食管化學(xué)性燒傷
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食管化學(xué)性燒傷又稱急性腐蝕性食管炎(acute corrosive esophagitis)系因吞服了強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等化學(xué)腐蝕劑而造成食管嚴(yán)重?fù)p傷所引起的炎癥。腐蝕劑的種類、濃度和數(shù)量與食管炎的輕重密切相關(guān)。
目錄 |
食管化學(xué)性燒傷的病因
(一)發(fā)病原因
食管化學(xué)性燒傷在臨床上分為酸性和堿性腐蝕兩類。酸性化學(xué)物質(zhì)，如強(qiáng)酸(有硫酸、硝酸、鹽酸、石炭酸等)可與組織接觸面發(fā)生凝固性壞死，由于食管鱗狀上皮表面所附黏液耐酸能力較強(qiáng)，多可阻止酸向深部組織滲透，故其可不被吸收而達(dá)到胃內(nèi);堿性化學(xué)物質(zhì)，如氫氧化鉀、氫氧化鈉、來(lái)蘇兒液、鹵水、稀氨溶液(氨水)及石灰水等能溶解蛋白質(zhì)、膠原和脂肪，吞服后主要產(chǎn)生液化性壞死，并向深部組織滲透，引起廣泛的組織損害。液態(tài)堿因?yàn)?a href="/w/%E6%AF%94%E9%87%8D" title="比重">比重較高，易通過(guò)咽部進(jìn)入食管和胃;固態(tài)堿則因較易黏附而常局限于咽或食管某一區(qū)域。
(二)發(fā)病機(jī)制
堿性物質(zhì)造成的食管損傷及愈合分為3期，即急性期(第1～4天)：液化、壞死、血管內(nèi)血栓形成及進(jìn)行性的炎癥改變，黏膜充血、水腫。24h內(nèi)不出現(xiàn)黏膜脫落和壞死;亞急性期(第5～14天)：壞死區(qū)黏膜脫落，形成潰瘍伴肉芽組織形成，開(kāi)始出現(xiàn)成纖維細(xì)胞、膠原沉積，此時(shí)食管壁薄，最易穿孔;瘢痕形成期(15天至3個(gè)月)：纖維組織形成、膠原進(jìn)一步沉積，第3周開(kāi)始膠原收縮，造成食管狹窄。食管黏膜的再生在吞服腐蝕性堿液后第4周至3個(gè)月內(nèi)完成。嚴(yán)重食管化學(xué)損傷的后期合并癥是食管狹窄，狹窄多位于食管損傷最嚴(yán)重的部位。食管的生理狹窄處易使腐蝕物質(zhì)滯留的部位，也是食管損傷最重的部位。
食管化學(xué)性燒傷的癥狀
早期癥狀為流涎、嘔吐、發(fā)熱及吞咽疼痛和困難，胸骨后和劍突下疼痛，約至2周上述癥狀漸消失，燒傷后期(約1個(gè)月后)再度出現(xiàn)吞咽困難，并有逐漸加重的趨勢(shì)，出現(xiàn)部分或完全性食管梗阻?？刹l(fā)咳嗽、氣急及呼吸道吸入性肺水腫或感染等。
主要依靠病史。體檢時(shí)首先發(fā)現(xiàn)咽頰部燒傷。根據(jù)燒傷程度和腐蝕劑的劑量和性狀及吞咽是否困難來(lái)判斷有無(wú)食管燒傷。
食管化學(xué)性燒傷的診斷
食管化學(xué)性燒傷的檢查化驗(yàn)
合并食管穿孔出血和呼吸道感染時(shí)可見(jiàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血紅蛋白降低。
1.X線檢查 X線檢查應(yīng)在急性炎癥消退后，病人能吞服流食方可作食管造影檢查。如疑有食管瘺或穿孔，造影劑可流入呼吸道，最好采用碘油造影。依據(jù)病變發(fā)展的不同階段及損傷程度不同，輕者：早期為食管下段繼發(fā)性痙攣，黏膜紋理尚正常，也可輕度增粗、扭曲、后期瘢痕、狹窄不明顯。中度：食管受累長(zhǎng)度增加，繼發(fā)性痙攣顯著，黏膜紋理不規(guī)則呈鋸齒狀或串珠狀。重癥者：管腔明顯縮小，甚至呈鼠尾狀。
2.食管鏡檢查 除休克或穿孔者外，應(yīng)盡早施行，以判斷病變范圍，防止因狹窄而形成梗阻。需定期內(nèi)鏡復(fù)查除進(jìn)行擴(kuò)張狹窄的食管外，及早發(fā)現(xiàn)食管癌，因癌的發(fā)生率比正常食管要高，尤其是強(qiáng)堿致成的食管狹窄。
食管化學(xué)性燒傷的鑒別診斷
食管化學(xué)性燒傷一般根據(jù)其病史、癥狀及體征不難診斷，且常與腐蝕性胃炎并存。但在臨床中應(yīng)注意是否合并有食管的其他病變。
對(duì)于中老年男性患者而言，尤需注意與食管癌的鑒別。食管癌以吞咽困難、消瘦等為主要表現(xiàn)，病情呈進(jìn)行性加重，X線及胃鏡結(jié)合活組織檢查可明確診斷。
食管化學(xué)性燒傷的并發(fā)癥
吞服腐蝕劑后的并發(fā)癥可以分為局部和全身兩類。
1.全身并發(fā)癥 服毒量較多，則有全身中毒現(xiàn)象，重者在數(shù)小時(shí)內(nèi)或1～2天內(nèi)死亡。
2.局部并發(fā)癥
(1)出血：在服毒后數(shù)天內(nèi)可出現(xiàn)小量吐血，但大量出血?jiǎng)t為壞死組織脫落所致，常出現(xiàn)于1～2周內(nèi)，一般多在10天左右突然發(fā)生大量出血，重的可因無(wú)法制止而死亡。故對(duì)嚴(yán)重的患者，1周后各種癥狀雖然消失，最好仍應(yīng)臥床休息、進(jìn)流質(zhì)飲食直至2周后，如此多不致發(fā)生大量出血。
(2)食管穿孔和縱隔炎：只并發(fā)于吞服毒液過(guò)濃而量又大的患者，一般堿性腐蝕較酸性者更易發(fā)生食管穿孔，多在食管下端破裂至左側(cè)胸腔，有時(shí)穿過(guò)至氣管，形成氣管食管瘺管，文獻(xiàn)上曾有偶然破潰至主動(dòng)脈弓的報(bào)道。
(3)胃燒傷、胃穿孔和腹膜炎：并發(fā)于酸性腐蝕劑者為多，呈急腹癥表現(xiàn)，病情危重。
(4)喉水腫、吸入性肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張癥：可以并發(fā)于急性腐蝕性食管炎和瘢痕狹窄時(shí)期，尤易發(fā)于兒童患者。
(5)食管瘢痕狹窄：常為難以避免的并發(fā)癥，只有早期預(yù)防才可防止其發(fā)生，胃瘢痕狹窄也常并發(fā)于吞咽酸性腐蝕劑的患者中。
食管化學(xué)性燒傷的預(yù)防和治療方法
1.嚴(yán)格管理，防止誤食強(qiáng)酸、強(qiáng)堿而引起的食管損傷。
2.加強(qiáng)教育防止青少年及成年人有自殺意圖而食入強(qiáng)酸強(qiáng)堿。
食管化學(xué)性燒傷的西醫(yī)治療
(一)治療
立即終止接觸毒物，消除胃腸道尚未吸收的毒物，并促進(jìn)已吸收的毒物排出。根據(jù)毒物的性質(zhì)，選擇應(yīng)用相應(yīng)的解毒劑，如強(qiáng)酸中毒時(shí)可采用弱堿或鎂乳、肥皂水、氫氧化鋁凝膠等中和。強(qiáng)堿可用弱酸中和，常用稀醋、果汁等。除以上治療外，腐蝕性食管炎早期階段，激素和抗生素為主要的治療藥。潑尼松(強(qiáng)的松)一次劑量為20mg，每8小時(shí)1次，1個(gè)療程為4～5天，以后逐漸減量，延至幾周，方可停藥。根據(jù)有無(wú)感染、感染程度和細(xì)菌種類酌情使用廣譜抗生素。盡早采用汞探條擴(kuò)張，其目的是防止管腔狹窄，早到燒傷后24～48h進(jìn)行，一般為4～6周進(jìn)行擴(kuò)張。若擴(kuò)張無(wú)效，需進(jìn)行食管切除和食管胃吻合，或用結(jié)腸代食管以恢復(fù)消化道的連續(xù)性。
(二)預(yù)后
輕度腐蝕性食管損傷的病人可無(wú)并發(fā)癥;重度燒傷的患者易出現(xiàn)食管穿孔、出血、氣管食管瘺等急性并發(fā)癥，病死率高;Ⅱb或Ⅲ度食管燒傷70%以上發(fā)生狹窄，所有食管化學(xué)性燒傷中出現(xiàn)食管狹窄等比率在10%～30%。
食管化學(xué)性燒傷后食管狹窄的病人發(fā)生食管鱗狀上皮癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，發(fā)生率是一般人群的1000倍以上，所以長(zhǎng)期食管狹窄的患者如狹窄的癥狀發(fā)生變化，應(yīng)注意食管癌的可能。
參看
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