肺泡蛋白質(zhì)沉積癥
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肺泡蛋白質(zhì)沉積癥（pulmonary alveolar proteinosis，簡稱PAP），又稱Rosen-Castle-man-Liebow綜合征。以肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿PAS染色陽性，來自肺的富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)為其特征。好發(fā)于青中年，男性發(fā)病約3倍于女性。病因未明，可能與免疫功能障礙（如胸腺萎縮、免疫缺損、淋巴細(xì)胞減少等）有關(guān)。粉塵尤以接觸矽塵的動物可引起PAP，故認(rèn)為可能是對某些刺激物的非特異反應(yīng)，導(dǎo)致肺泡巨噬細(xì)胞分解，產(chǎn)生PAS陽性蛋白質(zhì)。
目錄 |
病因
病因未明，推測與幾方面因素有關(guān)：如大量粉塵吸入（鋁，二氧化硅等），機體免疫功能下降（尤其嬰幼兒），遺傳因素，酗酒，微生物感染等。而對于感染，有時很難確認(rèn)是原發(fā)致病因素還是繼發(fā)于肺泡蛋白沉著癥。例如巨細(xì)胞病毒，卡氏肺孢子蟲，組織胞漿菌感染等均發(fā)現(xiàn)有肺泡內(nèi)高蛋白沉著。
雖然啟動因素尚不明確，但基本上同意發(fā)病過程為脂質(zhì)代謝障礙所致。即由于機體內(nèi)、外因素作用引起肺泡表面活性物質(zhì)的代謝異常。到目前為止，研究較多的有肺泡巨噬細(xì)胞活力，動物實驗證明巨噬細(xì)胞吞噬粉塵后其活力明顯下降，而病員灌洗液中的巨噬細(xì)胞內(nèi)顆?？墒拐?a href="/w/%E7%BB%86%E8%83%9E" title="細(xì)胞">細(xì)胞活力下降，經(jīng)支氣管肺泡灌洗治療后，其肺泡巨噬細(xì)胞活力可上升。而研究未發(fā)現(xiàn)Ⅱ型細(xì)胞生成蛋白增加，全身脂代謝也無異常。因此目前一般認(rèn)為本病與清除能力下降有關(guān)?！ ?/p>
病理
肺大部分呈實變，胸膜下可見黃色或黃灰色結(jié)節(jié)，切面有黃色液體滲出。鏡檢示肺泡及細(xì)支氣管內(nèi)有嗜酸PAS強陽性物質(zhì)充塞，是Ⅱ型肺泡細(xì)胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)磷脂與肺泡內(nèi)液體中的其它蛋白質(zhì)和免疫球蛋白的結(jié)合物，肺泡隔及周圍結(jié)構(gòu)基本完好。電鏡可見肺泡巨噬細(xì)胞大量增加，吞噬肺表面活性物質(zhì)，胞漿腫脹，呈空泡或泡沫樣外觀?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
發(fā)病多隱襲，典型癥狀為活動后氣急，以后進(jìn)展至休息時亦感氣急，咳白色或黃色痰、乏力、消瘦。繼發(fā)感染時，有發(fā)熱、膿性痰。少數(shù)病例可無癥狀，僅X線有異常表現(xiàn)。呼吸功能障礙隨著病情發(fā)展而加重，呼吸困難伴紫紺亦趨嚴(yán)重。
胸部X線表現(xiàn)為從兩側(cè)肺門向外放散的彌散性邊緣模糊細(xì)小結(jié)節(jié)陰影，常融合成片狀，病灶之間有代償性氣腫或形成小透亮區(qū)?！ ?/p>
診斷
主要根據(jù)支氣管肺泡灌洗物檢查或經(jīng)纖支鏡或剖胸活檢作出病理診斷?？瘸龅奶到?jīng)80％乙醇固定，PAS染色有15％陽性的脂質(zhì)。
診斷依據(jù)：
少數(shù)病例可無癥狀，僅X線有異常表現(xiàn)。呼吸功能障礙隨著病情發(fā)展而加重，呼吸困難伴紫紺亦趨嚴(yán)重。
治療
