視近困難
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老視眼患者會(huì)出現(xiàn)視近困難。隨著年齡增長(zhǎng)，眼調(diào)節(jié)能力逐漸下降，從而引起患者視近困難，以致在近距離工作中，必須在其靜態(tài)屈光矯正之外另加凸透鏡才能有清晰的近視力，這種現(xiàn)象稱(chēng)為老視(presbyopia)。
目錄 |
視近困難的原因
(一)發(fā)病原因
1.年齡與調(diào)節(jié) 老視的實(shí)質(zhì)是眼的調(diào)節(jié)能力的減退，年齡則是影響調(diào)節(jié)力的一個(gè)最主要的因素，調(diào)節(jié)即眼的屈光力的增加，是通過(guò)晶體的塑形、變凸來(lái)實(shí)現(xiàn)的。而晶體在一生中不斷增大，因?yàn)槌嗟绤^(qū)上皮細(xì)胞不斷形成新纖維，不斷向晶體兩側(cè)添加新的皮質(zhì)，并把老纖維擠向核區(qū)。于是隨著年齡的增加，晶體密度逐漸增加，彈性逐漸下降。
晶體的塑形、變凸是通過(guò)晶狀體囊(主要是前囊)來(lái)介導(dǎo)的，晶體囊的彈性也隨年齡增長(zhǎng)而逐漸下降。同時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)，睫狀體由于纖維組織緩慢積蓄而肥大，晶體亦逐漸加大，雖然目前尚不知晶體懸韌帶有何年齡性改變，但睫狀體和晶體的互相接近必然影響晶體懸韌帶的張力。
在人生的早期，人眼的調(diào)節(jié)是很大的，約為15.00D～25.00D，隨著年齡的增大逐漸下降，每年大約減少0.25D～0.40D的調(diào)節(jié)量，這樣到了40歲左右，眼的調(diào)節(jié)力已不足以舒適地完成近距工作，“老花”在這些人中開(kāi)始出現(xiàn)，到了50歲左右，調(diào)節(jié)力更低，大部分都需要矯正了。Hofstetter早在50年代就提出了年齡與老視關(guān)系的經(jīng)驗(yàn)公式：
最小調(diào)節(jié)幅度=15-0.25×年齡(臨床上最常引用)
平均調(diào)節(jié)幅度=18.5-0.30×年齡
最大調(diào)節(jié)幅度=25-0.40×年齡
2.與老視出現(xiàn)相關(guān)的其他因素 老視的出現(xiàn)是由于調(diào)節(jié)不足，老視發(fā)生的時(shí)間可早可晚，因人而異，與上述的每個(gè)人所擁有的調(diào)節(jié)幅度有關(guān)。當(dāng)人們所使用的調(diào)節(jié)力在其調(diào)節(jié)幅度一半以下時(shí)，才感覺(jué)舒適并能持久注視，若所需調(diào)節(jié)力大于調(diào)節(jié)幅度的一半以上，則易出現(xiàn)老視癥狀。
例：某人調(diào)節(jié)幅度為3.50D，此時(shí)他需要閱讀40cm距離的書(shū)籍，他能否舒適閱讀?
分析：因?yàn)殚喿x40cm書(shū)籍時(shí)，需要的調(diào)節(jié)力為2.50D，若要舒適閱讀，他必須擁有2倍于所需調(diào)節(jié)力以上的調(diào)節(jié)幅度，即5.00D，而他此時(shí)的調(diào)節(jié)幅度卻為3.50D，理論上講，若想閱讀不疲勞，最多付出調(diào)節(jié)幅度的一半，即1.75D，所以閱讀所需(2.50D)的另外0.75D，只能給予+0.75D的閱讀附加鏡了。
除年齡外，老視的發(fā)生和發(fā)展還與以下因素有關(guān)：
(1)屈光不正：遠(yuǎn)視眼比近視眼出現(xiàn)老視的時(shí)間早;近視者配戴框架眼鏡后，由于矯正負(fù)鏡片離角膜頂點(diǎn)存在12mm～15mm距離，減少了同樣閱讀距離的調(diào)節(jié)需求，而戴角膜接觸鏡的近視者，由于角膜接觸鏡配戴在角膜面，其矯正后的光學(xué)系統(tǒng)接近正視眼，因此，戴角膜接觸鏡比戴普通框架眼鏡者出現(xiàn)老視要早。
(2)用眼方法：調(diào)節(jié)需求直接與工作距離有關(guān)，因此，從事近距離精細(xì)工作者容易出現(xiàn)老視的癥狀，從事精細(xì)的近距離工作的人比從事遠(yuǎn)距離工作的人出現(xiàn)老視要早。
(3)患者的身體素質(zhì)：長(zhǎng)手臂的高個(gè)子比手臂較短的矮個(gè)子有比較遠(yuǎn)的工作距離，需要比較少的調(diào)節(jié)，因此后者較早出現(xiàn)老視癥狀。
(4)患者的地理位置：因?yàn)闇囟葘?duì)晶體的影響，生活在赤道附近的人們較早出現(xiàn)老視癥狀。
(5)藥物對(duì)患者的影響：服用胰島素、抗焦慮藥、抗憂郁藥、抗精神病藥、抗組胺藥、抗痙攣藥和利尿藥等的患者，由于藥物對(duì)睫狀肌的作用，會(huì)比較早出現(xiàn)老視。
(二)發(fā)病機(jī)制
隨著年齡的增長(zhǎng)，調(diào)節(jié)力不斷改變。圖1為Duane對(duì)4000只人眼調(diào)節(jié)測(cè)定結(jié)果，從圖可以清楚地看到，青少年時(shí)的調(diào)節(jié)力為14.0D，其近點(diǎn)在7cm處。以后隨著年齡增長(zhǎng)，近點(diǎn)逐漸地、不間斷地后退，36歲時(shí)已經(jīng)退到14cm，其調(diào)節(jié)力為7.0D。到45歲時(shí)，近點(diǎn)退到25cm，調(diào)節(jié)力只有4.0D。到60歲時(shí)，大約只保持著1.0D的調(diào)節(jié)。表1為不同年齡的調(diào)節(jié)正常值(D)。
大多數(shù)的近工作距離在28～30cm。正視眼到45歲時(shí)，只有3.5D～4.0D調(diào)節(jié)。這種調(diào)節(jié)程度已經(jīng)達(dá)到看清楚近處物體的極限。在這種情況下，如果需要持續(xù)地做近距離工作，要用掉全部的調(diào)節(jié)力才可得到通常的視力。眼睛為了保持近距離視力，就要緊張地工作，持續(xù)地緊張狀態(tài)必然引起視覺(jué)疲勞。一般來(lái)說(shuō)，在使用調(diào)節(jié)時(shí)只可動(dòng)用全部調(diào)節(jié)力的2/3，而以另外1/3作為保留力量，工作起來(lái)才可舒適。前已述及，45歲的正視眼，如進(jìn)行25cm的近距工作，要?jiǎng)佑萌空{(diào)節(jié)力，因而在近作業(yè)不要維持多久就要發(fā)生主覺(jué)的視疲勞癥狀，所以說(shuō)正視眼大約在45歲開(kāi)始成為老視。為了堅(jiān)持近距離工作，老視眼要戴用凸透鏡予以幫助。
