惡性高血壓
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惡性高血壓（malignant hypertension））也稱急進(jìn)性高血壓，較少見，多見于青壯年?？捎删忂M(jìn)型高血壓惡化而來，或起病即為急進(jìn)型高血壓。臨床上起病急，進(jìn)展快，血壓升高明顯，常超過230/130mmHg。嚴(yán)重?fù)p害腎、腦功能。患者大多死于尿毒癥、嚴(yán)重?fù)p害腎、腦出血或心力衰竭。需要緊急處理。
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疾病病因
1.常見病因 1%～5%的原發(fā)性高血壓可發(fā)展為急進(jìn)性(惡性)高血壓。繼發(fā)性高血壓易發(fā)展成該型的疾病有：腎動(dòng)脈狹窄、急性腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征、妊娠毒血癥等?！?/p>
2.誘因 在極度疲勞、寒冷刺激、神經(jīng)過度緊張和更年期內(nèi)分泌失調(diào)等誘因促使下易發(fā)生該型高血壓。
病理生理
1.病理生理與病理解剖 急進(jìn)性(惡性)高血壓主要的血管損傷是動(dòng)脈內(nèi)膜增生和纖維素樣壞死。內(nèi)膜增生的程度與高血壓的嚴(yán)重程度和時(shí)間有關(guān)。血管內(nèi)膜增生肥厚，同時(shí)血管平滑肌肥厚、膠原沉積導(dǎo)致中膜肥厚，中膜與內(nèi)膜增厚使腔徑、管腔與壁的比例減小。雖然控制血壓幾周至幾個(gè)月之后中膜增厚會(huì)有不同程度的逆轉(zhuǎn)，但嚴(yán)重高血壓引起的內(nèi)膜改變常導(dǎo)致不可逆的管腔狹窄。此外，血壓上升致使有的部位血管痙攣，而有的部位血管擴(kuò)張。痙攣是由于自動(dòng)調(diào)節(jié)，而擴(kuò)張則是因?yàn)槠洳课槐贿^度伸張，尤其在平滑肌層變薄時(shí)。內(nèi)皮細(xì)胞受損使纖維素和其他血液成分侵入，導(dǎo)致水腫，纖維素沉積和血栓形成，最后出現(xiàn)管腔狹窄，引起靶器官缺血。動(dòng)物試驗(yàn)證明，MAP達(dá)到150mmHg時(shí)常發(fā)生動(dòng)脈壁的嚴(yán)重?fù)p害，開始出現(xiàn)急進(jìn)性高血壓的臨床表現(xiàn)。一般認(rèn)為它是嚴(yán)重高血壓的非特異后果?！?/p>
2.無論是原發(fā)或繼發(fā)性高血壓都有可能進(jìn)展為急進(jìn)性(惡性)高血壓，其中一些病例并無腎素、血管緊張素或其他加壓激素激活的機(jī)制存在。
3.急進(jìn)性高血壓的DBP常大于130mmHg，良性高血壓患者發(fā)展為急進(jìn)性(惡性)高血壓，其血壓明顯升高。
4.抗高血壓治療可逆轉(zhuǎn)急進(jìn)型惡性高血壓的病程。
臨床表現(xiàn)
在高血壓病程中，由于周圍血管阻力的上升，血壓明顯升高，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀。伴靶器官病變者可出現(xiàn)心絞痛、水腫或高血壓腦病。惡性高血壓常累及腎臟，患者可出現(xiàn)少尿和氮質(zhì)血癥。血壓以收縮壓顯著升高為主，也可伴舒張壓升高。發(fā)作一般歷時(shí)短暫，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。危象發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，血中兒茶酚胺升高?！ ?/p>
診斷要點(diǎn)
1.多見于年輕人。
2.常有突然頭痛、頭暈、視力模糊、心悸、氣促和體重減輕等癥狀。
3.常有心、腎功能不全的表現(xiàn)。
4.動(dòng)脈舒張壓常持續(xù)超過130mmHg。
