凍僵
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凍僵（frozen rigor，frozen stiff）又稱意外低體溫（accidental hypothermia），是指處在寒冷（-5℃以下）環(huán)境中機(jī)體中心體溫<35℃并伴有神經(jīng)和心血管系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的全身性疾病，通常暴露寒冷環(huán)境后6小時(shí)內(nèi)發(fā)病。凍僵患者體溫越低，病死率越高。值得錐的是，凍僵并不等同于凍傷。凍僵是比凍傷更為嚴(yán)重的一種低溫?fù)p害。當(dāng)人體處于低溫環(huán)境時(shí)，有可能發(fā)生凍傷。在凍傷中，癥狀輕的，習(xí)慣稱為“瘡”，治療效果相對(duì)較好；癥狀嚴(yán)重的，稱為“僵”，如治療措施不及時(shí)不適當(dāng)，隨時(shí)有死人的危險(xiǎn)，應(yīng)非常慎重。
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病因
大多數(shù)患者發(fā)病有區(qū)域性和季節(jié)性。凍僵常見(jiàn)于以下三種情況：①長(zhǎng)時(shí)間暴露于寒冷環(huán)境又無(wú)充分保暖措施和熱能供給不足時(shí)發(fā)生，如登山、滑雪者和駐守在高山寒冷地區(qū)的邊防軍戰(zhàn)士等；②年老、體衰、慢性疾?。òV呆、精神病和甲狀腺功能減退癥）和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者在低室溫下也易發(fā)生；③意外冷水或冰水淹溺者。
發(fā)病機(jī)制
通常，凍僵的嚴(yán)重程度與暴露寒冷環(huán)境的溫度、濕度、風(fēng)速、暴露時(shí)間長(zhǎng)短、身體暴露部位情況和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等有關(guān)。機(jī)體受到寒冷刺激后，首先表現(xiàn)的防御性反應(yīng)是交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，外周血管收縮。隨著暴露時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體組織和細(xì)胞發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，血管內(nèi)皮損傷，血管壁通透性增強(qiáng)，血液無(wú)形成分外滲及有形成分聚集，血栓形成，導(dǎo)致循環(huán)障礙和組織壞死。細(xì)胞脫水及變性引起代謝障礙。凍僵時(shí)，患者的體溫狀態(tài)不同，體內(nèi)代謝改變也不同：①輕度凍僵（體溫35～32℃）：寒冷刺激交感神經(jīng)，引起皮膚血管收縮，皮膚血流和散熱減少，基礎(chǔ)代謝增加。同時(shí)，寒冷時(shí)肌張力增加，寒戰(zhàn)又可消耗體內(nèi)熱能，加速寒冷傷害。②中度凍僵（體溫32～28℃）：此時(shí)體溫調(diào)節(jié)機(jī)制衰竭，寒戰(zhàn)停止，代謝明顯減慢，引起多器官功能障礙或衰竭。體溫每降低1℃，腦血流減少7％，代謝速度減低約6％。體溫低于30℃時(shí)，竇房結(jié)起搏頻率減慢引起心動(dòng)過(guò)緩，胰島素分泌減少和外周組織發(fā)生胰島素抵抗。③嚴(yán)重凍僵（體溫<28℃）：內(nèi)分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)熱儲(chǔ)備機(jī)制喪失，基礎(chǔ)代謝率下降50％，室顫閾下降，呼吸明顯變慢；體溫低于24℃時(shí)，全身血管阻力降低，不能測(cè)到血壓，神志喪失，瞳孔散大，處于瀕死狀態(tài)。
臨床表現(xiàn)
凍僵是凍傷的嚴(yán)重階段，起初表現(xiàn)為皮膚蒼白、口唇青紫，渾身發(fā)抖，繼而出現(xiàn)皮膚失去知覺(jué)、手腳失靈、言語(yǔ)困難等全身?yè)p害癥狀。其中損害最重要的是肺臟，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肺氣腫、肺心病等，如果搶救不及時(shí)，死亡隨時(shí)發(fā)生。根據(jù)凍僵的輕重程度不同，一般可分為下三種類(lèi)型。
