過期妊娠
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疾病名稱
過期妊娠（prolonged pregnancy）
疾病概述
妊娠達到或超過42周，稱為過期妊娠。其發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的5～12%。過期妊娠的胎兒圍產(chǎn)病率和死亡率增高，并隨妊娠延長而加劇，妊娠43周時圍產(chǎn)兒死亡率為正常3倍。44周時為正常5倍。初產(chǎn)婦過期妊娠胎兒較經(jīng)產(chǎn)婦者危險性增加。
對胎兒和母親的危害：1、胎兒窘迫 2、羊水量減少 3、分娩困難及損傷。
疾病分類
疾病描述
凡平時月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達到或超過42周尚未臨產(chǎn)，稱過期妊娠。其發(fā)生率占妊娠總數(shù)的5％-11％。過期妊娠的圍生兒病率和死亡率增高，并隨妊娠期延長而增加。妊娠43周時，圍生兒死亡率為妊娠足月分娩者的3倍，且初產(chǎn)婦過期妊娠胎兒較經(jīng)產(chǎn)婦胎兒危險性增加。值得指出過期妊娠是影響圍生兒發(fā)育與生存的病理妊娠。然而預(yù)防其發(fā)生并不困難，只要加強宣教使孕婦及家屬認識過期妊娠的危害性，定期行產(chǎn)前檢查，適時結(jié)束分娩，不要等到過期妊娠時再處理，即可降低其發(fā)生率?！ ?/p>
癥狀體征
過期妊娠時，對母兒影響較大。由于胎盤的病理改變致使胎兒窘迫或胎兒巨大造成難產(chǎn)，二者均使圍生兒死亡率及新生兒窒息發(fā)生率增高。對母體又因胎兒窘迫、頭盆不稱、產(chǎn)程延長，使手術(shù)產(chǎn)率明顯增加。
疾病病因
多數(shù)學者認為過期妊娠與胎兒腎上腺皮質(zhì)功能有關(guān)，下列情況容易導致過期妊娠。
1．頭盆不稱時，由于胎先露部對宮頸內(nèi)口及子宮下段的刺激不強，容易發(fā)生過期妊娠。
2．無腦兒畸胎不合并羊水過多時，由于胎兒無下丘腦，使垂體-腎上腺軸發(fā)育不良，由胎兒腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)激素及雌三醇的前身物質(zhì)16α-羥基硫酸脫氫表雄酮減少及小而不規(guī)則的胎兒，不足以刺激宮頸內(nèi)口及子宮下段引起宮縮，孕周可長達45周。
3．缺乏胎盤硫酸酯酶，是一種罕見的伴性隱性遺傳病，均見于懷男胎病例，胎兒胎盤單位無法將活性較弱的脫氫表雄酮轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E9%9B%8C%E4%BA%8C%E9%86%87" title="雌二醇">雌二醇及雌三醇，致使發(fā)生過期妊娠。若給孕婦注射硫酸脫氫表雄酮后，血漿雌激素值不見升高，即可確診。
4．內(nèi)源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高。有作者認為過期妊娠系雌孕激素比例失調(diào)導致孕激素優(yōu)勢，抑制前列腺素和縮宮素，使子宮不收縮，延遲分娩發(fā)動?！ ?/p>
病理生理