遠(yuǎn)視眼在年輕時(shí)，其近點(diǎn)比正視眼遠(yuǎn)得多，因而老視眼的癥狀要較早出現(xiàn)。一個(gè)遠(yuǎn)視3.0D的眼，要用7.0D的調(diào)節(jié)才可得到4.0D的調(diào)節(jié)程度，約在25歲時(shí)就開(kāi)始表現(xiàn)老視眼癥狀;另一方面，一個(gè)D近視眼，因?yàn)樗倪h(yuǎn)點(diǎn)在25cm處，到老年時(shí)，可用其遠(yuǎn)點(diǎn)當(dāng)作近點(diǎn)來(lái)從事近距離的工作，所以這種眼雖然已是老視眼，但并不會(huì)出現(xiàn)老視眼的癥狀。
雖然人眼的晶狀體是隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生規(guī)律性的硬化，但各人的老視眼癥狀的出現(xiàn)，不但取決于年齡，而且也取決于屈光狀態(tài)，還隨各人的個(gè)體差異、生活習(xí)慣、工作條件和照明條件不同有所改變。習(xí)慣把書(shū)放在膝部閱讀的人，自覺(jué)癥狀的出現(xiàn)就比慣于近距離工作的人為遲。例如：木工、簿記人員和音樂(lè)工作者習(xí)慣于30cm的工作距離;而修表、縫紉、雕刻等工人，雖年齡和屈光狀態(tài)相同，由于工作距離較近，會(huì)提前出現(xiàn)老視眼的癥狀。再者，如果睫狀體處于虛弱或病理狀態(tài)，生理性調(diào)節(jié)也會(huì)受到損害。綜上所述，老視眼癥狀出現(xiàn)的年齡，并不能定出一個(gè)絕對(duì)數(shù)字，其處理辦法亦應(yīng)根據(jù)各種條件全面考慮。
視近困難的診斷
老視者的不適感覺(jué)因人而異，因?yàn)樗c個(gè)人基礎(chǔ)屈光狀態(tài)、用眼習(xí)慣、職業(yè)及愛(ài)好等因素都有關(guān)。例如，一位從事近距離精細(xì)工作者對(duì)老視的主觀感覺(jué)就會(huì)比以觀看遠(yuǎn)距車(chē)輛和交通燈為主要任務(wù)的交通警察強(qiáng)烈得多。
1.視近困難 患者會(huì)逐漸發(fā)現(xiàn)在往常習(xí)慣的工作距離閱讀，看不清楚小字體，與近視患者相反，患者會(huì)不自覺(jué)地將頭后仰或者把書(shū)報(bào)拿到更遠(yuǎn)的地方才能把字看清，而且所需的閱讀距離隨著年齡的增加而增加。
2.閱讀需要更強(qiáng)的照明度 開(kāi)始時(shí)，晚上看書(shū)有些不舒適，因?yàn)橥砩蠠艄廨^暗。照明不足不僅使視分辨閾升高，還使瞳孔散大，由于瞳孔散大在視網(wǎng)膜上形成較大的彌散圈，因而使老視眼的癥狀更加明顯。隨著年齡的增長(zhǎng)，即使在白天從事近距離工作也易于疲勞，所以老視眼的人，晚上看書(shū)喜歡用較亮的燈光。有時(shí)把燈光放在書(shū)本和眼的中間，這樣不但可以增加書(shū)本與文字之間的對(duì)比度，而且還可以使瞳孔縮小。但是燈光放在眼前必然造成眩光的干擾，這種干擾光源愈接近視軸，對(duì)視力的影響就愈大。有些老人喜歡在陽(yáng)光下看書(shū)，就是這個(gè)道理。
3.視近不能持久 調(diào)節(jié)不足就是近點(diǎn)逐漸變遠(yuǎn)，經(jīng)過(guò)努力還可看清楚近處物體。如果這種努力超過(guò)限度，引起睫狀體的緊張，再看遠(yuǎn)處物體時(shí)，由于睫狀體的緊張不能馬上放松，因而形成暫時(shí)近視。再看近處物體時(shí)又有短時(shí)間的模糊，此即調(diào)節(jié)反應(yīng)遲鈍的表現(xiàn)。當(dāng)睫狀肌的作用接近其功能極限，并且不能堅(jiān)持工作時(shí)，就產(chǎn)生疲勞。因?yàn)檎{(diào)節(jié)力減退，患者要在接近雙眼調(diào)節(jié)極限的狀態(tài)下近距離工作，所以不能持久。同時(shí)由于調(diào)節(jié)集合的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，過(guò)度調(diào)節(jié)會(huì)引起過(guò)度的集合，這也是產(chǎn)生不舒適的一個(gè)因素，故看報(bào)易串行，字跡成雙，最后無(wú)法閱讀。某些患者甚至?xí)霈F(xiàn)眼脹、流淚、頭痛、眼部發(fā)癢等視疲勞癥狀。
