精神錯(cuò)亂
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精神錯(cuò)亂 amentia，feeble－mindedness
患者有輕度的意識(shí)紊亂，因傾向于幻想，所以不能分辨外界和自己的狀態(tài)，但還能意識(shí)到自己的思考，可是缺之系統(tǒng)性，又因語(yǔ)無(wú)倫次，自然就處于不解的狀態(tài)。如病情發(fā)展，則說(shuō)胡話，病情較輕，則趨于幻想。對(duì)此期間發(fā)生的事一般能保留有某種程度的記憶。在英國(guó)，常將精神錯(cuò)亂作為精神脆弱的意義來(lái)使用
是一種臨床狀態(tài),其特征是認(rèn)知,情感,注意,覺(jué)醒與自我感知等功能出現(xiàn)波動(dòng)性紊亂，可以急性發(fā)病,事先并無(wú)智能障礙,或者可在慢性智能障礙的基礎(chǔ)上附加發(fā)生. ?！ ?/p>
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病理
一個(gè)人如果其覺(jué)醒水平有所降低(意識(shí)混濁)并且不能集中注意力,則他對(duì)來(lái)自環(huán)境的各種信息要作出正確的感知和分析,獲取并記住新的信息,也必然會(huì)有困難；他可能對(duì)一些事實(shí)作出錯(cuò)誤的判斷或產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué).結(jié)果使他無(wú)法進(jìn)行邏輯推理,處理一些信號(hào)性資料(例如進(jìn)行計(jì)算或解釋諺語(yǔ))發(fā)生困難,變得焦急并激動(dòng),或表現(xiàn)出退縮行為,可以出現(xiàn)偏執(zhí)或妄想的思想傾向. 可以發(fā)生在大腦正常的人身上,但更為常見(jiàn)的是出現(xiàn)在原先已有腦部疾病基礎(chǔ),例如癡呆的病例中.它在老年人中較為常見(jiàn),可能是由于神經(jīng)遞質(zhì)方面的改變,老年人大腦細(xì)胞的喪失,以及同時(shí)伴發(fā)的疾病.譫妄可以由原發(fā)的腦部疾病引起,或者由身體其他部位的疾病影響到大腦所產(chǎn)生；常見(jiàn)的病因有代謝性,中毒性,結(jié)構(gòu)性或感染性.不論病因是什么性質(zhì),大腦半球或丘腦和腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的覺(jué)醒機(jī)制功能發(fā)生障礙.在急性疾病的基礎(chǔ)上如果再加上睡眠受到干擾,以及極度的應(yīng)激刺激,可使譫妄癥狀惡化(例如,重點(diǎn)監(jiān)護(hù)病區(qū)中所見(jiàn)的精神病).
代謝性或中毒性病因 實(shí)際上任何代謝性疾病都可能引起譫妄.可以引起譫妄的某些重要的代謝性和中毒的病因列舉在表171-2中在老年人中,藥物不良反應(yīng)是最為常見(jiàn)的病因.
結(jié)構(gòu)性病因 可以激發(fā)譫妄的結(jié)構(gòu)性病變包括腦血管閉塞與腦梗死,蛛網(wǎng)膜下腔出血,原發(fā)的或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤,硬膜下血腫以及腦膿腫.大多數(shù)結(jié)構(gòu)性病變都能被CT或MRI查出,而且許多病變都能產(chǎn)生局灶性神經(jīng)體征,在進(jìn)行體檢時(shí)就能被觀察到.
感染性病因 可以引起譫妄的感染性病因有急性腦膜炎或腦炎,或腦外的各種感染,后者可能通過(guò)毒素的產(chǎn)生或?qū)е?a href="/w/%E5%8F%91%E7%83%AD" title="發(fā)熱">發(fā)熱引起譫妄.肺炎(甚至不伴有供氧障礙者),尿路感染,敗血癥或病毒感染引起的發(fā)熱,在易受傷害的大腦中,都可以引起精神錯(cuò)亂.發(fā)展較慢的膿腫或機(jī)會(huì)性感染臨床診斷比較困難,在某些病例中可能需要腦組織活檢來(lái)正確判定.
