手術(shù)后膈疝
| A+醫(yī)學百科 >> 手術(shù)后膈疝 |
手術(shù)后膈疝(postoperative diaphragmatic hernia)是指途經(jīng)膈肌的手術(shù)，因術(shù)中對其修補不嚴密或術(shù)后裂開，腹腔內(nèi)臟器(胃腸)突入胸腔并發(fā)的內(nèi)疝。多發(fā)生于食管癌或賁門癌切除術(shù)后，賁門失弛緩癥、食管裂孔疝或膈疝手術(shù)后比較少見。
目錄 |
手術(shù)后膈疝的病因
(一)發(fā)病原因
1.膈肌切口縫合不嚴或愈合不牢 食管癌或賁門癌手術(shù)、賁門失弛緩癥手術(shù)、食管裂孔疝或膈疝手術(shù)、經(jīng)胸腹聯(lián)合的其他手術(shù)，需要切開膈肌進行器官切除，或進行食管和胃的游離和重建，或需要擴大膈肌食管裂孔進行手術(shù)操作。如食管癌或賁門癌將有病變的胃或食管根治切除后需要進行重建術(shù)以保持消化道的連接和暢通，多數(shù)情況下是將胃(或殘胃)上提至胸腔或頸部與食管切端進行吻合來完成，少數(shù)病人則需應用空腸或結(jié)腸來代替切除的食管和(或)胃，其中僅少數(shù)病例經(jīng)皮下或胸骨后途徑上提空腸或結(jié)腸等替代移植器官，多數(shù)病例則采用經(jīng)胸內(nèi)途徑進行重建手術(shù)。術(shù)中需要通過膈肌切口或通過擴大的原膈肌食管裂孔將替代器官提入胸腔，然后將膈肌與替代器官縫合固定，這樣就形成了一個的膈肌裂孔。通常情況下，縫合一般在術(shù)后1周左右愈合。如果手術(shù)中對膈肌修復不夠嚴密，縫合不夠牢固可靠或線結(jié)脫落，或因膈肌周圍感染，以及營養(yǎng)不良影響膈肌愈合等，即可導致其裂開或撕裂，出現(xiàn)新裂隙。在胸腔和腹腔之間的壓力差作用下，胃、腸管或其他腹內(nèi)器官通過膈肌裂隙進入胸腔，形成術(shù)后膈疝。其發(fā)生時間多在術(shù)后1周之內(nèi)。
2.胸腔和腹腔之間的壓力差過大 在正常情況下，腹腔內(nèi)壓力略高于大氣壓力，而胸腔內(nèi)壓力則略低于大氣壓力，形成一個壓差，以利于呼吸和血液循環(huán)。經(jīng)胸、腹和膈肌手術(shù)后，可因麻醉、手術(shù)刺激等因素導致胃腸脹氣引起腹脹和腹腔內(nèi)壓力升高，病人咳嗽排痰、轉(zhuǎn)動體位、或用力排便時尤為明顯，同時亦可出現(xiàn)胸內(nèi)肺膨脹不全或肺不張等并發(fā)癥，使胸腔內(nèi)負壓進一步增大，胸腔和腹腔之間的壓力差明顯增加。在膈肌修復不夠嚴密、縫合不夠牢固可靠、或膈肌愈合不良的情況下，腹、胸腔間的壓力差可能促成膈疝的發(fā)生。
(二)發(fā)病機制
采用左側(cè)開胸進行食管癌或賁門癌根治性切除的病例，術(shù)后并發(fā)膈疝疝環(huán)的最常見部位是膈肌出現(xiàn)新的裂孔或替代器官與膈肌切口的交接處(圖1)。因該處常有移植胃、腸管的系膜和供應血管(胃網(wǎng)膜右血管)通過膈肌，手術(shù)醫(yī)師縫合固定膈肌和胃腸時為防止壓迫這些供應血管而影響胃腸的血供，常常避開這些地方縫合，可能導致縫合不夠嚴密。術(shù)后膈疝疝環(huán)也可能發(fā)生在切開膈肌閉合線上，或其發(fā)生新裂孔的其他部位，但少見。
