高睪酮血癥
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正常月經(jīng)周期的卵泡期，血清睪酮濃度平均為0.43ng/ml，高限為0.68ng/ml，如超過(guò)0.7ng/ml(=2.44nmol/L)，即高雄激素血癥，也稱為高睪酮血癥。是一種常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病。
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高睪酮血癥的原因
來(lái)源于多囊卵巢綜合征者約占34%，其次為腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)占29%，少數(shù)見(jiàn)于卵泡增生和腎上腺皮質(zhì)增生;約28%來(lái)源不明。近有報(bào)道高胰島素血癥能刺激卵巢分泌大量的雄激素而成高睪酮血癥。其病因復(fù)雜，臨床上可出現(xiàn)一系列生殖系統(tǒng)發(fā)育及功能障礙。多囊卵巢綜合征是女性高雄激素血癥最主要的原因，幾乎所有的多囊卵巢綜合征患者雄激素均升高，或雄激素結(jié)合蛋白減少，游離雄激素增高，活性增強(qiáng)。
高睪酮血癥的診斷
【臨床表現(xiàn)】 比較常見(jiàn)的是月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或功能失調(diào)性子宮出血等月經(jīng)改變，不排卵、不孕。有的有男性化改變，如多毛、喉節(jié)增大、音調(diào)低沉。有的肥胖、有痤瘡、乳房發(fā)育不良、子宮發(fā)育較差，卵巢增大，少數(shù)病例陰蒂肥大。
【診斷】
1.根據(jù)臨床表現(xiàn)，尤其是月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或功能失調(diào)性子宮出血者，加某些男性化表現(xiàn)則應(yīng)考慮有本癥之可能。診斷根據(jù)是血睪酮的增高>7.0ng/m1或>2.44nmol/L。
2.為鑒別病變來(lái)源于卵巢或腎上腺皮質(zhì)，可用ACTH興奮試驗(yàn)：肌注ACTH 20mg，注射前、后分別測(cè)定24小時(shí)尿17—酮及17-羥類固醇排泄量。如注射后的排泄量明顯增高，則證明腎上腺皮質(zhì)功能異常;如注射前后排泄量無(wú)明顯變化，則提示病變?cè)诼殉病?/p>
3.B超可測(cè)定卵巢大小與子宮大小的比值，卵巢大于宮體1/4以上者，可考慮為多囊卵巢。
4.克羅米芬治療試驗(yàn)：連續(xù)服用克羅米芬3個(gè)周期，如有排卵多為多囊卵巢，如3周期均無(wú)排卵，則可考慮為卵泡膜增生。
5.腹后壁充氣造影，可檢查腎上腺的大小和形態(tài)，用以區(qū)別腎上腺皮質(zhì)增生或功能亢進(jìn)。
6.月經(jīng)周期第9d以放射免疫或酶標(biāo)法測(cè)卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)和睪酮(T)等。LH高，LH/FSH比值高，T高。
高睪酮血癥的鑒別診斷
高睪酮血癥的鑒別診斷：
一、卵巢男性化腫瘤：包括支持一間質(zhì)細(xì)胞瘤、門(mén)細(xì)胞瘤、類脂細(xì)胞瘤、性母細(xì)胞瘤、腎上腺殘跡瘤、黃體瘤、畸胎瘤和轉(zhuǎn)移癌。以上除性母細(xì)胞瘤外，其他腫瘤多呈單側(cè)生長(zhǎng)實(shí)質(zhì)性腫瘤，雄激素分泌呈自主性，男性化癥候明顯，并常伴有腹水及轉(zhuǎn)移灶。
二、腎上腺疾病：包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腺瘤和腺癌。后二者主要分泌雄烯二酮和DHEA，亦為自主性分泌，不受ACTH促進(jìn)和地塞米松抑制。而先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，21羥化酶缺陷者，有典型外陰-泌尿生殖竇畸形伴性器發(fā)育不良。
三、甲狀腺疾?。喊?a href="/w/%E7%94%B2%E4%BA%A2" title="甲亢" class="mw-redirect">甲亢和甲低。甲亢時(shí)T3、T4、SHBG增高，雄激素代謝清除率降低，使血漿睪酮升高致男性化和月經(jīng)失調(diào)。甲低時(shí)，雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化增加致無(wú)排卵。
四、遺傳性多毛癥：有家族史，僅單純性多毛而無(wú)PCOS癥狀和體征。生育力正常。
五、卵巢卵泡膜細(xì)胞增生癥：該癥促性腺激素分泌正常，卵巢不增大，但卵泡膜細(xì)胞呈巢(島)性增生，血漿雄激素升高明顯，伴嚴(yán)重男性化。對(duì)氯菧酚胺治療不敏感。
六、胰島素拒抗綜合征和黑色素棘皮瘤：為一種脂島素受體缺陷性疾病(A/B型)，可出現(xiàn)類似于PCOS癥狀體征。其顯著特征是，高胰島素血癥和頸、腋部黑色素棘皮瘤。
七、高催乳素血癥：閉經(jīng)、溢乳、不孕、PRL和DHEAS升高，男性化癥候不明顯，卵巢正常。
根據(jù)臨床表現(xiàn)，尤其是月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或功能失調(diào)性子宮出血者，加上某些男性化特征則應(yīng)考慮有本癥的可能。診斷依據(jù)是血睪酮的增高>0.7ng/ml或>2.44nmol/L。 其它，如B超、克羅米芬試驗(yàn)等輔助檢查可協(xié)助診斷。
