外傷性癲癇
| A+醫(yī)學百科 >> 外傷性癲癇 |
【概述】
外傷性癲癇是指繼發(fā)于顱腦損傷后的癲癇性發(fā)作，可發(fā)生在傷后的任何時間，甚難預料，早者于傷后即刻出現(xiàn)，晚者可在頭傷痊愈后多年始突然發(fā)作。不過，并非所有的腦外傷病人都并發(fā)癲癇，其發(fā)生率各家報道由0.1％～50％不等，由于資料不同，差異甚大。據(jù)Caveness（1916）百萬例以上有腦組織損傷的頭傷病人分析，有外傷后抽搐者占30％，其中，傷后6個月內(nèi)出現(xiàn)的有50％，2年內(nèi)發(fā)生的共約80％，約半數(shù)后遺長期反復發(fā)作，給病人帶來極大的痛苦和危險。外傷性癲癇的發(fā)生以青年男性為多，可能與頭傷機會較多有關(guān)。Evans（1963）指出有家族癲癇史的傷員并發(fā)癲癇較一般為多，前者占9％而后者僅占3％，說明遺傳因素與外傷癲癇亦有一定關(guān)系。一般說來，腦損傷愈重并發(fā)癲癇的機會愈大，并且開放性腦損傷較閉合性者多，各為20％～50％及0.5％～5％，其中穿透硬腦膜者較非穿透者高5～10倍，尤其是火器傷并發(fā)癲癇的百分率更高，可達42.1％，而非火器傷僅占約16.4％。
【診斷】
外傷性癲癇均有頭部外傷史可查，不論是閉合性或開放性顱腦損傷，傷后不同時期出現(xiàn)的不同類型癲癇發(fā)作，特別是腦組織損傷部位與癇灶相符合的局部性發(fā)作而傷前無癲癇病史的患者，不難確診。外傷性癲癇的診斷，除臨床表現(xiàn)及其特點之外，尚須依靠腦電圖檢查。源于大腦皮質(zhì)的癲癇波常為高波幅的尖波、棘波、尖慢波或棘慢波綜合，位相一般為陰性；病灶深在者，其波形多為尖波或尖慢波綜合，波幅較低，位相有時陰性，有時陽性。癲癇灶的定位，除根據(jù)波形、波幅及位相之外，尚應注意癇波出現(xiàn)的同步性。兩個以上同步的癲癇波，有時來自同一病灶，呈現(xiàn)雙側(cè)同步的陣發(fā)性慢波，一般認為中央系統(tǒng)發(fā)作，或陳舊性癲癇。
此外，腦CT或MRI掃描亦有助于了解病灶的部位和性質(zhì)，通常可見局限性或彌漫性腦萎縮、腦膠質(zhì)增生或囊性病變、腦穿通畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦池擴大、腦室受牽扯、骨折片陷入、血腫、膿腫及異物等。
【治療措施】
外傷后早期一周以內(nèi)的短暫的抽搐，多無重要臨床意義，此后也不再發(fā)作，故無特殊治療。對反復發(fā)作的早期或中期癲癇則應給予系統(tǒng)的抗菌藥物治療。一般應根據(jù)發(fā)作類型用藥，如大發(fā)作和局限性發(fā)作，選用抗癇藥物的順序為苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、撲癇酮或丙戊酸鈉；小發(fā)作則常用丙戊酸鈉、乙琥胺、安定或苯巴比妥；精神運動發(fā)作則首選卡馬西平，其次為苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮、丙戊酸鈉或安定；肌陣攣發(fā)作則宜選用安定、硝基安定或氯硝基安定。用藥的原則是使用最小劑量，完全控制發(fā)作，又不產(chǎn)生副作用，故劑量應從小開始，逐漸增加到完全控制發(fā)作，并根據(jù)病人發(fā)作的時間，有計劃地服藥。所選定的藥物一旦有效，最好是單一用藥，不輕易更換，并行血藥濃度監(jiān)測，維持血藥嘗試直至完全不發(fā)作2～3年，再根據(jù)情況小心逐步緩慢減藥，若達到完全停藥后仍無發(fā)作，則可視為臨床治愈。對少數(shù)晚期難治性癲癇經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療無效時，則需行手術(shù)治療，在腦皮質(zhì)電圖監(jiān)測下將腦瘢痕及癲癇源灶切除，約有半數(shù)以上的病人可獲得良好效果。
