左心房心律
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左房心律(left atrial rhythms，LAR)是1963年Mirowski首先提出的一種規(guī)律的、心率正常，異位節(jié)律點(diǎn)位于左心房的心律。是一種臨床較少見的心律失常。
目錄 |
左心房心律的病因
(一)發(fā)病原因
左心房心律多數(shù)發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上，例如先天性心臟病(房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等)、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠心病、心肌梗死、肺心病以及肝炎、精神分裂、部分健康人。
(二)發(fā)病機(jī)制
左心房心律的異位起搏點(diǎn)可位于左心房的前壁、后壁、上部或下部，由于部位不同，心房的除極向量也有不同，但總的激動(dòng)方向是從左向右的，故PV6總是倒置的。
左心房心律的癥狀
臨床癥狀多為原發(fā)疾病的表現(xiàn)，左心房心律本身無明顯臨床癥狀。
根據(jù)病史、癥狀、體征及心電圖表現(xiàn)和電生理檢查的結(jié)果可明確診斷。
左心房心律的診斷
左心房心律的檢查化驗(yàn)
主要依靠心電圖檢查：
1.心電圖檢查
(1)左房心律典型心電圖表現(xiàn)：
①P波在V6、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)倒置。
②其他導(dǎo)聯(lián)的P波視異位起搏點(diǎn)的位置而異。例如：
A.左心房后壁：PV1直立，呈圓頂尖角形。
B.左心房前壁：PV1～V6全部倒置(有時(shí)PV1、PV2直立)。
C.左心房前壁或后壁的下部：PⅡ、PⅢ、PaVF倒置。如系前壁則PV1，倒置，后壁則PV1直立。
D.左心房的前壁或后壁的上部：PⅡ、PⅢ、PaVF直立。如系前壁則PV1倒置，后壁則PV1直立。
③V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時(shí)可呈圓頂尖角形。
④P-R間期為0.12～0.20s。
⑤QRS波形態(tài)、時(shí)限正常，為室上性，節(jié)律齊。
⑥頻率同竇性心律，可慢至45～59次/min，快至100～120次/min。
(2)對(duì)左房心律典型心電圖的細(xì)述：
①肢體導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)：
A.PⅠ導(dǎo)聯(lián)：PⅠ波倒置。其原因是左心房的沖動(dòng)自左向右傳導(dǎo)，其除極方向背離Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的電軸。如果沖動(dòng)起源于左心房的后部，沖動(dòng)將自右向左傳導(dǎo)。根據(jù)Burger的不等邊三角形的原理，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)與水平線成一角度，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正側(cè)向上傾斜，故左房向量向上及向右時(shí)，仍可投影于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的P波平坦或雙向。因此，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的P波直立不能否認(rèn)左房心律。
B.Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)：Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)上的P波一般為倒置，PⅢ導(dǎo)聯(lián)的P波多數(shù)倒置，少數(shù)呈雙向或平坦;aVR的P波總是直立的，aVL的P波多數(shù)為直立,但也可呈平坦、雙向甚至倒置。Ⅱ、Ⅲ、aVF的P倒置是由于起搏點(diǎn)位于左房前壁或后壁的下部，其心房軸在-75°～-120°。心房向量自下而上，故投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF的導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)所致。如起搏點(diǎn)在左房的上部，心房電軸在+180°～ +90°之間，心房向量系向右、向下及向后，故投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，使Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上的P波方向大致如正常。
②右胸前導(dǎo)聯(lián)(V1～V3)的P波形態(tài)：V1的P波常直立，V2、V3的P波直立者亦不少見，但也有呈雙向或平坦。在罕見的情況下V3的P波可倒置。
