Gardner綜合征
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Gardner zong he zheng
Gardner綜合征
Gardner’s syndrome
Gardner綜合征(Gardner’s syndrome)又稱(chēng)遺傳性腸息肉綜合征，其特征為結(jié)腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和軟組織腫瘤。屬常染色體顯性遺傳，本征結(jié)腸息肉的惡變率很高，男女發(fā)病率相似?！ ?/p>
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歷史
1912年Devic和Bussy最早發(fā)現(xiàn)了軟組織和骨腫瘤與結(jié)腸息肉間的關(guān)系，但對(duì)其遺傳背景并不知曉。 1951年Gardner詳細(xì)研究了大腸息肉病伴發(fā)顱骨和下頜骨骨瘤及軟組織腫瘤的一個(gè)家族，認(rèn)為大腸息肉病與骨瘤、軟組織腫瘤有相關(guān)遺傳性。此后Gardner和Plenk(1952)、Gardner和Richards(1953)、Oldfield(1954)、Weinei和Cooper(1955)以及Danning和lbrahim(1965)等對(duì)此綜合征又相繼進(jìn)行報(bào)道。1958年Smith把具有大腸息肉病、骨瘤和軟組織腫瘤這3個(gè)特征的疾病命名為Gardner綜合征。至1967年，Macdonald等人綜述文獻(xiàn)共報(bào)告118例。此后有關(guān)本征的報(bào)道開(kāi)始增多。1975年，宇都宮進(jìn)一步把具備上述3大特征的疾病稱(chēng)為完全型Gardner綜合征?！ ?/p>
病因、病理
本征為孟德?tīng)?a href="/w/%E6%98%BE%E6%80%A7" title="顯性">顯性遺傳性疾病。Gardner最初的報(bào)告和隨訪資料提示該綜合征系由單一缺陷基因或幾個(gè)獨(dú)立的但卻密切聯(lián)系的基因所致。
本征與家族性大腸息肉病是否為同一遺傳性疾病尚有爭(zhēng)議，Mckusiek有證據(jù)表明，導(dǎo)致家族性息肉病的情況不同，本征是單一基因作用的結(jié)果。但Smith則認(rèn)為，本征系任何一名發(fā)性息肉患者存在的一系列可能出現(xiàn)的變化的一種表現(xiàn)。Bussey也認(rèn)為，所有的腺瘤性息肉均可伴有程度不等的胃腸道外病變。牛尾恭輔等報(bào)告，家族性結(jié)腸腺瘤患者半數(shù)以上有潛在性骨腫瘤，特別是在下頜骨，在家族性結(jié)腸腺瘤手術(shù)及活檢時(shí)，可見(jiàn)上皮囊腫之類(lèi)的軟組織腫瘤，所以?xún)杉不荚诒举|(zhì)上應(yīng)是同一疾患。
Cole等人證實(shí)了在結(jié)腸息肉病患者的結(jié)腸黏膜中有質(zhì)變細(xì)胞的復(fù)制。Alvin等人使用Deschner等人設(shè)計(jì)的結(jié)腸黏膜孵化技術(shù)證實(shí)了在本征患者中，利貝昆線表面細(xì)胞中的DNA、RNA和蛋白質(zhì)形成的增加。盡管在本征中遺傳因子的作用已充分明確，但這一體質(zhì)的人自身對(duì)環(huán)境致癌劑易感性的增加，也可導(dǎo)致黏膜上皮細(xì)胞的質(zhì)變?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
本征患者的表現(xiàn)，主要為消化道息肉病和消化道外病變兩大方面。
1、消化道息肉?。合⑷鈴V泛存在于整個(gè)結(jié)腸，數(shù)量可達(dá)100個(gè)以上；胃和十二指腸亦多見(jiàn)，但空腸和回腸中較少見(jiàn)。息肉一般可存在多年而不引起癥狀。通常在青壯年后才有癥狀出現(xiàn)。初起可僅有稀便和便次增多，易被患者忽視；當(dāng)腹瀉嚴(yán)重和出現(xiàn)大量黏液血便時(shí)，才引起患者重視，但此時(shí)息肉往往已發(fā)生惡變。