根據(jù)遠(yuǎn)視眼的檢測(cè)結(jié)果并結(jié)合病人年齡及臨床表現(xiàn)，可以診斷。
視近困難的鑒別診斷
遠(yuǎn)視和老視是2種不同屈光狀態(tài)，但由于都用凸透鏡矯正，遠(yuǎn)視力又都好，兩者往往被混淆。遠(yuǎn)視是一種屈光不正，戴凸透鏡后既可看清遠(yuǎn)方，也能看清近方，而老視只是由于調(diào)節(jié)力的減弱，對(duì)近方目標(biāo)看不清，當(dāng)然是一種生理性障礙，戴上凸透鏡后雖能看清了近方目標(biāo)(書(shū)、報(bào))，但不能同時(shí)用此鏡看清遠(yuǎn)方物體，這和遠(yuǎn)視者戴鏡的情況不同。
老視者的不適感覺(jué)因人而異，因?yàn)樗c個(gè)人基礎(chǔ)屈光狀態(tài)、用眼習(xí)慣、職業(yè)及愛(ài)好等因素都有關(guān)。例如，一位從事近距離精細(xì)工作者對(duì)老視的主觀感覺(jué)就會(huì)比以觀看遠(yuǎn)距車(chē)輛和交通燈為主要任務(wù)的交通警察強(qiáng)烈得多。
1.視近困難 患者會(huì)逐漸發(fā)現(xiàn)在往常習(xí)慣的工作距離閱讀，看不清楚小字體，與近視患者相反，患者會(huì)不自覺(jué)地將頭后仰或者把書(shū)報(bào)拿到更遠(yuǎn)的地方才能把字看清，而且所需的閱讀距離隨著年齡的增加而增加。
2.閱讀需要更強(qiáng)的照明度 開(kāi)始時(shí)，晚上看書(shū)有些不舒適，因?yàn)橥砩蠠艄廨^暗。照明不足不僅使視分辨閾升高，還使瞳孔散大，由于瞳孔散大在視網(wǎng)膜上形成較大的彌散圈，因而使老視眼的癥狀更加明顯。隨著年齡的增長(zhǎng)，即使在白天從事近距離工作也易于疲勞，所以老視眼的人，晚上看書(shū)喜歡用較亮的燈光。有時(shí)把燈光放在書(shū)本和眼的中間，這樣不但可以增加書(shū)本與文字之間的對(duì)比度，而且還可以使瞳孔縮小。但是燈光放在眼前必然造成眩光的干擾，這種干擾光源愈接近視軸，對(duì)視力的影響就愈大。有些老人喜歡在陽(yáng)光下看書(shū)，就是這個(gè)道理。
3.視近不能持久 調(diào)節(jié)不足就是近點(diǎn)逐漸變遠(yuǎn)，經(jīng)過(guò)努力還可看清楚近處物體。如果這種努力超過(guò)限度，引起睫狀體的緊張，再看遠(yuǎn)處物體時(shí)，由于睫狀體的緊張不能馬上放松，因而形成暫時(shí)近視。再看近處物體時(shí)又有短時(shí)間的模糊，此即調(diào)節(jié)反應(yīng)遲鈍的表現(xiàn)。當(dāng)睫狀肌的作用接近其功能極限，并且不能堅(jiān)持工作時(shí)，就產(chǎn)生疲勞。因?yàn)檎{(diào)節(jié)力減退，患者要在接近雙眼調(diào)節(jié)極限的狀態(tài)下近距離工作，所以不能持久。同時(shí)由于調(diào)節(jié)集合的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，過(guò)度調(diào)節(jié)會(huì)引起過(guò)度的集合，這也是產(chǎn)生不舒適的一個(gè)因素，故看報(bào)易串行，字跡成雙，最后無(wú)法閱讀。某些患者甚至?xí)霈F(xiàn)眼脹、流淚、頭痛、眼部發(fā)癢等視疲勞癥狀。
根據(jù)遠(yuǎn)視眼的檢測(cè)結(jié)果并結(jié)合病人年齡及臨床表現(xiàn)，可以診斷。
視近困難的治療和預(yù)防方法
根據(jù)病因進(jìn)行針對(duì)治療。
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