主要針對如何清除沉著于肺泡內(nèi)蛋白樣物質(zhì)。近年來用雙腔氣管導(dǎo)管（Carlen導(dǎo)管）或纖支鏡作一側(cè)肺或肺葉的生理鹽水灌洗，定期交替進(jìn)行。近期療效顯示患者呼吸困難和肺功能均有改善，半數(shù)患者X線胸片可變清晰。遠(yuǎn)期效果則多數(shù)保持緩解狀態(tài)，少數(shù)患者復(fù)發(fā)，常在6-24個月內(nèi)，可再作肺灌洗。
肺泡蛋白沉著癥(Pulmonary alveolar proteinosis，PAP)是一少見呼吸病，以肺泡及終末呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)沉著大量的表面活性蛋白及脂質(zhì)為特征。根據(jù)發(fā)病，可將其分為原發(fā)性PAP 與繼發(fā)性PAP兩類。繼發(fā)性PAP的治療原則為治療原發(fā)病。
對于原發(fā)PAP，明確有效的治療方法是支氣管肺泡灌洗，即通過灌洗清除肺泡內(nèi)沉著的蛋白質(zhì)和脂質(zhì)。其效果取決于肺灌洗量，分次單側(cè)全肺盥洗較纖支鏡盥洗效果好。然而，當(dāng)患者肺功能嚴(yán)重?fù)p害時則無法接受這一治療方法。其原因是盥洗一側(cè)肺內(nèi)很少有可交換的氣體，結(jié)果引起低氧血癥甚至呼吸衰竭。雖然可選擇體外循環(huán)或在高壓氧艙進(jìn)行全肺灌洗，但會增加費用和并發(fā)癥，也不便于操作。此外，灌注結(jié)束時肺內(nèi)殘留的液體可達(dá)0.5-1.0升，需2-3天才能吸收干凈，也會影響患者呼吸功能。
為克服這些不足，自1999年始試用了自己改良的全麻密閉加壓給氧分側(cè)肺盥洗術(shù)，與以往方法的差別是新方法中有2個重要的改良：1、肺盥洗時給予密閉加壓給氧。向肺內(nèi)灌注生理鹽水至單側(cè)肺總量后，手動擠壓給氧同時保持呼氣末正壓5厘米水柱，使其中純氧和肺泡內(nèi)盥洗液充分混合30-60次后再回收盥洗液。2、在首次和結(jié)束前的兩次盥洗液中，均在生理鹽水盥洗液中加入腎上腺素(1mg/L)。
第一個改良有三個有益作用：(1)使盥洗液與肺泡充分接觸，增加盥洗效果;(2)改善氧合功能，特別適合單側(cè)肺通氣不能保持氧分壓在安全范圍者。因為它可以使純氧混合在液體中，充分與肺泡接觸而增加氧合。如果術(shù)中氧飽和度降低，除調(diào)整非盥洗肺的吸氧濃度和呼吸支持參數(shù)外，還應(yīng)增加盥洗肺側(cè)的給氧擠壓時間。(3)在盥洗肺側(cè)加壓給氧的同時，可由于肺泡內(nèi)壓的升高而減少分流量和改善動脈血氧分壓。第二個改良的有益作用是在生理鹽水盥洗液中加入腎上腺素后，不但有利于舒張支氣管和回收盥洗液;而且有利于吸收肺泡內(nèi)殘留液體，減少其對呼吸功能的影響。
目前新方法已經(jīng)應(yīng)用到少數(shù)的患者，均取得了明顯的效果?！ ?/p>
相關(guān)資料
肺泡蛋白沉積癥的多層CT表現(xiàn)及影像病理學(xué)對照研究
肺泡蛋白沉積癥(pulmonary alveolar proteinosis'pap)是一種罕見的肺部疾病，病因不明，臨床表現(xiàn)以活動后氣促、咳嗽、咳少量白色黏液痰為主，無特征性，極易誤診［1］，診斷主要依賴于病理學(xué)檢查。多層ct(msct)的問世，使單次屏氣時間內(nèi)完成高質(zhì)量的全肺薄層掃描成為現(xiàn)實，極大提高了圖像的時間和空間分辨率，胸部高分辨率ct(hrct)還能清晰顯示次級肺小葉為單位的肺內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)，極大提高了ct在肺部疾病診斷中的應(yīng)用價值。本文收集經(jīng)病理證實的6例pap，綜合國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn) ，探討pap的影像病理學(xué)聯(lián)系及其多層ct表現(xiàn)特征，旨在提高對本病的認(rèn)識和診斷。