1．胎盤 過期妊娠的胎盤有兩種類型。一種是胎盤功能正常，胎盤外觀和鏡檢均與妊娠足月胎盤相似，僅重量略有增加。另一種是胎盤功能減退，胎盤絨毛內(nèi)血管床減少，間質(zhì)纖維化增加，合體細胞小結(jié)增加，某些合體細胞小結(jié)斷裂、脫落，絨毛表面出現(xiàn)缺損，缺損部位由纖維蛋白沉積填補并在纖維蛋白沉積表面出現(xiàn)鈣化灶，絨毛上皮與血管基底膜增厚。另外有絨毛間血栓、胎盤梗死、絨毛周圍纖維素或胎盤后血腫增加等胎盤老化現(xiàn)象，使物質(zhì)交換與轉(zhuǎn)運能力下降。有資料分析表明，過期妊娠胎盤中的25％-30％絨毛和血管正常，15％-20％僅有血管形成不足，但無缺血影響，另有40％出現(xiàn)血流灌注不足而導致缺血，供氧不足，使胎兒在臨產(chǎn)后不能適應(yīng)子宮收縮附加的缺氧而易發(fā)生意外。
2．羊水 妊娠38周以后，羊水量開始減少，妊娠足月時的羊水量為1000ml，隨著妊娠推延，羊水量越來越少。過期妊娠時，羊水量明顯減少，可減少至300ml以下。
3．胎兒 過期妊娠胎兒生長模式可能有以下幾種：
（1）正常生長：過期妊娠的胎盤功能正常，胎兒繼續(xù)生長，體重增加成為巨大胎兒，顱骨鈣化明顯，不易變形，導致經(jīng)陰道分娩困難，使新生兒病率相應(yīng)增加。
（2）成熟障礙：由于胎盤血流不足和缺氧及養(yǎng)分的供應(yīng)不足，胎兒不易再繼續(xù)生長發(fā)育?？煞譃?期：第Ⅰ期為過度成熟，表現(xiàn)為胎脂消失，皮下脂肪減少，皮膚干燥松弛多皺褶，頭發(fā)濃密，指(趾)甲長，身體瘦長，容貌似“小老人”。第Ⅱ期為胎兒缺氧，肛門括約肌松弛，有胎糞排出，羊水及胎兒皮膚糞染，羊膜和臍帶綠染，圍生兒病率及圍生兒死亡率最高。第Ⅲ期為胎兒全身因糞染歷時較長廣泛著色，指(趾)甲和皮膚呈黃色，臍帶和胎膜呈黃綠色。此期胎兒已經(jīng)歷和渡過Ⅱ期危險階段，其預(yù)后反較Ⅱ期好。
（3）宮內(nèi)發(fā)育遲緩小樣兒可與過期妊娠并存，后者更增加胎兒的危險性。
診斷檢查
應(yīng)正確計算預(yù)產(chǎn)期并確定胎盤功能是否正常。
1．核實預(yù)產(chǎn)期 診斷過期妊娠之前必須準確核實預(yù)產(chǎn)期過期，若平時月經(jīng)周期不準，推算的預(yù)產(chǎn)期不可靠，因此應(yīng)注意：①詳細詢問平時月經(jīng)變異情況，有無服用避孕藥等使排卵期推遲；②根據(jù)孕前基礎(chǔ)體溫升高的排卵期推算預(yù)產(chǎn)期；③夫婦兩地分居，應(yīng)根據(jù)性交日期推算；④根據(jù)開始出現(xiàn)早孕反應(yīng)時間(孕6周出現(xiàn))加以估計；⑤妊娠早期曾做婦科檢查者，按當時子宮大小推算；⑥用聽筒經(jīng)腹壁聽到胎心時，孕周至少已18-20周；⑦B型超聲檢查，早孕期測定妊娠囊直徑，孕中期以后測定胎兒頭臀長、雙頂徑、股骨長等，以及晚期根據(jù)羊水量的變化推算預(yù)產(chǎn)期；⑧子宮符合孕足月大小，宮頸已成熟，羊水量漸減少，孕婦體重不再增加或稍減輕，應(yīng)視為過期妊娠。
2．判斷胎盤功能
（1）胎動計數(shù)：由于每個胎兒的活動量各異，不同孕婦自我感覺的胎動數(shù)差異很大。一般認為12小時內(nèi)胎動累計數(shù)不得少于10次，故12小時內(nèi)少于10次或逐日下降超過50％。而又不能恢復，應(yīng)視為胎盤功能不良，胎兒有缺氧存在。
（2）測定尿雌三醇與肌酐(E/C)比值：采用單次尿測定E/C比值。E/C比值在正常情況下應(yīng)大于15，若E/C比值<10表明胎盤功能減退。
（3）胎兒監(jiān)護儀檢測：無應(yīng)激試驗(NST)每周2次，NST有反應(yīng)型提示胎兒無缺氧，NST無反應(yīng)型需做宮縮應(yīng)激試驗(CST)，CST多次反復出現(xiàn)胎心晚期減速者，提示胎兒有缺氧。
