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胎兒宮內(nèi)窘迫

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胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象危及胎兒健康和生命者稱為胎兒宮內(nèi)窘迫(fetal distress)。胎兒宮內(nèi)窘迫是一種綜合癥狀,是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)征之一。胎兒窘迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程,也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程者可以是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。

目錄

基本介紹

胎兒

胎兒宮內(nèi)窘迫

宮內(nèi)窘迫是由于胎兒缺氧所引起,多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)后,但也可發(fā)生在妊娠期。胎兒宮內(nèi)窘迫是胎兒圍產(chǎn)期死亡及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的常見(jiàn)原因,占圍產(chǎn)兒死亡原因的首位。

胎兒窘迫可分為急性胎兒窘迫和慢性胎兒窘迫。

急性胎兒窘迫主要表現(xiàn)為胎心率的變化,正常的胎心率在 120-160 次 / 分,而胎兒窘迫時(shí)開(kāi)始胎心率 >160 次 / 分,甚至 >180 次 / 分,隨后胎心率減慢,每分不到 120 次,甚至少于 100 次,且在窘迫初期,胎兒的胎動(dòng)頻繁,繼而轉(zhuǎn)弱并次數(shù)減少,進(jìn)而消失。孕婦可以通過(guò)檢測(cè)胎心率和自數(shù)胎動(dòng)來(lái)判斷胎兒在宮內(nèi)的情況,一旦出現(xiàn)胎動(dòng)過(guò)頻或過(guò)少,應(yīng)引起注意,及時(shí)到醫(yī)院就診 。

慢性胎兒窘迫是在慢性缺氧的情況下發(fā)生的,可以出現(xiàn)胎兒發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)不正常,形成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩,臨產(chǎn)后易發(fā)生進(jìn)一步缺氧。孕婦在孕后期一般會(huì)定期產(chǎn)檢,進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)及B超檢查,對(duì)于發(fā)現(xiàn)慢性胎兒窘迫有一定幫助。在孕后期,正常胎動(dòng)每12小時(shí)超過(guò)10次,孕婦每天相同時(shí)間早、中、晚自行監(jiān)測(cè)胎動(dòng)各一小時(shí),3次胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4即12小時(shí)的胎動(dòng),可以預(yù)知胎兒安危,需要注意的是胎動(dòng)過(guò)頻是胎動(dòng)消失的前驅(qū)癥狀,胎動(dòng)消失后24小時(shí)胎心率也會(huì)消失,不可延誤搶救時(shí)機(jī)。

孕婦不可以過(guò)度疲勞,需要注意休息,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng);可以采取左側(cè)臥位休息,吸氧,使母體血氧含量增加,以改善胎兒缺氧狀態(tài),并針對(duì)病因采取相應(yīng)措施。若胎兒已足月或情況難以改善的,根據(jù)胎兒情況及宮頸的狀況決定是引產(chǎn)陰道分娩或是剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠?! ?/p>

致病原因

母體因素

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母體血液含氧量不足是重要原因,輕度缺氧時(shí)母體多無(wú)明顯癥狀,但對(duì)胎兒則會(huì)有影響導(dǎo)致胎兒缺氧的母體因素有:

(1)微小動(dòng)脈供血不足:如高血壓慢性腎炎和妊高征等。

(2)紅細(xì)胞攜氧量不足:如重度貧血心臟病心力衰竭肺心病等。

(3)急性失血:如產(chǎn)前出血疾病創(chuàng)傷

(4)子宮胎盤血運(yùn)受阻:急產(chǎn)或子宮不協(xié)調(diào)性收縮等:催產(chǎn)素使用不當(dāng)引起過(guò)強(qiáng)宮縮;產(chǎn)程延長(zhǎng),特別是第二產(chǎn)程延長(zhǎng);子宮過(guò)度膨脹,如羊水過(guò)多多胎妊娠胎膜早破臍帶可能受壓等。  

胎兒因素

(1)胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙如嚴(yán)重的先天性心血管疾病的顱內(nèi)出血等。