【臨床表現(xiàn)】 比較常見(jiàn)的是月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或功能失調(diào)性子宮出血等月經(jīng)改變，不排卵、不孕。有的有男性化改變，如多毛、喉節(jié)增大、音調(diào)低沉。有的肥胖、有痤瘡、乳房發(fā)育不良、子宮發(fā)育較差，卵巢增大，少數(shù)病例陰蒂肥大。
【診斷】
1.根據(jù)臨床表現(xiàn)，尤其是月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或功能失調(diào)性子宮出血者，加某些男性化表現(xiàn)則應(yīng)考慮有本癥之可能。診斷根據(jù)是血睪酮的增高>7.0ng/m1或>2.44nmol/L。
2.為鑒別病變來(lái)源于卵巢或腎上腺皮質(zhì)，可用ACTH興奮試驗(yàn)：肌注ACTH 20mg，注射前、后分別測(cè)定24小時(shí)尿17—酮及17-羥類固醇排泄量。如注射后的排泄量明顯增高，則證明腎上腺皮質(zhì)功能異常;如注射前后排泄量無(wú)明顯變化，則提示病變?cè)诼殉病?/p>
3.B超可測(cè)定卵巢大小與子宮大小的比值，卵巢大于宮體1/4以上者，可考慮為多囊卵巢。
4.克羅米芬治療試驗(yàn)：連續(xù)服用克羅米芬3個(gè)周期，如有排卵多為多囊卵巢，如3周期均無(wú)排卵，則可考慮為卵泡膜增生。
5.腹后壁充氣造影，可檢查腎上腺的大小和形態(tài)，用以區(qū)別腎上腺皮質(zhì)增生或功能亢進(jìn)。
6.月經(jīng)周期第9d以放射免疫或酶標(biāo)法測(cè)卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)和睪酮(T)等。LH高，LH/FSH比值高，T高。
7.排除腎上腺皮質(zhì)腫瘤及卵巢腫瘤。
高睪酮血癥的治療和預(yù)防方法
【治療】
1.安體舒通(Spironolactone) 安體舒通能與雄激素，特別是雙氫睪酮(DHT)在靶細(xì)胞上競(jìng)爭(zhēng)受體，干擾正常雙氫睪酮的形成，同時(shí)還可抑制一些酶的活性，干擾睪酮的生物合成。在月經(jīng)周期第5～21d， 100mg/d，連續(xù)4～6周期，停藥后LH及T能降至正常水平，而FSH、PRL與治療前比無(wú)變化。副作用如多飲、多尿、疲倦、頭痛等少而輕微，不需停藥。
2.皮質(zhì)類固醇激素 如潑尼松(Prednison)5mg，2/d;地塞米松(Dexamethasone)0.5～0.75mg， 2/d，均連續(xù)服用3-6個(gè)月。皮質(zhì)類固醇激素最大的作用是抑制腎上腺皮質(zhì)功能，使脫氫表雄酮(DHEA)、脫氫表雄酮硫酸鹽(DHEAS)、雄烯二酮 (Δ4A)及睪酮(T)的分泌下降。故適用來(lái)源于腎上腺的高睪酮血癥。單用本品排卵率≥50%;如與克羅米芬聯(lián)合應(yīng)用，排卵率可達(dá)80%～100%。
3.克羅米芬(Clomiphene) 可以阻斷類固醇激素的異常代謝。經(jīng)期第5d開(kāi)始50～100mg，1/d，連續(xù)服用5d，促使卵泡發(fā)育成熟、排卵，并形成黃體。經(jīng)期第8日起B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)，優(yōu)勢(shì)卵泡最大直徑達(dá)18mm時(shí)，一次肌注絨毛膜促性腺激素(HCG)5000U，可更有效地協(xié)助促發(fā)排卵，并防止部分病人的黃體功能不全。
4.尿促性腺激素 可提高芳香化酶的活性，促使雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮，睪酮轉(zhuǎn)化為雌二醇。常用的為人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)，經(jīng)期第5天開(kāi)始，每日肌注1～2支(150～300U)，至優(yōu)勢(shì)卵泡最大直徑達(dá)18mm時(shí)，停用HMG，另肌注HCG 5000U，激發(fā)排卵。特純促卵泡成熟激素(Metrodin)僅含F(xiàn)SH，更為適用，經(jīng)期第5天開(kāi)始，每日一次肌注75U，至經(jīng)期第8日開(kāi)始，B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)，優(yōu)勢(shì)卵泡最大直經(jīng)達(dá)18mm時(shí)，停注Metrodin，另一次肌注HCG 5000U，促發(fā)排卵。
5.芍藥甘草湯 可以降低T值，使T轉(zhuǎn)化為E2，增加FSH/LH比值，使TEBG濃度上升，每日一次服芍藥甘草的混合粉劑7.5g。以白芍、甘草各12g煎水代茶飲，每日劑，連續(xù)用3～4月，效果相同。芍藥甘草湯與克羅米芬或潑尼松聯(lián)合應(yīng)用，可提高排卵率與受孕率。
6.中藥人工周期療法
林至君用上述人工周期療法治療27例，治療后半年內(nèi)妊娠15例，3年內(nèi)妊娠24例。
7.中醫(yī)辨證論治 樊友平將高睪酮血癥辨證分為腎虛精虧，氣滯血瘀、痰濕阻滯，肝郁化火4型，分別給予歸腎湯、血府逐瘀湯、蒼附導(dǎo)痰湯、龍膽瀉肝湯加減治療45例，結(jié)果排卵率達(dá)88.9%，受孕率達(dá)71.1%。
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