（4）超聲監(jiān)測：每周1-2次B型超聲監(jiān)測，觀察胎動、胎兒肌張力、胎兒呼吸樣運動及羊水量等。羊水暗區(qū)直徑<3cm，提示胎盤功能不全,<2cm胎兒危險。彩色超聲多普勒檢查尚可通過測定胎兒臍血流來判斷胎盤功能與胎兒安危。
（5）羊膜鏡檢查：觀察羊水顏色，了解胎兒是否因缺氧而有胎糞排出。若已破膜可直接觀察到羊水流出及其性狀。
3．了解宮頸成熟度 能對預(yù)測引產(chǎn)是否成功起重要作用，通常采用Bishop宮頸成熟度評分法，得7-9分的引產(chǎn)成功率約為80％，9分以上均成功。
治療方案
過期妊娠影響胎兒安危，應(yīng)力求避免過期妊娠的發(fā)生，爭取在妊娠足月時及時處理。
1．產(chǎn)前處理 已確診過期妊娠，若有下列情況之一應(yīng)立即終止妊娠：①宮頸條件成熟；②胎兒≥4000g或IUGR；③12小時內(nèi)胎動累計數(shù)<10次或NST為無反應(yīng)型，CST陽性或可疑時；④持續(xù)低E/C比值；⑤羊水過少(羊水暗區(qū)<3cm)或羊水糞染；⑥并發(fā)中度或重度妊高征。 終止妊娠的方法應(yīng)酌情而定。宮頸條件成熟者應(yīng)人工破膜，破膜時羊水多而清，可在嚴密監(jiān)護下經(jīng)陰道分娩；宮頸條件未成熟者可用促宮頸成熟藥物，如普拉睪酮200mg，每日靜注一次，連用3日，也可用縮宮素、前列腺素制劑引產(chǎn)；出現(xiàn)胎盤功能不良或胎兒窘迫征象，不論宮頸條件成熟與否，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)盡快結(jié)束分娩。
2．產(chǎn)時處理 過期妊娠時，胎兒雖有足夠儲備力，足以保證產(chǎn)前監(jiān)護試驗正常，但臨產(chǎn)后宮縮應(yīng)激力的顯著增加超過其儲備力，出現(xiàn)隱性胎兒窘迫甚至死亡，對此應(yīng)有足夠認識。適時應(yīng)用胎兒監(jiān)護儀，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取應(yīng)急措施。適時選擇刮宮產(chǎn)結(jié)束分娩挽救胎兒。剖宮產(chǎn)指征有：①引產(chǎn)失敗；②產(chǎn)程長，胎先露部下降不滿意；③產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫征象；④頭盆不稱；⑤巨大兒；⑥臀先露伴骨盆輕度狹窄；⑦高齡初產(chǎn)婦；⑧破膜后羊水少、粘稠、糞染。 產(chǎn)程中為避免胎兒缺氧，應(yīng)給產(chǎn)婦吸氧，靜脈滴注葡萄糖液，進行胎心監(jiān)護，對可疑畸胎者行B型超聲檢查，并做好搶救胎兒的一切準備。過期妊娠時，常伴有胎兒窘迫、羊水糞染，分娩時應(yīng)做相應(yīng)準備。要求在胎肩娩出前用負壓吸球或吸痰管吸凈胎兒鼻咽部分泌物，對于分娩后胎糞超過聲帶者應(yīng)用喉鏡直視下吸出氣管內(nèi)容物，并做詳細記錄。過期兒病率和死亡率均高，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理新生兒窒息、脫水、低血容量及代謝性酸中毒等并發(fā)癥?！ ?/p>
保健貼士
過期妊娠的孕婦應(yīng)及時去醫(yī)院檢查，如果出現(xiàn)胎盤功能老化，應(yīng)立即引產(chǎn)。