手術(shù)方法：術(shù)前應認真進行癲癇源灶定位，因為腦抽傷后的瘢痕雖為外傷性癲癇的病因，但引起癲癇發(fā)作，卻往往是位于病變附近的（偶爾是遠離的）癇性放電灶，有時甚至是多源性的，故手術(shù)時不僅要切除腦瘢痕組織，同時，還必須切除貌似正常的癇灶，否則癲癇不能控制。手術(shù)宜在局部麻醉或靜脈麻醉下施行，以便術(shù)中描記皮質(zhì)電圖及電刺激。如果頭皮留有較大的瘢痕，手術(shù)切口應考慮到頭皮到頭皮的血運供應及整形修復設(shè)計。開顱方法以骨瓣開顱為佳，暴露充分，有利于癇灶的測定。若有顱骨缺損，應先將頭皮與硬腦膜的粘連小心銳性分離，如常環(huán)狀切開硬腦膜，同樣小心分離硬腦膜與腦組織，以免損傷過多的正常腦皮質(zhì)。然后在皮質(zhì)腦電圖指引下，切除腦瘢痕及癲癇源灶，切除時應注意保護腦重要功能區(qū)，將已瘢痕化的膠樣組織盡量予以切除，深部到腦室膜為止，應避免穿通腦室。皮質(zhì)上的癲癇放電灶則宜采用軟膜下灰質(zhì)切除的方法，按皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測的范圍，小心沿腦回中線電凝后剪開軟腦膜，再用小括勺或吸引器，將該腦回的灰質(zhì)切除，把保留的軟腦膜蓋回原處。繼而再測定皮質(zhì)腦電圖，直到所有癇性放電灶均消失為止。最后，充分止血，完善修復硬腦膜，顱骨缺損應視具體情況同期或擇期修補，如常縫合頭皮各層，皮下引流24小時。術(shù)后繼續(xù)抗癇藥物治療2～3年。
【病理改變】
早期癲癇（即刻或近期發(fā)作）指傷后24小時內(nèi)發(fā)生癲癇，約占30%，可能與腦實質(zhì)損傷、顱內(nèi)出血、凹陷骨折壓迫或局部腦組織缺血、水腫及生化改變有關(guān)。其中，30%發(fā)生在傷后1小時之內(nèi)，尤以兒童多見，常為部分性癲癇發(fā)作，有人認為早期癲癇，常預示有引起晚期習慣性癲癇的可能。中期癲癇（延期或晚期發(fā)作）系指傷后24小時至4周內(nèi)發(fā)生的癲癇，約占13%，多因腦組織挫裂傷、顱內(nèi)出血、腦水腫腫脹及軟化等病理改變有關(guān)，特別是大腦皮層額-頂中央?yún)^(qū)的損傷尤易出現(xiàn)癲癇，其次，顳葉內(nèi)側(cè)的損傷，包括海馬、杏仁核等癲癇的易發(fā)區(qū)，可因損傷而引起神經(jīng)細胞的微小化學改變、代謝紊亂和電生理變化而導致癲癇發(fā)作。上述早期和中期的癲癇主要源于急性腦實質(zhì)損傷、顱內(nèi)血腫特別是急性硬腦膜下血腫，或源于腦損傷后繼發(fā)性組織反應及創(chuàng)傷的愈合過程。這類病理生理變化可以在一定的期間內(nèi)逐步緩解和恢復，故不一定都導致反復發(fā)作性癲癇，且常屬部分性發(fā)作，若對藥物治療反應較好或能自行緩解，則無需手術(shù)治療，投給適量的抗癇藥物加以預防或控制發(fā)作即可。