5.眼底檢查 常有出血、滲出和視盤水腫。若由繼發(fā)性高血壓所致者尚有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。危重者可有彌散性血管內(nèi)凝血和微血管病性溶血性貧血。
高血壓診斷有賴于血壓的正確測定。通常采用間接方法在上壁肱動(dòng)脈部位測量血壓，可用水銀柱（或電子）血壓計(jì)方法或用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測分法。目前仍以規(guī)范方法下水銀柱血壓計(jì)測量作為高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法。
一旦診斷有高血壓，必須進(jìn)一步檢查有無引起高血壓的基礎(chǔ)疾病存在，即鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓。如為原發(fā)性高血壓，除病史及體格檢查外，尚需作有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以評(píng)估其危險(xiǎn)因素及有無靶器官損害、相關(guān)的臨床疾病等。如為繼發(fā)性高血壓則針對(duì)病因治療?！ ?/p>
治療方案
惡性高血壓的搶救
出現(xiàn)惡性高血壓時(shí)，時(shí)間就是生命，務(wù)必做好措施迅速降壓，搶救病人。治療目的是盡快使血壓降壓至足以阻止腦、腎、心等靶器官的進(jìn)行性損害，但又不導(dǎo)致重要器官灌注不足的水平。可選用下列措施：
⑴硝普鈉：30～100mg，加入5%葡萄糖溶液500ml，避光作靜脈滴注，滴速0.5～10μg(kg.min)，使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓下降情況調(diào)整滴速。
⑵二氮嗪：200～300mg，于15～30s內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)2h后再注射。可與呋塞米聯(lián)合治療，以防水鈉潴留。
⑶拉貝洛爾：20mg靜脈緩慢推注，必要時(shí)每隔10min注射一次，直到產(chǎn)生滿意療效或總劑量200mg為止。
⑷酚妥拉明：5mg緩慢靜脈注射，主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象。
⑸人工冬眠：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg和派替啶100mg，加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，亦可使用其一半劑量。
⑹對(duì)血壓顯著增高，但癥狀不嚴(yán)重者，可舌下含用硝苯地平10mg，卡托普利12.5～25.0mg。或口服哌唑嗪1～2mg，可樂定0.1～0.2mg或米諾地爾等。也可靜脈注射地爾硫卓或尼卡地平。降壓不宜過快過低。血壓控制后，需口服降壓藥物，或繼續(xù)注射降壓藥物以維持療效。
惡性高血壓的分類治療
惡性高血壓分為惡性高血壓和高危高血壓兩種，惡性高血壓的患病率大約是良性高血壓的1/200-500，可發(fā)生于各年齡段，我國惡性高血壓常見于青、中老年人，以30-40歲最多見，而國外則多見于40-60歲的中老年人。在高危高血壓之前，多數(shù)病人可有長短不一的惡性高血壓病期，為5月至10年不等，僅有少數(shù)病人是突然發(fā)病，病前無明顯的高血壓。
惡性高血壓既可以發(fā)生于原發(fā)性高血壓，亦可以發(fā)生于繼發(fā)性高血壓。但以原發(fā)性高血壓多見，約占42%，其中男性患者顯著多于女性患者，約10：1。在繼發(fā)性高血壓中以慢性腎小球腎炎引起的最多見，且男女無明顯差別，尚有報(bào)告在使用口服避孕藥的婦女中有發(fā)生惡性高血壓者。