【健康提示】
如果孕婦從妊娠39周起，每天用濕熱的軟布敷乳房，并輕輕按摩，這樣會刺激腦垂體分泌催產(chǎn)素，從而使過期妊娠的發(fā)生率降低至5％，注意應(yīng)兩側(cè)乳房輪流熱敷按摩，每15分鐘交替，每天進行3次，每次1個小時。
1、宮頸不成熟，胎盤功能尚好或縮宮素小劑量靜滴為主，誘發(fā)宮縮，進入產(chǎn)程。
2、宮頸成熟，可人工破膜+靜滴縮宮素引產(chǎn)，注意縮短第二產(chǎn)程。
3、宮頸不成熟，但胎盤功能良好，可在嚴密監(jiān)護下短期觀察。
4、所有患者都應(yīng)注意數(shù)胎動，補充氧氣，注意支援療法。
5、胎盤功能嚴重減退，則行剖宮產(chǎn)終止妊娠。
【預(yù)防過期妊娠】
1、在未懷孕的前半年，“孕婦”便應(yīng)及時記錄每次的月經(jīng)周期，以便能推算出較準確的預(yù)產(chǎn)期。在停經(jīng)后2個月，便應(yīng)去醫(yī)院檢查，以后定期產(chǎn)前檢查，尤其在37孕周以后每周至少做一次產(chǎn)前檢查。
2、如果預(yù)產(chǎn)期超過一周還沒有分娩征兆，更應(yīng)積極去檢查，讓醫(yī)生根據(jù)胎兒大小、羊水多少、測定胎盤功能、胎兒成熟度或者通過“B超”來診斷妊娠是否過期。
3、孕婦也可以自測胎動，如果12小時內(nèi)胎動數(shù)少于20次，說明胎兒異常；少于10次，說明胎兒已很危險，應(yīng)立即求醫(yī)。如果確診為過期妊娠，應(yīng)由醫(yī)生及時引產(chǎn)。
【注意事項】
孕婦和家人應(yīng)自我監(jiān)測胎動次數(shù)和胎心音記數(shù)：
1、孕婦每日可在早、中、晚各檢測胎動次數(shù)一次，每次小時，3小時總和乘以4得出12時的胎動次數(shù)，如果12小時總數(shù)少于10次，提示胎兒缺氧?；驈奶訙p少到胎心音消失不超過24-48小時，故一旦胎動減少，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查處理。
2、胎兒的心率大約在120-160次/分鐘，高于或低于此數(shù)值都提示胎兒缺氧，孕婦的丈夫或家人可直接將耳朵貼近腹壁，每日聽胎心并記數(shù)，如發(fā)現(xiàn)胎心低于120次/分鐘時可能表示胎兒窘迫，須立即到醫(yī)院處理。
過期妊娠的危害
過期妊娠對母嬰的危害主要有以下幾個方面：
①過期妊娠時，若胎盤功能良好，可形成巨大兒，使難產(chǎn)的機會增加。
②胎兒顱骨變硬，變形能力低，不易適應(yīng)產(chǎn)道，而使難產(chǎn)的機會增加。
③若胎盤功能減退，圍產(chǎn)兒死亡率增加，較正常妊娠者高4倍。
④胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒胎糞吸入綜合征、產(chǎn)傷以及新生兒低血糖的發(fā)生率增高。
⑤由于難產(chǎn)情況的增加，從而增加了母體損傷以及產(chǎn)褥感染的機會?！ ?/p>
過期妊娠臨床處理與預(yù)防
平時月經(jīng)周期規(guī)律，28～30天來潮一次，而妊娠達到或超過42周稱過期妊娠。過期妊娠是一種高危妊娠，對母子危害大，并隨孕周增加而增加，圍生兒死亡率越高。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，過期妊娠對母嬰的不良影響已被重視。以充分認識過期妊娠對母兒的危害，為降低圍產(chǎn)兒的病死率，應(yīng)加強產(chǎn)前監(jiān)測和及時處理?！ ?/p>
1 臨床資料
1.1 一般資料 收集過期妊娠病例42例，年齡最小20歲，年齡最大36歲，初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，過期妊娠孕42～42 周33例，孕43～44周9例。
1.2 診斷 以妊娠滿42周診斷為過期妊娠的前提是婦女末次月經(jīng)日期后二周出現(xiàn)排卵，但是健康婦女月經(jīng)周期存在明顯差異，排卵日期往往較預(yù)期提早或推遲。羊水量減少，胎糞污染，羊水內(nèi)脂肪細胞計數(shù)大于50%，胎心監(jiān)護出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫征，胎盤功能減退。過期妊娠的診斷不能僅僅依靠末次月經(jīng)，還需根據(jù)病史、查體、B超掃描等，進行預(yù)產(chǎn)期核實后綜合診斷?！ ?/p>
2 對母兒的影響
過期妊娠對母兒的影響：隨著妊娠的過期，胎盤功能進一步減退。過期妊娠對胎兒影響最大的是慢性缺氧，在產(chǎn)后死亡的新生兒中約有60%～70%是慢性缺氧所致。故病理性過期妊娠的主要危害是胎盤功能不全導致胎兒慢性缺氧。即胎盤功能不能適應(yīng)胎兒營養(yǎng)及氣體交換的需要而最終引起胎兒不再繼續(xù)生長發(fā)育，且預(yù)后差，胎兒出生后呈過熟兒綜合征，過期妊娠時巨大兒的發(fā)生率為正常妊娠的3～7倍。因胎盤血流灌注量減少，胎兒宮內(nèi)缺氧及酸中毒發(fā)生胎兒窘迫，增加剖宮產(chǎn)率。臨產(chǎn)后陣發(fā)性宮縮加重胎兒缺氧，尤其在羊水過少的情況下，羊水過少分娩過程中易發(fā)生臍帶受壓，造成胎兒宮內(nèi)窘迫。持續(xù)性缺氧引起胎兒喘息樣呼吸而將胎糞污染的羊水吸入至呼吸道，繼之易造成嚴重肺部感染，嚴重者可致死產(chǎn)，死胎。過熟兒顱骨塑型差，易發(fā)生產(chǎn)傷、硬腦膜下頭顱血腫、顱內(nèi)出血，腦幕撕裂，顱骨骨折發(fā)生率較高。過熟兒皮下脂肪減少，不能產(chǎn)生足夠熱量保持體溫，故新生兒低體溫發(fā)生率增加。生理性過期妊娠時，胎盤功能正常，胎兒持續(xù)生長，致體重偏大，巨大兒發(fā)生率高。巨大兒陰道分娩時易出現(xiàn)肩難產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷，甚至造成會陰Ⅲ度裂傷、產(chǎn)后出血等。而正常體重兒，尤其過熟兒的頭骨硬，骨縫密，胎頭可塑性差，亦易造成產(chǎn)道損傷?！ ?/p>
3 處理方法
3.1 終止妊娠 產(chǎn)前仔細核對預(yù)產(chǎn)期，由于過期不等于過熟，未過期有時卻已出現(xiàn)過熟，胎兒宮內(nèi)缺氧、窘迫是一漸進過程，故過期妊娠的監(jiān)測應(yīng)提早至妊娠41周開始，動態(tài)觀察其變化。在妊娠42周前應(yīng)認真檢查、審慎處理，適時采取引產(chǎn)措施。如胎盤功能良好，宮頸條件不成熟的再促使宮頸成熟，成熟后可予人工破膜或繼以催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)。宮頸成熟是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵，對宮頸條件不良者應(yīng)促宮頸成熟，常用方法有前列腺素E2凝膠0.5mg宮頸管內(nèi)給藥，也可用1mg陰道彎隆部給藥，或前列腺素E2片2～3mg置于陰道后彎隆;硫酸普拉酮鈉100～200mg溶于5%GS20ml靜脈緩注，每天一次，連續(xù)三天。