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2000年1月～2005年6月經(jīng)病理學(xué)證實的6例pap患者作為研究對象。男4例，女2例，年齡25～55歲，平均42歲。病程7個月～10.3年，其中1例有粉塵接觸史5年。臨床癥狀包括：氣促(6例)、咳嗽咳痰(5例)、胸痛(2例)、痰中帶血絲(1例)及發(fā)熱(1例)。體格檢查： 2例無明顯陽性體征;4例出現(xiàn)雙下肺濕啰音;杵狀指1例;紫紺1例。
1.2 影像學(xué)檢查
采用ge lightspeed qx/i多層ct掃描機，常規(guī)行胸部ct平掃及增強掃描，范圍自肺尖掃至肺底。掃描參數(shù)：層厚5mm，螺距6∶1，床速15mm/s，管電流210ma，管電壓120kv。增強掃描所用對比劑為碘帕醇(300mgi/ml)，經(jīng)高壓注射器給藥，劑量80ml，注射流率2.5ml/s，給藥開始后32s進(jìn)行增強掃描。其中4例同時進(jìn)行病變區(qū)hrct掃描，掃描參數(shù)：管電流250ma，管電壓120kv，層厚1.25mm，間隔1mm，骨算法重建。
1.3 組織病理學(xué)檢查
6例患者均在多層ct檢查后接受支氣管肺泡灌洗(bal)及經(jīng)支氣管肺活檢(tblb)'其中2例因tblb未確診再行經(jīng)皮肺穿刺活檢明確診斷。bal液(balf)沉淀物及活檢肺組織行he染色、過碘酸雪夫(pas)染色及奧辛藍(lán)(ab)染色，在光學(xué)顯微鏡下觀察。
1.4 影像學(xué)評價
采用單盲法由從事影像診斷的教授1名，主治醫(yī)師2名，分析6例患者的多層ct平掃及增強表現(xiàn)，以活檢結(jié)果為對照，探討pap的影像病理學(xué)聯(lián)系及其多層ct表現(xiàn)特征。
2 結(jié)果
2.1 多層ct表現(xiàn)
本組共6例經(jīng)病理學(xué)證實為pap患者，其多層ct診斷結(jié)果分別為：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化2例;浸潤型肺結(jié)核1例;肺泡癌1例;肺炎1例;肺泡蛋白沉積癥1 例，診斷正確率17%。6例患者均見雙肺散在分布的毛玻璃樣高密度影，密度欠均勻，形態(tài)呈三角形、方形和多邊形，少數(shù)呈圓形、弧形或線形，全部病灶邊界清楚。其中4例可見部分病灶融合呈片塊狀。所有患者病變分布以肺門區(qū)及肺野外帶為主，上下肺葉均可見到，在周圍正常肺組織襯托下。4例患者的hrct圖像還可見到在斑片狀毛玻璃影中增多、增粗、紊亂的肺小葉間隔，呈鋪路石樣(crazy paving appearance)表現(xiàn)［4'5］，見圖2。病變與周圍肺組織分界清楚，相鄰肺組織未見明顯異常表現(xiàn)。本組所有病例未見支氣管氣像，msct增強掃描均未見病灶強化以及縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大征象。心臟大小形態(tài)在正常范圍。
2.2 病理學(xué)表現(xiàn)
病理學(xué)發(fā)現(xiàn)此6例患者肺泡腔內(nèi)充滿大量粉紅色云絮狀、無定形蛋白樣物質(zhì)。4例患者病變區(qū)內(nèi)見小葉間隔水腫、增厚，可見淋巴細(xì)胞浸潤。所有患者肺泡間隔無明顯纖維組織增生以及肺泡結(jié)構(gòu)未見破壞。全部病例肺灌洗均可見乳白色牛奶樣混濁液，3例可見沉淀物。全部病例過碘酸雪夫(pas)染色均為陽性，奧辛藍(lán)(ab)染色均為陰性。
3 討論