術(shù)后膈疝無疝囊，疝內(nèi)容物多直接疝入左胸膜腔內(nèi)，并與胸腔內(nèi)器官直接接觸，甚至發(fā)生纖維粘連。如膈疝的疝環(huán)在移植胃后方，有時疝內(nèi)容物也可疝入右胸膜腔。
由于結(jié)腸脾曲(含部分橫結(jié)腸和降結(jié)腸)在胃被移植至胸腔之后常常填補該處空間，成為與左半膈肌的腹面直接相鄰器官，因而最常見的疝內(nèi)容物(疝入器官)也是結(jié)腸脾曲，甚至部分橫結(jié)腸和降結(jié)腸亦疝入。隨著膈疝病程的進展，一些小腸和大網(wǎng)膜也可能疝入胸腔成為疝內(nèi)容物的一部分，以致引起更加嚴重的病理生理障礙和臨床癥狀。如疝入內(nèi)容物不多，沒有造成疝入器官的血供障礙和(或)腸道的梗阻時，病人可能僅有輕度不適或沒有明顯的癥狀、體征而不被發(fā)現(xiàn)。如疝入器官較多、疝環(huán)又較小時，有可能發(fā)生嵌頓、絞窄，致使疝入的腸袢膨脹積氣、血液回流受阻、毛細血管通透性和滲出增加，腸壁水腫迅速加重，最終引起疝入腸管的血運障礙，甚至造成腸壁的壞死和穿孔，發(fā)生急性胸腔感染，重者可引起休克甚至危及生命。此外，因大量腸管疝入胸內(nèi)并膨脹，致使肺受壓萎陷或不張，排痰障礙，繼而引起肺部感染、呼吸困難，進一步加重病情。
手術(shù)后膈疝的癥狀
術(shù)后膈疝多發(fā)生于術(shù)后早期，也可于術(shù)后l～2年后才出現(xiàn)。癥狀體征因其病理生理的變化而輕重不一。一般而言，術(shù)后膈疝癥狀出現(xiàn)的越晚病情越輕。
1.腸梗阻表現(xiàn) 疝入腸管不多，無血供障礙和(或)腸道的梗阻時，癥狀多較輕。可以是長期的、較輕的、間歇性的低位不全腸梗阻表現(xiàn)，如長期間歇性腹部疼痛、腹脹等。亦有在上述慢性病史的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性腸梗阻的表現(xiàn)，病情突然加重者。
2.肺萎陷表現(xiàn) 若疝入腸管較多，肺受壓萎陷或不張，病人可有呼吸困難。
3.腸絞窄表現(xiàn) 發(fā)生腸管嵌頓和絞窄、甚至壞死和穿孔時，可導致急性胸腔感染，癥狀多較重，可表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈腹部絞痛、進行性加劇，頻繁嘔吐，腹脹，肛門停止排氣、排便，腹脹或腹部局限性膨隆，有時可見蠕動波，觸及壓痛性包塊，腸鳴音亢進;呼吸困難，患側(cè)呼吸音低等。重者可出現(xiàn)休克表現(xiàn)。
術(shù)后膈疝的診斷一般無大困難。如途經(jīng)膈肌的手術(shù)后出現(xiàn)膈疝的癥狀和體征，胸部正、側(cè)位X線平片發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)胸膜腔有含氣或含氣液面的腸袢，即可明確診斷。部分病人因術(shù)后胸膜反應較重出現(xiàn)包裹性積液等，可掩蓋膈疝的存在，影響診斷。必要時應行鋇灌腸檢查，如發(fā)現(xiàn)鋇劑在膈下有截止現(xiàn)象、或鋇劑進入胸腔，膈疝診斷可明確。如上述仍不能確診、且病人癥狀持續(xù)存在時，須于短時間內(nèi)重復檢查，多數(shù)病人隨著病情的發(fā)展，疝入胸腔內(nèi)的腸疝可在短時間內(nèi)膨脹積氣更為明顯，一般易被發(fā)現(xiàn)。