米非司酮100～200mg/日，口服，連續(xù)2天，由于米非司酮能通過胎盤，臨床推廣應(yīng)用仍需謹慎和進一步觀察。宮頸已成熟者，B超提示羊水平段>3.0cm。內(nèi)無細密光點(無污染)，胎盤呈Ⅲ級回聲、無老化征象，可采用人工破膜加縮宮素點滴引產(chǎn)等。當出現(xiàn)宮頸已成熟，胎兒>4000克，每12小時內(nèi)胎動計數(shù)<10或無負荷試驗無反應(yīng)，宮縮刺激試驗陽性或可疑時，羊水粘稠有胎糞或羊水過少，有其他并發(fā)癥，如妊高征等，頭盆不稱，巨大兒，臀位伴骨盆輕度狹窄,妊娠已達43周，合并臍帶纏繞，尤其是繞頸2周或3周，如臍帶繞頸僅1周，但又并繞身上或肢體者。應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。通常以B超掃描檢測胎兒大小、估計胎兒體重及胎盤分級情況。當羊水過少時過熟兒發(fā)生率明顯增加，故了解羊水量尤為重要。亦可應(yīng)用彩色多普勒血流顯像了解胎盤功能、有無臍帶繞頸等情況。作好陰道分娩和剖宮產(chǎn)準備工作，檢查陰道拭子細菌培養(yǎng)，考慮是否能進行破膜引產(chǎn)或采取促宮頸成熟措施;完成各項常規(guī)術(shù)前化驗，以備因引產(chǎn)失敗而急診剖宮產(chǎn)。
3.2 產(chǎn)時處理 產(chǎn)婦取左側(cè)臥位以增加絨毛間隙血流量，嚴密觀察宮縮、胎心音變化、產(chǎn)程進程，積極處理產(chǎn)程阻滯;充分給氧，以間接改善胎兒供氧情況，靜脈點滴葡萄糖，保持足夠熱量及液體入量;做好新生兒搶救準備，新生兒胎頭娩出后，胎肩娩出前即應(yīng)清除鼻腔、咽部粘液和羊水，如羊水中包含有胎糞，應(yīng)在喉鏡直視下吸出氣管內(nèi)容物以防胎糞吸入綜合征。出生后大多無需特殊處理，若有饑餓表現(xiàn)在生后4小時喂飼糖水，繼以喂奶。過期兒的能量及營養(yǎng)的供應(yīng)要較同體重高，曾經(jīng)復蘇的過期兒應(yīng)保持呼吸道通暢、吸氧糾正酸中毒，使用足量廣譜抗生素，預(yù)防感染并積極治療并發(fā)癥。
4 過期妊娠的預(yù)防
盡管隨著圍產(chǎn)保健水平提高，新生兒病率、死亡率已明顯降低，但是與過熟兒相關(guān)并發(fā)癥卻持續(xù)影響著新生兒健康。近年來孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健事業(yè)發(fā)展很快，已普遍實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理，推廣使用孕產(chǎn)婦保健手冊，選擇對母兒有利的分娩方式，進行有計劃地適時終止妊娠可減少過期妊娠的發(fā)生率。準確診斷過期妊娠，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)在仔細核對預(yù)產(chǎn)期，結(jié)合B超羊水監(jiān)測、胎心監(jiān)測等基礎(chǔ)上，對所有達41周妊娠均應(yīng)盡早采取引產(chǎn)措施，及時終止妊娠，以減少過期產(chǎn)和胎兒過熟所致的圍產(chǎn)兒病率和死亡率。
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