老年人高鉀血癥
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高鉀血癥是指血清鉀>5.5mmol/L。高血鉀時體鉀總量并不一定增多，但細胞內(nèi)、外鉀分布不正常。除非腎臟本身病變，老年人腎臟功能并不降低;因此，高鉀血癥較低鉀血癥少見。
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老年人高鉀血癥的病因
(一)發(fā)病原因
腎臟疾病仍是老年高鉀血癥的主要原因，如急性少尿性腎衰竭，慢性腎病合并飲食攝鉀過多、活動性胃腸出血或存在低腎素性高醛固酮血癥(特別是糖尿病腎病)。老年高鉀血癥亦常由藥物所引起，主要有保鉀利尿劑、非類固醇抗炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β-腎上腺素能阻滯劑等。此外尚可發(fā)生于代謝性酸中毒(如糖尿病酮癥酸中毒等)和腎上腺功能不全者。
(二)發(fā)病機制
高鉀血癥使神經(jīng)肌肉細胞發(fā)生過度去極化，降低細胞膜靜息電位、降低應(yīng)激、減慢傳導(dǎo)、縮短動作電位。
老年人高鉀血癥的癥狀
直到心律失常前，高鉀血癥常沒有癥狀，或者僅為不太明確的軟弱和感覺異常。心電圖的早期改變是T波高尖、QTc間期縮短(提示血鉀水平>5.5mmol/L)，隨著血鉀進一步升高，可出現(xiàn)結(jié)性和室性心律失常，并伴有QRS波群增寬和PR間期延長，最后可發(fā)生心室顫動或心室停搏。嚴重高鉀血癥亦可出現(xiàn)遲緩性肌肉麻痹。
血清鉀水平>5.5mmol/L重復(fù)證實，并伴有相應(yīng)的心電圖改變者，即可診斷。否則，應(yīng)排除假性高鉀血癥：①抽血前止血帶扎的時間過長，②標(biāo)本溶血，③標(biāo)本存放時間過長，④血小板增多癥。
老年人高鉀血癥的診斷
老年人高鉀血癥的檢查化驗
血清鉀水平>5.5mmol/L，總體鉀常過多或正常;若正常，細胞內(nèi)外鉀分布不正常。
心電圖檢查：血清鉀增高達到6mmol/L以上時約有25%的患者可出現(xiàn)心電圖的改變，血清鉀達到8mmol/L時，80%患者出現(xiàn)心電圖改變。血清鉀達8～10mmol/L時可出現(xiàn)嚴重的心律失常甚至心臟停搏。高鉀血癥典型的心電圖表現(xiàn)為T波高聳，QT間期縮短，嚴重時P波消失、QRS波增寬，進一步S-T段與T波融合，T波增寬，與QRS波共同形成雙相波浪形。最后出現(xiàn)心室纖顫。
老年人高鉀血癥的鑒別診斷
1.急性腎衰竭少尿期 高血鉀是少尿期常見的死因之一。本病應(yīng)與腎前性少尿鑒別，后者因腎血流灌注不足所致，血鉀增高的程度較輕且緩慢，腎功能受損亦較輕，尿滲透壓與血滲透壓之比>2，有助于鑒別診斷。
2.慢性腎功能不全 慢性腎功能不全的晚期可表現(xiàn)血鉀增高，尿相對密度低而固定，尿內(nèi)有蛋白、管型、紅細胞及白細胞等，血漿尿素氮及肌酐常明顯升高，二氧化碳結(jié)合力常降低，根據(jù)病史、癥狀及化驗檢查所見，診斷一般不難。許多因素如感染、酸中毒、大量應(yīng)用保鉀利尿藥、輸入庫存血等都可致血鉀急劇或明顯升高。
3.低腎素性低醛固酮癥 本癥是由于腎素缺乏所致的醛固酮形成減少。臨床主要表現(xiàn)為高鉀血癥和代謝性酸中毒。本病應(yīng)與Addison病鑒別，兩者均有醛固酮減少和高鉀血癥，但低腎素性低醛固酮癥有血漿。腎素活性降低、血漿皮質(zhì)醇及ACTH值正常，且無Addison病的臨床特征，如色素沉著、軟弱無力和失水等。
4.α1-羥化酶缺乏癥 完全性α1-羥化酶缺乏癥患者，由于皮質(zhì)醇與醛固酮分泌不足，可出現(xiàn)明顯脫水、高鉀血癥、低鈉血癥與代謝性酸中毒。由于ACTH分泌增多，刺激腎上腺皮質(zhì)分泌雄激素，因而女性患者出現(xiàn)男性化，男性患者性早熟。
5.高血鉀性周期性麻痹 本癥表現(xiàn)與低血鉀性周期性麻痹相似，肌肉無力、麻痹，但發(fā)作更為頻繁，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘～數(shù)10分鐘。發(fā)作時血清鉀增高，心電圖有相應(yīng)表現(xiàn)。本病少見，男性較多，通常在10歲前起病，常因劇烈運動后、濕冷環(huán)境、服用鉀鹽后誘發(fā)。
老年人高鉀血癥的并發(fā)癥
可并發(fā)心律失常，室顫和心室停搏，嚴重高鉀血癥和可出現(xiàn)肢體軟癱。室停搏，嚴重高鉀血癥和可出現(xiàn)肢體軟癱。
老年人高鉀血癥的預(yù)防和治療方法
老年人只要應(yīng)用保鉀利尿藥，口服或靜脈補鉀，均需定期監(jiān)測血鉀變化。
老年人高鉀血癥的西醫(yī)治療
1.輕度高鉀血癥(血鉀≤6.0mmol/L) ①立即停止應(yīng)用一切鉀鹽和含鉀的藥物;②對于酸中毒者，糾正酸中毒，以促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;③給予排鉀利尿藥;④必要時注射生理鹽水充實血管內(nèi)容量，以保證腎臟最大的排鉀功能。
2.重度高鉀血癥(血鉀>6.0mmol/L) 特別是有腎功能不全或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯和QRS波群增寬者，應(yīng)采取積極的治療：
(1)使用鉀對抗藥：10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10～20ml，等量稀釋后靜脈注射。但使用洋地黃制劑者，使用鈣劑應(yīng)特別小心。
(2)促進血鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：①4%碳酸氫鈉100ml，快速靜脈推注(5min)，必要時，15min后重復(fù)，特別是適用于合并酸中毒者;②50%葡萄糖50ml+胰島素5U，快速靜脈推注(5min)，或10%葡萄糖100ml+胰島素10U，快速靜脈滴注;③生理鹽水加小量胰島素靜脈滴注，適用于糖尿病酮癥酸中毒合并高鉀者，但治療過程中，應(yīng)特別注意血糖水平和發(fā)生低鉀;④10%葡萄糖1000ml+4%碳酸氫鈉200ml+胰島素25U靜脈滴注，前30min滴注300～400ml，其余部分在2～3h內(nèi)滴完，適用于血容量較低而排尿功能正常者，但心臟功能不全者慎用。
(3)促進鉀排泄：①排鉀利尿藥的應(yīng)用，促進尿鉀的排泄;②聚磺苯乙烯鈉(聚苯乙烯磺酸鈉)40g，分次口服，或20%山梨醇200ml口服，每4小時1次，或50g聚磺苯乙烯鈉(聚苯乙烯磺酸鈉)和50g山梨醇加入20%葡萄糖溶液200ml中保留灌腸，以促進腸道排鉀;③血液透析，適用于上述治療無效的嚴重高鉀血癥。
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