肺泡蛋白沉積癥臨床非常罕見，由rosen等［6］于1958年首先報道，其病因及發(fā)病機制至今仍不清楚， 目前認(rèn)為與肺泡表面物質(zhì)代謝異常或肺泡巨噬細(xì)胞的清除異常有關(guān)，部分患者還可能與粉塵或某些化學(xué)物質(zhì)吸入所致的特異性反應(yīng)有關(guān)，也可能與自身免疫機制障礙、血液和淋巴系的惡性腫瘤以及細(xì)胞毒性藥物的應(yīng)用有關(guān)3.1 影像與病 理學(xué) 聯(lián)系 肺泡腔內(nèi)充滿大量粉紅色云絮狀或細(xì)顆粒狀無定形蛋白質(zhì)樣物質(zhì)為pap的主要病理改變，而肺泡壁、支氣管壁和胸膜病變不明顯。病變區(qū)與相鄰正常肺組織界限清楚，肺泡結(jié)構(gòu)保持完整，肺泡間隔多數(shù)正常，少數(shù)可因間隔水腫及淋巴細(xì)胞浸潤而增厚［8］。病變 發(fā)展的不同階段，肺泡蛋白沉積癥出現(xiàn)不同的影像學(xué)征象。當(dāng)病變僅累及肺泡腔，以蛋白質(zhì)樣物質(zhì)充填肺泡腔為主，而肺泡間隔無水腫及炎癥細(xì)胞滲出時，ct檢查可見肺野內(nèi)毛玻璃樣斑片狀高密度影，病變與周圍正常肺組織形成明顯分界，在肺野中呈地圖樣表現(xiàn)［2'3］。本組所有患者均可見此征象。其形成機制尚不明確，可能與病變分布以肺小葉為單位，小葉間隔在一定程度上限制了病變蔓延有關(guān)。根據(jù) 文獻(xiàn)，即使做過肺灌洗的患者，其剩余的肺實變仍然邊界清楚［5］。msct增強掃描病灶未見強化，說明病灶缺乏血供及無肉芽組織形成。當(dāng)病變累及小葉間隔，小葉間隔因水腫及炎癥細(xì)胞浸潤而增厚時，hrct上可見實變區(qū)出現(xiàn)增厚的小葉間隔，圍繞實變的肺小葉形成鋪路石樣表現(xiàn)，具有一定的特征性［4'5］。本組4 例患者見此征象。hrct能夠清楚地顯示pap患者的次級肺小葉結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)胸部x線平片及常規(guī)ct所不能發(fā)現(xiàn)的pap患者肺小葉及小葉間隔病變，從而更好地評定病變范圍及嚴(yán)重程度，具有重要價值。本組中hrct圖像顯示pap患者增粗的肺紋理符合小葉間隔走行，與肺部纖維化表現(xiàn)不同，病理學(xué)上pap患者的小葉間隔也無纖維化改變發(fā)生。pap病變分布以雙肺多見，可僅累及一側(cè)［9］，肺野中央及外周均可發(fā)生，上下肺分布無明顯差異［3'9'10］。文獻(xiàn)報道當(dāng)實變肺泡與含氣肺泡混雜并存時，還可見到實變陰影內(nèi)出現(xiàn)蜂窩狀透光區(qū)，但是支氣管氣像不多見［9］。本組病例中均未見。肺泡蛋白沉積癥為非感染病變，部分學(xué)者認(rèn)為該病不伴有縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大，若出現(xiàn)明顯淋巴結(jié)腫大則多數(shù)與感染有關(guān)［11］。本組所有病例均未見到縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大。
總之，對于肺部彌漫性病變，ct表現(xiàn)為地圖樣及鋪路石樣時，高度提示pap診斷。胸部ct掃描特別是hrct能提高對pap的早期正確診斷。［4'7'8］。本病好發(fā)于30～50歲成人，偶見于兒童及老年患者，男性多于女性。多數(shù)患者起病隱襲，臨床表現(xiàn)無特征性，常見癥狀為活動后氣促、咳嗽、咳少量白色黏液痰，亦可為干咳無痰。低熱、乏力、胸痛、咯血者少見，部分病例可咯出小塊膠凍樣物質(zhì)。部分患者體格檢查可聞及少許肺底部濕啰音，約1/5患者出現(xiàn)杵狀指，重者可致發(fā)紺?；颊哳A(yù)后差異大，部分可自行緩解，復(fù)發(fā)常見，約1/3患者因呼吸衰竭或合并感染而死亡。
參考
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