病歷書寫/產(chǎn)科病歷
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1．妊娠情況
現(xiàn)在妊娠的情況，早、中、晚期妊娠經(jīng)過以及入院前情況（如妊娠反應(yīng)、胎動出現(xiàn)時間，頭痛、頭昏、水腫、氣急、抽搐、陰道流血等的出現(xiàn)時間、性質(zhì)）。
2．月經(jīng)、婚姻、過去妊娠及生育史
同婦科病歷。
3．過去史
4．圍產(chǎn)保健、高危因素、實驗室及特殊檢查記錄
5．家族史
有無遺傳性疾病。
6．診斷
應(yīng)包括：
（1）妊娠×周，第×胎，第×產(chǎn)，胎方位。
（2）妊娠并發(fā)癥。
（3）妊娠合并其他內(nèi)、外科疾病。
（4）其他診斷。
7．產(chǎn)程圖
產(chǎn)時應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護產(chǎn)程，描繪應(yīng)完整、正確、及時。
 婦科病歷 | 兒科病歷  |
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