手術(shù)后膈疝的診斷
手術(shù)后膈疝的檢查化驗
當并發(fā)肺不張而排痰不暢時，可出現(xiàn)發(fā)熱及白細胞計數(shù)升高。
1.胸部正、側(cè)位X線平片，可發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)胸膜腔有含氣或含氣液面的腸袢，部分病人因術(shù)后胸膜反應較重出現(xiàn)包裹性積液征象。
2.X線鋇灌腸檢查 可發(fā)現(xiàn)鋇劑在膈下有截止現(xiàn)象，或鋇劑進入胸腔。
手術(shù)后膈疝的并發(fā)癥
因肺受壓萎陷或不張及排痰不暢，病人極易繼發(fā)肺部感染，出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道異味、呼吸困難等，可進一步加重病情。
手術(shù)后膈疝的預防和治療方法
(一)治療
術(shù)后膈疝一旦明確診斷，只要病人全身情況允許，無手術(shù)禁忌證，應盡早手術(shù)處理。手術(shù)原則是將疝入臟器復位至腹腔并修復疝環(huán)(膈肌裂口)。對于無癥狀的術(shù)后膈疝，原則上應擇期手術(shù)治療，否則有可能隨時發(fā)生嚴重的腸管嵌頓梗阻，甚至絞窄、壞死危及病人生命。
對于術(shù)后1周之內(nèi)并發(fā)膈疝者，由于疝入胸腔內(nèi)的腸管尚無與胸腔內(nèi)器官發(fā)生粘連，可以經(jīng)原胸部切口入路實施手術(shù)，亦可考慮經(jīng)腹手術(shù)治療。對于術(shù)后晚期發(fā)生膈疝或確診較晚，或估計疝入胸腔內(nèi)的臟器已與胸內(nèi)器官發(fā)生粘連的病人，應采取經(jīng)胸進路手術(shù)治療。因為此種情況，只有在胸內(nèi)手術(shù)才能比較容易分離粘連，且經(jīng)胸部修復疝環(huán)(膈肌裂孔)也較經(jīng)腹方便。如果疝入的臟器沒有發(fā)生絞窄、壞死，或雖疑有血供障礙但經(jīng)處理迅速恢復，可將疝入腸襻回納腹腔并修補疝環(huán)，一般能獲得良好效果。如疝入胸腔的臟器已發(fā)生絞窄、壞死，或有血供障礙但經(jīng)處理其血運不能恢復，應行腸管切除和一期吻合術(shù)。對疝入胸腔內(nèi)的腸管已發(fā)生壞死、穿孔和急性胸腔感染，而且一般情況差的病例，須先行胸腔引流、腸減壓手術(shù)，術(shù)后予以抗感染、抗休克、輸血、補液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及營養(yǎng)支持等治療，待病人情況穩(wěn)定、一般狀況好轉(zhuǎn)后再行腸切除吻合術(shù)，但此類病人預后多不佳。
(二)預后
手術(shù)后膈疝的護理
1.手術(shù)中膈肌和替代器官(胃或腸)的細致和嚴密的固定十分重要?？p線間距應以不能通過指尖為宜。
2.膈肌新裂孔與膈肌切口的交接處(三角區(qū))應行8字縫合，其縫線可穿過同大網(wǎng)膜切緣的無血管部分，以加強該三角區(qū)的閉合。
此外，縫合后應檢查替代器官(胃或腸)供應血管的搏動和有無靜脈回流受阻，以防縫合過緊影響替代器官的血液供應。
參看
| 關(guān)于“手術(shù)后膈疝”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |