腰椎穿刺
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目錄 |
用途
腰椎穿刺既可用于診斷又可用于治療。為了安全有效地實(shí)施這項(xiàng)操作，醫(yī)師需了解腰椎穿刺的禁忌證、相關(guān)的解剖學(xué)和最大程度減少并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)的方法。雖然腰椎穿刺極少發(fā)生危險(xiǎn)，但一旦發(fā)生，可以很嚴(yán)重，甚至有可能危及患者的生命。了解腰椎穿刺的適應(yīng)證、禁忌證和正確的操作方法，可將危險(xiǎn)發(fā)生率降至最低?！ ?/p>
適應(yīng)證
腰椎穿刺用于獲得腦脊液（CSF）樣本，以幫助診斷感染、炎癥、腫瘤和代謝過程。其治療性適應(yīng)證包括給予化療藥、抗生素和麻醉劑?！ ?/p>
禁忌證
腰椎穿刺時(shí)患者的體位可影響患者的心肺功能，因此有一定程度心肺功能障礙的患者應(yīng)避免接受腰椎穿刺。下列患者也應(yīng)避免接受這項(xiàng)操作，包括有腦疝形成征兆的患者、因顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致初期腦疝形成的患者、顱內(nèi)壓有可能升高和有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者。如果醫(yī)師對(duì)實(shí)施腰椎穿刺存在顧慮，應(yīng)在開始該操作前對(duì)患者進(jìn)行頭顱計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）檢查，但CT不一定能確定患者是否有顱內(nèi)壓升高的征象。凝血障礙可增加脊髓血腫的發(fā)生危險(xiǎn)，但現(xiàn)在人們還不清楚什么程度的凝血障礙會(huì)增加脊髓血腫的發(fā)生危險(xiǎn)。對(duì)于以前接受過腰部手術(shù)的患者，如果由介入放射科醫(yī)師利用影像學(xué)技術(shù)對(duì)其進(jìn)行腰椎穿刺，則可能增加操作的成功率?！ ?/p>
操作
腰椎穿刺器械
商品化腰椎穿刺包內(nèi)包括進(jìn)行腰椎穿刺的必需器件：一支帶針芯的腰穿針、皮膚消毒液、手術(shù)巾、收集管和一個(gè)測(cè)壓計(jì)。首選22-gauge穿刺針，因?yàn)?a href="/w/%E7%A9%BF%E5%88%BA" title="穿刺">穿刺孔較小可減少發(fā)生CSF滲漏的危險(xiǎn)。一般說來，嬰兒使用1.5英寸（3.8 cm）的針，兒童使用2.5英寸（6.3 cm）的針，成人使用3.5英寸（8.9 cm）的針?！ ?/p>
體位
患者應(yīng)采取側(cè)臥位或坐位。為獲得準(zhǔn)確的開放壓并減少穿刺后頭痛的危險(xiǎn)，側(cè)臥位較好。不是所有患者都可以在任何體位接受腰椎穿刺，因此醫(yī)師要學(xué)會(huì)在患者左側(cè)、右側(cè)臥位以及直立位時(shí)進(jìn)行該操作。患者的基本姿勢(shì)一旦確定后，醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)患者采取胎兒體位或“像貓一樣”弓起腰部，以增加棘突間的間隙。當(dāng)患者為坐位時(shí)，腰椎應(yīng)與桌面垂直，當(dāng)患者為側(cè)臥位時(shí)，腰椎應(yīng)與桌面平行?！ ?/p>
界標(biāo)
在兩側(cè)髂脊上緣之間劃一條線，與經(jīng)過L4棘突的中線相交。在L3與L4或L4與L5之間的間隙進(jìn)針，因?yàn)檫@些位置點(diǎn)位于脊髓終末段的下方。醫(yī)師應(yīng)在消毒皮膚和注射局麻藥之前摸清界標(biāo)，因?yàn)檫@些操作有可能使界標(biāo)模糊不清。使用皮膚標(biāo)記筆標(biāo)出正確的位置?！ ?/p>
穿刺前準(zhǔn)備
醫(yī)師帶上消毒手套后，用適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E6%B6%88%E6%AF%92%E5%89%82" title="消毒劑">消毒劑（聚維酮－碘或含氯己定的溶液）消毒皮膚，從中心開始，一圈一圈向外擴(kuò)大。然后覆蓋消毒巾?！ ?/p>
止痛和鎮(zhèn)靜
腰椎穿刺可使患者感到疼痛和不安，適合使用最小劑量的局部麻醉藥。如果時(shí)間允許，醫(yī)師可在對(duì)患者進(jìn)行皮膚消毒前，為其局部使用麻醉藥乳膏。在皮膚消毒并鋪上消毒巾后，可以皮下注射局部麻醉藥，也可以使用全身鎮(zhèn)靜藥和止痛藥?！ ?/p>
腰椎穿刺
醫(yī)師再一次摸清界標(biāo)后，在中線位置、下一個(gè)棘突的上緣插入帶針芯的穿刺針，針頭朝向頭部，約呈15度，似乎是向著患者臍部的方向。CSF漏可引起穿刺后頭痛，最新資料提示，采用“鉛筆頭樣”針頭可降低頭痛的發(fā)生危險(xiǎn)，因?yàn)檫@種針頭可使硬脊膜囊的纖維散開，而不會(huì)將其切斷。如果使用較常用的斜面針頭，針頭的斜面應(yīng)位于矢狀面，這樣也可以使與脊柱軸平行的纖維散開，而不會(huì)將其切斷。