癥狀和體征
譫妄的癥狀常迅速波動(dòng),甚至在數(shù)分鐘之內(nèi),而且在日落后有加重的趨勢(shì)(sundowning).最顯著的癥狀是意識(shí)混濁伴有對(duì)時(shí)間,地點(diǎn),人物的定向紊亂.很難集中注意力.對(duì)每天經(jīng)常發(fā)生的事情和日常常規(guī)活動(dòng)往往發(fā)生錯(cuò)亂.性格和情緒改變屬常見(jiàn).癥狀包括容易激惹,行為不當(dāng),膽怯,勁頭過(guò)度或甚至明顯的精神病征象,例如妄想,幻覺(jué)(通常是視幻覺(jué))或偏執(zhí)狂.有的病人表現(xiàn)出安靜,退縮或淡漠,而另一些病人則表現(xiàn)出激動(dòng)或活動(dòng)過(guò)度；軀體的煩躁不安常表現(xiàn)為不停地來(lái)回走動(dòng).在很短的時(shí)期內(nèi)病人可以表現(xiàn)出相矛盾的情緒.思維無(wú)法組織起來(lái),語(yǔ)無(wú)倫次,常有顯著的口齒含糊,講話過(guò)快,創(chuàng)用新字,失語(yǔ)性錯(cuò)誤,或雜亂無(wú)章的語(yǔ)型.正常的睡眠和進(jìn)食格局通常也發(fā)生重大的倒錯(cuò).某些病人會(huì)感到頭暈.
診斷
必須進(jìn)行快速的醫(yī)學(xué)評(píng)估,因?yàn)樽d妄可以有嚴(yán)重的預(yù)后,而且基本的病因時(shí)常是可以治療的.據(jù)某些估計(jì),收住醫(yī)院的老年譫妄病例中有18%發(fā)生死亡,而且精神錯(cuò)亂的出現(xiàn)會(huì)使住院日期比沒(méi)有精神錯(cuò)亂的病例增加一倍.
診斷幾乎全部依據(jù)臨床征象.表171-3列舉了各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn).實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血液全套生化檢查,全血計(jì)數(shù)與分類計(jì)數(shù),梅毒的血清檢查(例如性病研究實(shí)驗(yàn)室的VDRL試驗(yàn)),尿液檢查并培養(yǎng),血培養(yǎng),甲狀腺功能試驗(yàn),維生素B 12水平測(cè)定,以及毒理學(xué)篩選檢查.除非懷疑癲癇持續(xù)狀態(tài)(在老年人中極為罕見(jiàn))或腦炎,腦電圖,腰穿,單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(SPECT),以及正電子發(fā)射體層攝影(PET)等輔助檢查均無(wú)特殊用處.一次增強(qiáng)的CT掃描可以查出陳舊或新近的腦梗死或硬膜下血腫.
伴有淡漠的譫妄必須與抑郁癥作鑒別,特別在老年人中,雖然兩者可以往往一起發(fā)生.同樣,伴發(fā)激動(dòng)與幻覺(jué)的譫妄必須與功能性精神病的表現(xiàn)作鑒別,功能性精神病是一種精神科疾病,幾乎總是不伴發(fā)譫妄(或中毒)病例中所見(jiàn)到的定向紊亂,記憶喪失和認(rèn)知障礙.如有躁狂癥或精神分裂癥的過(guò)去病史,則提示精神科疾病的診斷.
全身性內(nèi)科疾病也可以激發(fā)譫妄,應(yīng)仔細(xì)檢查以指導(dǎo)治療；例如,Wer-nicke-Korsakoff綜合征,可有顯著的精神錯(cuò)亂,定向紊亂,以及記憶喪失.體溫過(guò)低,心動(dòng)過(guò)速,血壓過(guò)低,震顫以及眼肌癱瘓強(qiáng)烈提示疾病與酒精有關(guān).失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)或復(fù)雜性部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)可以產(chǎn)生一種精神錯(cuò)亂狀態(tài),與譫妄很難鑒別.不過(guò),癲癇持續(xù)狀態(tài)引起的精神錯(cuò)亂現(xiàn)象要比譫妄更為穩(wěn)定,但程度比譫妄輕,而且昏沉癥狀也比譫妄輕.雖然有錯(cuò)亂的表現(xiàn),但癲癇病人與大多數(shù)譫妄病人相比,通常有令人驚奇的良好定向感覺(jué).非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)很容易被腦電圖檢查出來(lái).顯示棘-慢波或尖波放電的腦電圖記錄具有診斷性意義.單獨(dú)的譫妄很少會(huì)激發(fā)抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài),但一次全身性強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作往往可引起一種譫妄狀態(tài),后者可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)一天或更久.在腦病病例中,腦電圖可以從兩大腦半球記錄到比α波更慢的節(jié)律.在肝性腦病或腎性腦病中可出現(xiàn)三相波.
治療
如果基本的病因能被迅速確定并經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)奶幚?癥狀通常都能逆轉(zhuǎn),特別是如果病因?yàn)?a href="/w/%E4%BD%8E%E8%A1%80%E7%B3%96%E7%97%87" title="低血糖癥">低血糖癥,感染,醫(yī)源性因素,藥物中毒或電解質(zhì)紊亂.但是,恢復(fù)過(guò)程可能緩慢(數(shù)天或甚至數(shù)周或數(shù)月),特別在老年病例中.
所有不必需的藥物應(yīng)該一律停用.對(duì)明確的病因應(yīng)給予治療,補(bǔ)充液體與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì).對(duì)懷疑有酗酒或戒斷的病人應(yīng)給以每天肌內(nèi)注射硫胺100mg,至少連用5天,以保障吸收.在住院期間,對(duì)這種病例應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)有無(wú)戒斷征象,戒斷可表現(xiàn)為自主神經(jīng)障礙,并有精神錯(cuò)亂征象的加重.
應(yīng)盡量使環(huán)境保持安靜和平靜,照明宜偏暗,但不要一片漆黑.醫(yī)務(wù)人員與家屬應(yīng)讓病人安下心來(lái),加強(qiáng)其定向判斷,對(duì)各種操作應(yīng)及時(shí)多加解釋.應(yīng)避免給予多余的藥物,除非是用于治療基本的病因.不過(guò),有時(shí)候如果激動(dòng)癥狀有可能危及病人本人,護(hù)理員或醫(yī)務(wù)人員的安全時(shí),也必須進(jìn)行對(duì)癥治療.適當(dāng)?shù)募s束有助于防止病人將靜脈輸液或其他治療線路拔掉.對(duì)病人的軀體約束必須由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的人員來(lái)施行；每隔2小時(shí)應(yīng)將約束松開(kāi)以防止發(fā)生損傷,一旦癥狀有好轉(zhuǎn)應(yīng)盡可能及早解除約束.
對(duì)治療譫妄的藥物的選用目前能作指導(dǎo)的科學(xué)性資料很少.小劑量的氟哌啶醇(0.25mg口服,肌注或靜脈注射)或硫利達(dá)嗪(5mg口服)在處理譫妄病例中都能起幫助作用.有時(shí)候須用較大的劑量(氟哌啶醇2~5mg,或硫利達(dá)嗪10~20mg).較新的藥物,例如利培酮,可取代氟哌啶醇的口服治療,但目前尚無(wú)肌注或靜脈注射用的劑型.短效或中效苯二氮類藥物(例如阿普唑侖,三唑侖)可短時(shí)期控制激動(dòng)癥狀；苯二氮類藥物可能使精神錯(cuò)亂癥狀加重,因此在需要使用時(shí),應(yīng)從最低有效劑量開(kāi)始使用.所有治療精神病的藥物都應(yīng)減量,并及早停藥,以便評(píng)估病情的恢復(fù)過(guò)程.
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