(2)

宮內(nèi)胎兒窘迫

胎兒畸形  

臍帶、胎盤因素

臍帶和胎盤是母體與胎兒間氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送傳遞通道,其功能障礙必然影響胎兒不能獲得所需氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

(1)臍帶血運(yùn)受阻

(2)胎盤功能低下:如過(guò)期妊娠胎盤發(fā)育障礙(過(guò)小或過(guò)大)、胎盤形狀異常(膜狀胎盤、輪廓胎盤等)和胎盤感染等?! ?/p>

表現(xiàn)癥狀

總體表現(xiàn)

(一)胎心變化

是胎兒窘迫首先出現(xiàn)的癥狀。胎心音首先變快,但有力而規(guī)則,繼而變慢,弱而不規(guī)則。因此,在發(fā)現(xiàn)胎心變快時(shí)就應(yīng)提高警惕。當(dāng)子宮收縮時(shí),由于子宮-胎盤血循環(huán)暫時(shí)受到干擾使胎心變慢,但在子宮收縮停止后,很快即恢復(fù)正常。因此,應(yīng)以兩次子宮收縮之間的胎心為準(zhǔn)。胎心音每分鐘在160次以上或120次以下均屬不正常。低于100次表示嚴(yán)重缺氧。有條件者,應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)。 

(二)羊水胎糞污染

胎兒在缺氧情況下,引起迷走神經(jīng)興奮,使腸蠕動(dòng)增加及肛門括約肌松弛而致胎糞排出。此時(shí)羊水呈草綠色。頭先露時(shí)有診斷意義;臀先露時(shí),胎兒腹部受壓可將胎糞擠出,故臀先露時(shí)羊水中出現(xiàn)胎糞不一定就是胎兒窘迫的征象?!?/p>

(三)胎動(dòng)異?;钴S

是胎兒缺氧時(shí)一種掙扎現(xiàn)象,隨缺氧加重胎動(dòng)可減少,甚至停止。  

慢性癥狀

多發(fā)生在妊娠末期,往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。其原因多因孕婦全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盤功能不全或胎兒因素所致臨床上除可發(fā)現(xiàn)母體存在引起胎盤供血不足的疾病外,隨著胎兒慢性缺氧時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩?! ?/p>

急性癥狀

主要發(fā)生于分娩期,多因臍帶因素(如脫垂、繞頸打結(jié)等)、胎盤早剝、宮縮過(guò)強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及產(chǎn)婦處于低血壓休克等而引起。臨床表現(xiàn)在胎心率改變,羊水胎糞污染胎動(dòng)過(guò)頻,胎動(dòng)消失及酸中毒?! ?/p>

診斷方法

慢性胎兒窘迫

(1)胎盤功能檢查:測(cè)定24小時(shí)尿E3值并動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察若急聚減少30%~40%,或于妊娠末期連續(xù)多次測(cè)定24小時(shí)尿E3值在10mg以下者,表示胎兒胎盤功能減退

(2)胎心監(jiān)測(cè):連續(xù)描述孕婦胎心率20~40分鐘正常胎心率基線為120~160次/分。若胎動(dòng)時(shí)胎心率加速不明顯,基線變異率<3次/分提示存在胎兒窘迫。

(3胎動(dòng)計(jì)數(shù):妊娠近足月時(shí)胎動(dòng)≤20次/24小時(shí)。計(jì)算方法可囑孕婦早、中晚自行監(jiān)測(cè)各1小時(shí)胎動(dòng)次數(shù),3次的胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4,即為接近12小時(shí)的胎動(dòng)次數(shù)胎動(dòng)減少是胎兒窘迫的一個(gè)重要指標(biāo),每日監(jiān)測(cè)胎動(dòng)可預(yù)知胎兒的安危。胎動(dòng)消失后胎心在24小時(shí)內(nèi)也會(huì)消失,故應(yīng)注意這點(diǎn)以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。胎動(dòng)過(guò)頻則往往是胎動(dòng)消失的前驅(qū)癥狀也應(yīng)予以重視。

(4)羊膜鏡檢查:見(jiàn)羊水混濁呈黃染至深褐色有助于胎兒窘迫診斷?! ?/p>

急性胎兒窘迫

(1)胎心率變化:胎心率是了解胎兒是否正常的一個(gè)重要標(biāo)志:①胎心率〉160次/分尤其是〉180次/分,為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)(孕婦心率不快的情況下;②胎心率〈120次/分,尤其是〈100次/分為胎兒危險(xiǎn)征;③出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速或(和)基線缺乏變異,均表示胎兒窘迫胎心率異常時(shí)需詳細(xì)檢查原因。胎心改變不能只憑一次聽(tīng)診而確定,應(yīng)多次檢查并改變體位為側(cè)臥位后再持續(xù)檢查數(shù)分鐘

(2)羊水胎糞污染:胎兒缺氧引起迷走神經(jīng)興奮,腸蠕動(dòng)亢進(jìn),肛門括約肌松弛使胎糞排入羊水中,羊水呈綠色、黃綠色進(jìn)而呈混濁的棕黃色,即羊水Ⅰ度、Ⅱ度Ⅲ度污染。破膜后羊水流出,可直接觀察羊水的性狀若未破膜可經(jīng)羊膜鏡窺視,透過(guò)胎膜以了解羊水的性狀。若胎先露部已固定前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上后羊水的情況。前羊水囊清而胎心率不正常時(shí),視情況若能行破膜者可經(jīng)消毒鋪巾后稍向上推移胎先露部,其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性狀。

羊水Ⅰ度甚至Ⅱ度污染,胎心始終良好者,應(yīng)繼續(xù)密切監(jiān)護(hù)胎心不一定是胎兒窘迫,羊水Ⅲ度污染者,應(yīng)及早結(jié)束分娩即使娩出的新生兒Apgar評(píng)分可能≥7分也應(yīng)警惕,因新生兒室息機(jī)率很大。羊水輕度污染胎心經(jīng)約10分鐘的監(jiān)護(hù)有異常發(fā)現(xiàn),仍應(yīng)診斷為胎兒窘迫。

(3)胎動(dòng):急性胎兒窘迫初期先表現(xiàn)為胎動(dòng)過(guò)頻,繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少,進(jìn)而消失

(4)酸中毒:破膜后檢查胎兒頭皮血進(jìn)行檢查項(xiàng)目

1 胎心變化,胎心音每分鐘在160次以上或120次以下均屬不正常。

2 羊水胎糞污染,羊水呈草綠色。

3 胎動(dòng)異?;钴S。

4 胎兒頭皮血pH測(cè)定?! ?/p>

易混疾病

1.肺透明膜病早產(chǎn)兒多見(jiàn) 一般情況差呼吸困難與青紫呈進(jìn)行性加重病情重預(yù)后差肺成熟度檢查及胸部)X線檢查均有特殊改變。

2.吸入性肺炎:多有窒息史及吸入史常為復(fù)蘇后出現(xiàn)呼吸急促臨床癥狀重X線呈支氣管肺炎改變少有葉間和/或胸腔積液病變消失 時(shí)間較長(zhǎng)。

3.羊水吸入綜合征:此病有窒息或呼吸窘迫史呼吸急促在復(fù)蘇后發(fā)生而新生兒濕肺則出生時(shí)正常呼吸窘迫發(fā)生較晚X線檢查亦有助于鑒別。

4.腦性過(guò)度換氣( Cerebral hyperventilation ):此為腦水腫所致常見(jiàn)于足月兒伴窒息氣促但肺部無(wú)體征預(yù)后與病因有關(guān)?! ?/p>

并發(fā)疾病

胎兒宮內(nèi)窘迫是胎兒圍產(chǎn)期死亡及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的常見(jiàn)原因占圍產(chǎn)兒死亡原因的首位長(zhǎng)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致大腦缺血缺氧綜合征引起一系列的神經(jīng)精神癥狀嚴(yán)重的影響到孩子身體及以后的生活?! ?/p>

治療方法

一般治療

(一)給氧:使母體血氧含量增加,以改善胎兒缺氧狀態(tài)。

(二)靜脈注射三聯(lián)藥物:即50%葡萄糖60ml加維生素C500mg及尼可剎米0.375g靜脈注射。

(三)針對(duì)病因采取相應(yīng)措施。

(四)結(jié)束分娩。

(五)氧療

對(duì)于各種原因、各種程度的胎兒宮內(nèi)缺氧,都應(yīng)給孕婦補(bǔ)充氧氣:

吸氧對(duì)于患有心、肺、腎等疾病的孕婦來(lái)說(shuō),可避免器官功能的衰竭;

吸氧能增加孕婦血氧濃度,并通過(guò)胎盤血流將氧帶給胎兒,打斷胎兒缺氧過(guò)程,改善胎兒生長(zhǎng)發(fā)育環(huán)境,延長(zhǎng)胎兒在母體生長(zhǎng)的時(shí)間,以保證胎兒順利發(fā)育成熟。

吸氧可為胎兒順利分娩、胎兒出生后的健康和智力打下基礎(chǔ)?! ?/p>

慢性治療

應(yīng)針對(duì)病因,視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴(yán)重程度決定處理

(1)能定期作產(chǎn)前檢查者估計(jì)胎兒情況尚可,應(yīng)吃孕婦多取側(cè)臥位休息,爭(zhēng)取胎盤供血改善延長(zhǎng)孕周數(shù)。

(2)情況難以改善接近足月妊娠,估計(jì)在娩出后胎兒生存機(jī)會(huì)極大者,可考慮行剖宮產(chǎn)

(3)距離足月妊娠越遠(yuǎn)胎兒娩出后生存可能性越小,則可將情況向家屬說(shuō)明,盡量保守治療以期延長(zhǎng)孕周數(shù)實(shí)際胎兒胎盤功能不佳者,胎兒發(fā)育必然受到影響,所以預(yù)后較差  

急性治療

(1)宮口開(kāi)全胎先露部已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者,應(yīng)盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒。

(2)宮頸尚未完全擴(kuò)張?zhí)壕狡惹闆r不嚴(yán)重,可予吸氧(面罩供氧),通過(guò)提高母體血氧含量以改善胎兒血氧供應(yīng)同時(shí)囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位,觀察10分鐘,若胎心率變?yōu)檎?衫^續(xù)觀察。若因使用催產(chǎn)素宮縮過(guò)強(qiáng)造成胎心率異常減緩者,應(yīng)立即停止滴注繼續(xù)觀察是否能轉(zhuǎn)為正常。病情緊迫或經(jīng)上述處理無(wú)效者,應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩?! ?/p>

搶救方法

1、術(shù)

搶救方法

前準(zhǔn)備:對(duì)已確診胎兒宮內(nèi)窘迫行剖腹產(chǎn)手術(shù)的病人,應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。除準(zhǔn)備好必備的器械藥品外,應(yīng)通知醫(yī)師做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備。檢查吸痰器、氧氣管是否通暢,準(zhǔn)備新生兒專用插管、新生兒給面罩、呼吸氣囊、臍帶穿刺針等。搶救藥品包括:腎上腺素、鹽酸納洛酮碳酸氫鈉、維生素K等。

2、產(chǎn)婦入手術(shù)室后,給予心理安慰,解除其緊張、焦慮心理。開(kāi)始前,讓產(chǎn)婦取左側(cè)臥位,因左側(cè)臥位能減輕妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫,增加回心血量和心輸出量,改善子宮胎盤的血流量和供氧狀況。

3、立即吸氧氣,給產(chǎn)婦面罩吸氧,氧流量為4L/分,通過(guò)吸氧提高孕婦血氧濃度,改善胎兒的血氧供給

4、洗手護(hù)士迅速準(zhǔn)備器械,術(shù)中動(dòng)作敏捷,盡可能快地配合醫(yī)生取出胎兒,動(dòng)作迅速、準(zhǔn)確、輕柔?! ?/p>

護(hù)理方法

1、清理呼吸道

胎兒頭娩出后,立即用擠壓法清除鼻咽部粘液及羊水,斷臍后將胎兒仰臥放于搶救臺(tái)上,繼續(xù)用吸痰管吸出呼吸道的羊水和粘液,若為重度窒息或羊水中混有胎便、粘稠者,可急行氣管插管,直視下清理呼吸道。

2、建立呼吸

在呼吸道通暢的基礎(chǔ)上進(jìn)行人工呼吸,同時(shí)吸入氧氣。在緊急情況下,可采用口對(duì)口人工呼吸。重度窒息者,經(jīng)氣管內(nèi)插管吸凈羊水、粘液后,加壓給氧。

3、 恢復(fù)循環(huán)

新生兒若娩出后無(wú)心跳或心跳微弱,應(yīng)立即行胸外心臟按壓,按壓胸骨中部,90次/分,每按壓3次,停頓一次,讓新生兒通氣1次,按壓時(shí)動(dòng)作輕柔,防止胎兒肋骨骨折。

4、緩解酸中毒

新生兒有嚴(yán)重代謝性酸中毒的情況下,在氣管插管的同時(shí),行臍靜脈注射,用5%碳酸氫鈉10毫升經(jīng)臍靜脈緩緩注入,可以緩解胎兒代謝性酸中毒,促使胎兒呼吸恢復(fù),必要時(shí)可用納洛酮0.1毫克/公斤緩緩注入。

5、 保溫

胎兒娩出后,迅速擦干胎兒身上的羊水,減少體表散熱,注意保溫,室溫控制在30~32℃?! ?/p>

預(yù)防措施

胎動(dòng)監(jiān)測(cè)

胎動(dòng)是表明胎兒存活的良好標(biāo)志也是對(duì)宮內(nèi)缺氧最為敏感的指標(biāo)胎動(dòng)計(jì)數(shù)是妊娠期監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況的一種簡(jiǎn)便方法可長(zhǎng)期使用一般準(zhǔn)媽媽20周左右能感到胎動(dòng)28周后應(yīng)學(xué)會(huì)自數(shù)胎動(dòng):如胎兒連續(xù)運(yùn)動(dòng)完后算1次胎動(dòng)間隔再動(dòng)又算1次以此類推孕婦每天早中晚各取左側(cè)靜臥一小時(shí)由孕婦憑主觀感覺(jué)分別記錄這三小時(shí)的胎動(dòng)次數(shù)將早中晚三次胎動(dòng)數(shù)相加乘4則作為12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)胎動(dòng)計(jì)數(shù)12小時(shí)≥30次為正常若12小時(shí)<10次為異常逐日記錄胎動(dòng)計(jì)數(shù)若發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)與

定期產(chǎn)檢

往日比較過(guò)頻或過(guò)少都可能提示胎兒有宮內(nèi)缺氧應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。  

胎心監(jiān)測(cè)

丈夫可在醫(yī)生指導(dǎo)下學(xué)會(huì)用聽(tīng)診器直接聽(tīng)取胎心率正常胎心率應(yīng)是120~160次/分胎動(dòng)時(shí)胎心率應(yīng)增快>10次/分或胎心率不規(guī)則若胎心率減慢少于或多于這個(gè)數(shù)則提示胎兒缺氧應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診?! ?/p>

定期產(chǎn)檢

及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能引起胎兒宮內(nèi)缺氧的各種母源性因素并得到及時(shí)的診治醫(yī)生還可通過(guò)胎兒心電圖檢查胎心率電子監(jiān)護(hù)B超生物物理評(píng)分多普勒超聲臍血流檢查等及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心率異常變化及時(shí)采取應(yīng)變措施。

參考

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