惡性高血壓是臨床高血壓的一種緊急情況，雖然不如高血壓腦病兇險(xiǎn)，但同樣需要迅速使血壓下降，以靜脈給藥最為適應(yīng)，以便隨時(shí)改變藥物所用的劑量，常用的藥物有硝酸甘油、硝普鈉和烏拉地爾等。據(jù)以往統(tǒng)計(jì)資料顯示，惡性高血壓患者一年內(nèi)生存率僅為10-20%。由于大多數(shù)惡性高血壓由良性高血壓轉(zhuǎn)變而來，故有必要長期、平穩(wěn)、有效地控制高血壓患者血壓在正常水平，并建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用降壓藥物，從而達(dá)到降低惡性高血壓的發(fā)生率。
惡性高血壓的護(hù)理
心理護(hù)理
避免精神緊張，保持良好的情緒，切勿大喜大悲，性情溫和平坦，據(jù)研究，激動(dòng)、暴怒、悲慟之時(shí)，血壓可比平時(shí)升高，因此，高血壓 患者應(yīng)保持舒暢、樂觀向上的心情，能夠自我調(diào)節(jié)和控制情緒波動(dòng)，睡眠充足，是保證病人病情穩(wěn)定的重要因素。
飲食護(hù)理
飲食與高血壓病有直接的關(guān)系，應(yīng)注意合理飲食，做到以下幾點(diǎn)：
飲食要適量。根據(jù)高血壓病人的體質(zhì)、活動(dòng)量大小、性別等具體情況而定。肥胖者要適當(dāng)控制進(jìn)食量，一日餐以微飽即可，多吃蔬菜和清淡飲食，以限制營養(yǎng)過剩和防止總熱量攝入過多。但瘦人也勿暴飲暴食，特別夜晚人體代謝較慢，耗能較少，故晚餐亦應(yīng)“忍三分饑，吃七分飽”。
限制鈉鹽攝入。食入鈉鹽過多，使高血壓患者體內(nèi)水鈉潴留，血容量增加，從而使心臟排出量增加而致血壓升高。一般認(rèn)為，每日鈉鹽攝入量應(yīng)控制在5g以下。
限制脂肪、膽固醇的攝入，提倡高蛋白飲食。因高血壓病人多數(shù)有高血脂癥，高脂、高膽固醇飲食易導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，血粘稠度增加使血管收縮，血壓升高，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。高蛋白飲食可改善血管彈性延緩血管硬化，并能促進(jìn)鈉鹽的代謝。因此，高血壓患者應(yīng)以低動(dòng)物脂肪、高蛋白、高維生素的食物為宜?！ ?
惡性高血壓的預(yù)后
1.預(yù)后：在無有效的降壓藥物的年代，MHPT病人的一年存活率僅為20%，5年存活率幾乎為零。隨著有效降壓藥物的廣泛使用和透析技術(shù)的普遍應(yīng)用，其預(yù)后大有改觀，5年生存率已達(dá)到75%～100%.約20%～40%的合并腎衰竭的MHPT病人，在經(jīng)過積極控制血壓治療2～4個(gè)月后，腎功能可獲好轉(zhuǎn)，擺脫透析治療，少數(shù)病例在一年以后才脫離透析。仍有60%左右的病人，腎功能持續(xù)惡化。
2.影響預(yù)后的因素：
①M(fèi)HPT的基礎(chǔ)病因：相對(duì)于慢性腎炎繼發(fā)的MHPT而言，原發(fā)性MHPT的預(yù)后相對(duì)好。
②腎功能損害程度：發(fā)病時(shí)，腎功能損害輕者（Scr<300μmol/L），預(yù)后相對(duì)好，其中約85%的病人的腎功能可保持穩(wěn)定或獲好轉(zhuǎn)；腎功能損害重者（Scr>300μmol/L），絕大多數(shù)病人腎功能將進(jìn)一步惡化。
③腎臟大?。喊l(fā)病時(shí)患者的腎臟已經(jīng)縮小或萎縮，則腎功能恢復(fù)可能性很小。腎臟大小正常的MHPT病人，經(jīng)過嚴(yán)格控制血壓，腎功能尚有好轉(zhuǎn)可能。
總之，部分惡性高血壓所致的惡性腎小動(dòng)脈硬化癥患者經(jīng)過及時(shí)的診斷和合理治療，腎功能可好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。但此類患者的腎功能恢復(fù)相對(duì)較慢，在臨床上應(yīng)給予充分重視。
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