③左胸前導(dǎo)聯(lián)(V4～V6)的P波形態(tài)：V4～V6的P波常倒置。Mirowski認(rèn)為V6導(dǎo)聯(lián)的P波倒置是診斷左房心律最敏感、最具特征性的改變。只要V6導(dǎo)聯(lián)的P波倒置，即使V1的P波直立或平坦，仍可診斷為左房心律。
④P-R間期：左房心律與正常竇性心律之間無明顯不同。也可發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯;P-R間期也可縮短至0.10s。
⑤左房心律的頻率、影響因素：左房心律與竇性心律相同，節(jié)律是規(guī)則的，頻率范圍相似，可慢至45～59次/min，快至101～120次/min。有人認(rèn)為經(jīng)運(yùn)動(dòng)、壓迫眼球或行Valsalva運(yùn)動(dòng)，或打噴嚏等時(shí)，可使左房心律與竇性心律互相轉(zhuǎn)化。有報(bào)告左房心律與體位有關(guān)，在臥位時(shí)即發(fā)生，坐位或直立可轉(zhuǎn)為竇性心律。
有人報(bào)道左房心律可并發(fā)心房撲動(dòng)，撲動(dòng)波在V1導(dǎo)聯(lián)上可呈圓頂尖角形。心房撲動(dòng)波在V5、V6導(dǎo)聯(lián)上倒置，表示心房撲動(dòng)時(shí)異位起搏點(diǎn)在左房。
(3)心房心律心電圖的分型：
Mirowski指出在臨床上所看到的左心房心律有下述三型：
Ⅰ型：Ⅰ、V6導(dǎo)聯(lián)的P波倒置，V1可見圓頂尖角形P波。
Ⅱ型：Ⅰ、V6導(dǎo)聯(lián)的P波倒置，在V1沒有圓頂尖角形P波。
Ⅲ型：V6導(dǎo)聯(lián)的P波倒置，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的P波直立或平坦。
2.電生理檢查 通過對(duì)左心房心律患者進(jìn)行的心房內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)，了解心房內(nèi)的沖動(dòng)順序和最早的興奮點(diǎn)。結(jié)果認(rèn)為：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波倒置及V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置或低平是診斷左心房心律的必要標(biāo)準(zhǔn)。而V1導(dǎo)聯(lián)圓頂尖角形P波僅為一項(xiàng)輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)。
左心房心律的鑒別診斷
1.房室交接區(qū)性心律及冠狀竇性心律 Cohn等認(rèn)為房室交接區(qū)性心律與冠狀竇性心律兩者無法區(qū)分。臨床上也無鑒別意義，故統(tǒng)稱為房室交接區(qū)性心律。當(dāng)心房沖動(dòng)呈逆行方向時(shí)，代表額面向量的肢體導(dǎo)聯(lián)的P波電軸不能鑒別交接區(qū)性心律，只有代表水平面向量的胸導(dǎo)聯(lián)，才能鑒別房室交接區(qū)性心律，因其P波空間向量自右向左，自前向后，故PV1應(yīng)倒置、平坦或雙向，亦無圓頂尖角形特點(diǎn)。PV4～V6直立。而左心房心律P波空間向量與其相反，為自左向右，自后向前，因此PV4～V6應(yīng)倒置，PV1直立可呈現(xiàn)特異形圖形。
2.右心房負(fù)荷過重 右心房負(fù)荷過重時(shí)，可引起PⅠ倒置，易誤為左心房心律。但Ⅰ導(dǎo)聯(lián)不呈水平方向，而是其負(fù)側(cè)向下傾斜，故右心房負(fù)荷增大時(shí)。心房電軸右偏但不一定超過90°即可投影于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，使PⅠ倒置，但Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的P波方向正常，PV5～V6應(yīng)直立。
左心房心律的預(yù)防和治療方法
因左房心律對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，故無需特殊預(yù)防和治療。必要時(shí)提高竇性心律的頻率，左房心律可自行消失。
左心房心律的西醫(yī)治療
(一)治療
1.左心房心律無特殊治療，主要為病因治療。
2.有時(shí)刺激迷走神經(jīng)可使左心房心律轉(zhuǎn)為竇性心律。左心房心律似與藥物如洋地黃、奎尼丁、苯妥英鈉等無關(guān)。左心房心律對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響。左心房心律常不穩(wěn)定。經(jīng)常自然地移行到竇性心律。有報(bào)告用普萘洛爾(心得安)、阿托品等治療后，左房心律可轉(zhuǎn)為竇性心律。
(二)預(yù)后
左心房心律可轉(zhuǎn)為竇性心律，其預(yù)后良好。
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