晚期癲癇（遠期或習慣性發(fā)作）是指傷后4周至數(shù)年乃至十幾年始出現(xiàn)的外傷性癲癇，約占84%，往往呈重復性習慣性發(fā)作。此類癲癇的發(fā)病很難預料，顱腦外傷后遺忘癥狀延長及早期曾有過抽搐的病人，較易發(fā)生晚期癲癇。Jennett（1975年）指出急性顱內(nèi)血腫病人出現(xiàn)晚期癲癇者占31%，顱腦外傷后早期抽搐者為25%，有凹陷性骨折者為15%。開放性顱腦損傷特別是火器傷，由于硬腦膜破裂、腦實質(zhì)挫碎及異物存留機會較多，更易導致癲癇。半數(shù)以上的晚期癲癇都出現(xiàn)在傷后1年內(nèi)，約有1/5的病人是在傷后4年始有發(fā)作，后者常較頑固。晚期外傷性癲癇的發(fā)作類型大多為局部性發(fā)作，約占40%，顳葉癲癇約占25%。其原因常與腦膜腦瘢痕、腦內(nèi)囊腫、腦穿通畸形、腦膿腫及顱內(nèi)血腫、異物、骨折片有關(guān)，由于這些病變壓迫、牽拉和刺激鄰近的正?；虿糠謸p傷的腦組織，則引起神經(jīng)細胞癇性放電，而致癲癇發(fā)作。
【臨床表現(xiàn)】
一般除小發(fā)作及雙側(cè)嚴重的肌陣攣之外，任何類型的癲癇均可出現(xiàn)，多數(shù)病人的發(fā)作類型較固定，少數(shù)可有改變，早期及中期癲癇隨著時間的推移約有25%的病人在2年或稍長的期間內(nèi)自行緩解而停止，但晚期癲癇常有加重的趨勢，可由局部性發(fā)作而演變?yōu)槿硇园l(fā)作，嚴重時并有記憶力減退、人格障礙、智力低下等表現(xiàn)。通常額葉腦瘢痕常引起無先兆的大發(fā)作；中央—頂區(qū)的病灶多為肢肢體的運動性或感覺性發(fā)作；顳葉損害表現(xiàn)為精神運動性癲癇；枕葉則常有視覺先兆。外傷后早期癲癇常在首次發(fā)作之后有一間歇期，數(shù)周或數(shù)月不等，以后頻率逐漸增高，約在3～5年左右半數(shù)病人可能有所好轉(zhuǎn)，或趨于停止。部分病人中仍繼續(xù)有所發(fā)作，但頻率不足，程度較輕者抗癇藥物多能控制。另有少數(shù)人癲癇發(fā)作頻繁，甚為頑固，預后較差。
癲癇患者需注意哪些
對智能低下和精神異?；颊?，不能嘲笑、戲弄甚至打罵?；颊咛岢龅暮侠硪髴摑M足，不合理的應耐心解釋，但也決不應該無原則地遷就，敷衍或欺騙，更不要發(fā)生沖突。對于生活不能自理的患者應定期為其洗澡理發(fā)，氣候變化時要及時增減衣服。
對那些情緒低落、多疑多慮的患者應鼓勵和帶領(lǐng)他們進行文體活動或參加簡單的體力勞動，這有助于穩(wěn)定他們的情緒。此外，還應安排好合理的作息時間，睡眠應足，又不能整天躺在床上。有煙酒嗜好的應盡量戒掉。
抗癲癇藥能引起維生素K、葉酸、維生素D和鈣、鎂等物質(zhì)的缺乏。維生素K和血液凝固有關(guān)，缺乏時易引起出血。新鮮蔬菜、豆油、和蛋黃中含有大量的維生素K。維生素D、鈣、鎂與骨骼、牙齒的生長有關(guān)，鈣缺乏易加重發(fā)作。所以兒童期應供給充足的維生素D、鈣和鎂。魚類、蛋類、動物肝臟、豆制品、牛奶中含有豐富的鈣和維生素D。葉酸缺乏也與癲癇發(fā)作增加有關(guān)，動物腎臟、牛肉、綠色蔬菜中均含有葉酸，但烹飪時間不宜過長，以免破壞過多。維生素B6和γ-氨基丁酸的生成有關(guān)。米、麥糠、牛肝、魚類中含有大量的維生素B6。在生活中要不斷總結(jié)，根據(jù)患者的特點合理安排飲食。
| 關(guān)于“外傷性癲癇”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |