗，腰痛。
飲食禁忌
1.戒刺激性食飲和興奮性藥物：辣椒、生姜、胡椒、煙、酒和大量飲濃茶，服咖啡因、苯丙胺等興奮藥對心臟也會帶來負擔，在風心病患者心功能不佳時，尤當注意。
2.適量的限制食鹽的攝入：與限制食鹽道理相同，風心病患者應少吃含鈉豐富的食品如香蕉等，以免引發(fā)水腫。
3.緩進飲料：一次喝大量的水、茶、湯、果子汁、汽水或其他飲料時，會迅速增加血容量，進而增加心臟負擔。因此進食飲料不要太多，最好一次不超過500毫升。需要多喝水時，分成幾次喝，每次少一點，相隔時間長一些。
中醫(yī)對風濕性心臟病的認識
中醫(yī)學認為風濕性心臟病多屬于“怔忡”、”喘證”、“水腫”、“心痹”等范疇。其病機主要是風寒濕邪內侵，久而化熱或風濕熱邪直犯，內舍于心，乃致心脈痹阻，血脈不暢，血行失度，心失所養(yǎng)，心神為之不安，表現心悸、怔忡，甚而陽氣衰微不布，無以溫煦氣化，而四肢逆冷，面色恍白，顴面暗紅，唇舌青紫。水濕不化，內襲肺金，外則泛溢肌膚四肢或下走腸間，見到浮腫，咳嗽氣短，胸悶脘腹痞脹，不能平臥等證?！?/p>
參看
- 《醫(yī)學影像學》- 風濕性心臟病
- 《胸外科學》- 風濕性心臟病
- 心力衰竭
- 心律失常
- 風濕熱
- 二尖瓣狹窄
- 二尖瓣關閉不全
- 三尖瓣關閉不全
- 主動脈狹窄
- 主動脈瓣關閉不全
- 肺動脈瓣狹窄
- 血栓栓塞
- 肺動脈瓣關閉不全
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