輕度凍僵
患者表現(xiàn)疲乏、健忘和多尿，肌肉震顫、血壓升高、心率和呼吸加快，逐漸出現(xiàn)不完全性腸梗阻。
中度凍僵
患者表情淡漠、精神錯(cuò)亂、語(yǔ)言障礙、行為異常、運(yùn)動(dòng)失調(diào)或昏睡。心電圖示心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)、室性期前收縮和出現(xiàn)特征性的J波（位于QRS綜合波與ST段連接處，又稱Osborn波）。體溫在30℃時(shí)，寒戰(zhàn)停止、神志喪失、瞳孔擴(kuò)大和心動(dòng)過(guò)緩。心電圖顯示PR間期、QRS綜合波和QT間期延長(zhǎng)。
嚴(yán)重凍僵
患者出現(xiàn)少尿、瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失、呼吸減慢和心室顫動(dòng)；體溫降至24℃時(shí)，出現(xiàn)僵死樣面容；體溫≤20℃時(shí)，皮膚蒼白或青紫，心搏和呼吸停止，瞳孔固定散大，四肢肌肉和關(guān)節(jié)僵硬，心電圖或腦電圖示等電位線。
診斷
通常根據(jù)長(zhǎng)期寒冷環(huán)境暴露史和臨床表現(xiàn)不難診斷，中心體溫測(cè)定可證實(shí)診斷。中心體溫測(cè)定采用兩個(gè)部位：①直腸測(cè)溫：應(yīng)將溫度計(jì)探極插入15cm深處測(cè)定體溫；②食管測(cè)溫：將溫度計(jì)探極放置喉下24cm深處測(cè)取體溫。
治療
發(fā)現(xiàn)凍僵病人后進(jìn)行急救治療時(shí)，首先必須區(qū)分是“快速凍僵”還是“慢速凍僵”，掉進(jìn)水里引起的凍僵屬于前者，在陸地上凍僵則屬于后者。因?yàn)榭焖賰鼋┦窃诙螘r(shí)間內(nèi)體溫急救下降，機(jī)體來(lái)不及發(fā)生保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的防御反應(yīng)，通常沒(méi)有嚴(yán)重的血液濃縮和代謝性酸中毒的發(fā)生，機(jī)體的防御反應(yīng)機(jī)能也沒(méi)有遭受到嚴(yán)重的破壞。因此，這樣的病人及時(shí)肛溫較低也有復(fù)蘇的可能。而慢速凍僵病人，有嚴(yán)重的血液濃縮、代謝性酸中毒、循環(huán)衰竭，同時(shí)，機(jī)體大量的能量代謝物質(zhì)被耗竭，以及長(zhǎng)時(shí)間處于應(yīng)激狀態(tài)下，使其防御機(jī)能遭受到嚴(yán)重的破壞，這樣的病人即使肛溫較高也要格外注意。
復(fù)溫
首要問(wèn)題是先要恢復(fù)中心部位的體溫，絕對(duì)不能僅僅恢復(fù)四肢的溫度。復(fù)溫的方法分為三大類(lèi)。
1.自然復(fù)溫：把病人移入溫暖的房間，蓋上毛毯或棉被，利用自身產(chǎn)熱恢復(fù)體溫，這只適用于體溫在30度以上的患者。
2.體表復(fù)溫：用42°C熱水浴，熱水袋、電毯等對(duì)軀干、腹股溝、腋下等部位的體表加溫。這種復(fù)溫方法通常適用于快速凍僵病人。
3.體中心復(fù)溫：常用的簡(jiǎn)易方法有：吸入熱空氣或熱氧氣，以及腹膜透析復(fù)溫。
并發(fā)癥處理
必須同時(shí)處理心律不齊，維持呼吸功能，如果患者出現(xiàn)了休克，必須同時(shí)進(jìn)行抗休克治療，防止腎功能衰竭，酸中毒嚴(yán)重者可考慮用碳酸氫鈉。
患者注意事項(xiàng)
- 不管是凍傷還是凍僵，均不能使用火焰直接給患者加溫，否則容易導(dǎo)致?tīng)C傷，加劇病情。。
- 野外生存時(shí)應(yīng)注意保暖，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。
參考文獻(xiàn)
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
- 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院軍隊(duì)衛(wèi)生研究所.王梅松
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