如果進(jìn)針位置正確，穿刺針應(yīng)依次通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘突間的棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外隙（其中包括內(nèi)椎靜脈叢、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜），進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，并位于馬尾神經(jīng)根之間。當(dāng)穿刺針通過黃韌帶時(shí)，醫(yī)師可感覺到一種突破感。此時(shí)，應(yīng)將針芯拔出2 mm，觀察是否有腦脊液流出。如果穿刺不成功，并碰到骨，將穿刺針退至皮下組織，但不要退出皮膚，調(diào)整好方向后再次進(jìn)針。針頭一旦進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，就有CSF流出。如果穿刺時(shí)有創(chuàng)傷，CSF可能稍帶血色。收集CSF時(shí)，CSF應(yīng)清澈無血，除非存在蛛網(wǎng)膜下腔出血。如果腦脊液流出不暢，可將針頭旋轉(zhuǎn)90度，因?yàn)獒橆^開口處可能被神經(jīng)根堵塞。
開放壓
只有側(cè)臥位患者可以測(cè)量開放壓。用一根軟管將測(cè)壓計(jì)與穿刺針的針座相連。這項(xiàng)操作應(yīng)在收集任何樣本前完成。當(dāng)液柱不再上升后，讀出測(cè)量值。您有可能看到因心臟或呼吸運(yùn)動(dòng)引起的液面搏動(dòng)?！ ?/p>
樣本收集
應(yīng)讓CSF滴入收集管內(nèi)，不應(yīng)進(jìn)行抽吸，因?yàn)榧词故呛苄〉呢?fù)壓，也很易導(dǎo)致出血。收集的液量應(yīng)限制在最小需要量，通常為3～4 ml。如果患者接受開放壓測(cè)定，醫(yī)師應(yīng)將旋轉(zhuǎn)閥轉(zhuǎn)向患者，讓測(cè)壓計(jì)內(nèi)的CSF流入收集管內(nèi)，進(jìn)行CSF樣本收集。收集了足量樣本后，插入針芯，拔出穿刺針?！ ?/p>
隨訪
應(yīng)對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，并用紗布覆蓋。雖然人們普遍認(rèn)為臥床休息可降低腰穿后頭痛發(fā)生率，但事實(shí)并非如此?！ ?/p>
并發(fā)癥
肥胖患者的界標(biāo)很難確定，這對(duì)于醫(yī)師是一種挑戰(zhàn)。骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱后側(cè)凸、腰部手術(shù)史、退行性椎間盤疾病可能使腰椎穿刺較難完成。對(duì)于有此類疾病的患者，可能需要請(qǐng)麻醉科醫(yī)師或介入放射科醫(yī)師會(huì)診，以提高腰椎穿刺的成功率。 腰椎穿刺的并發(fā)癥包括腦疝、心肺功能受損、局部或牽涉痛、頭痛、出血、感染、蛛網(wǎng)膜下表皮囊腫和CSF漏。最常見的并發(fā)癥是頭痛，其在腰穿后48小時(shí)內(nèi)的發(fā)生率高達(dá)36.5%。頭痛的原因是CSF從穿刺部位滲漏的速度超過CSF的生成速度。頭痛發(fā)生率的增加與所用腰穿針的粗細(xì)有關(guān)。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦疝，如果顱腔與脊髓腔之間的壓力差大，就有可能導(dǎo)致腦疝。在腰椎穿刺過程中，這種壓力差可增加，導(dǎo)致腦干疝形成。醫(yī)師通過詳細(xì)詢問病史和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可以發(fā)現(xiàn)易發(fā)生腦疝的高危患者。如果醫(yī)師對(duì)進(jìn)行腰椎穿刺仍有顧慮，CT可能有幫助，但顱內(nèi)壓升高不一定都能被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。但是，不是所有的患者都需要接受CT檢查，因?yàn)樗裳诱`診斷和治療。有出血性素質(zhì)的患者非常容易發(fā)生出血，出血可導(dǎo)致脊髓受壓。關(guān)于凝血障礙程度與出血危險(xiǎn)的關(guān)系，尚無絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，所以醫(yī)師必須根據(jù)臨床情況進(jìn)行判斷。蛛網(wǎng)膜下表皮囊腫是因皮膚栓子進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的，采用有針芯的穿刺針就可避免其發(fā)生。
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