2．消化道外病變：主要有骨瘤和軟組織腫瘤等。
(1)骨瘤：本征的骨瘤大多數(shù)是良性的，從輕微的皮質(zhì)增厚到大量的骨質(zhì)增生不等，甚至可見(jiàn)有莖性的巨大骨瘤，多發(fā)生在顱骨、上領(lǐng)骨及下頜骨，四肢長(zhǎng)骨亦有發(fā)生。并有牙齒畸形，如過(guò)剩齒、阻生齒、牙源性囊腫、牙源性腫瘤等。Fader將牙齒畸形稱(chēng)為本征的第4特征。骨瘤及牙齒形成異常往往先于大腸息肉。
(2)軟組織腫瘤：有多發(fā)性皮脂囊腫或皮樣囊腫及纖維性腫瘤，也可見(jiàn)脂肪瘤和平滑肌瘤等。
上皮樣囊腫好發(fā)于面部、四肢及軀干，是本征的特征表現(xiàn)。往往在小兒期即已見(jiàn)到。此特點(diǎn)對(duì)本征的早期診斷非常重要。纖維瘤常在皮下，表現(xiàn)為硬結(jié)或腫塊，也有合并纖維肉瘤者。硬纖維瘤通常發(fā)生于腹壁外、腹壁及腹腔內(nèi)，多發(fā)生于手術(shù)創(chuàng)口處和腸系膜上。其與大腸癌的鑒別困難，切除后易復(fù)發(fā)，有時(shí)會(huì)招致輸尿管及腸管的狹窄。
(3)伴隨瘤變：如甲狀腺瘤、腎上腺瘤及腎上腺癌等。與家族性大腸息肉病相比無(wú)特征性表現(xiàn)。最近有報(bào)告本征多見(jiàn)視網(wǎng)膜色素斑，且在大腸息肉發(fā)生以前出現(xiàn)，為早期診斷的標(biāo)志之一。
必須注意的是：臨床上尚有一些不典型患者，有些僅有息肉病而無(wú)胃腸道外病變，而另一些僅有胃腸道外病變而無(wú)息肉病?！ ?/p>
檢查
1、視診：檢查面部、牙齒、甲狀腺、四肢有無(wú)異常，特別觀察有無(wú)皮脂囊腫、上皮樣囊腫、色素痣、齲齒、多發(fā)性復(fù)發(fā)性牙瘤、纖維瘤和骨瘤。
2、X線檢查：凡懷疑有骨瘤或骨質(zhì)異常增生者應(yīng)攝正側(cè)位片，以了解有無(wú)皮質(zhì)增厚或骨質(zhì)增生。胃腸鋇餐造影和鋇劑灌腸雙重對(duì)比造影，均有助于發(fā)現(xiàn)消化道內(nèi)的可疑息肉。
Burkitt指出，飲食原因和腸運(yùn)輸時(shí)間減緩可增加對(duì)結(jié)腸致癌劑的接觸，但據(jù)Watne報(bào)告，Gardner綜合征患者的腸運(yùn)輸速率比對(duì)照組快3倍。
3、內(nèi)窺鏡檢查：最好做纖維結(jié)腸鏡檢查。對(duì)疑有胃息肉或其他胃部病變的患者，可考慮做胃鏡檢查。
4、糞便檢查：糞便類(lèi)固醇氣相色譜法和厭氧菌培養(yǎng)法，可顯示本征患者中糞便膽固醇和原發(fā)性膽汁酸有較高的濃度。這與腸道中梭桿菌、二裂菌屬的相對(duì)增加有關(guān)。
診斷
具備大腸的多發(fā)息肉、骨瘤及軟組織腫瘤3大特征者，即可確診。但有時(shí)消化道外病變?yōu)闈撔源嬖?，所以必須仔?xì)診察，此時(shí)，家族史在診斷上也是重要的。往往骨瘤和上皮樣囊腫從小兒期即先于大腸病變存在，即使沒(méi)有息肉病的癥狀，也應(yīng)考慮做窺鏡檢查，這對(duì)早期診斷非常重要。如病變已經(jīng)切除，亦應(yīng)詳細(xì)問(wèn)診并檢查皮膚手術(shù)瘢痕的情況?！ ?/p>
治療
對(duì)大腸病變的治療同家族性大腸息肉病，以手術(shù)為主。Moertel等人提倡，對(duì)多發(fā)性息肉病應(yīng)做全直腸、結(jié)腸切除術(shù)，因?yàn)槠?a href="/w/%E7%9B%B4%E8%82%A0%E7%99%8C" title="直腸癌">直腸癌的發(fā)病率可高達(dá)5％～59％。而圣.馬克醫(yī)院的Bussy統(tǒng)計(jì)資料卻認(rèn)為，患者在做回腸直腸吻合術(shù)后，形成直腸癌的累積性危險(xiǎn)僅為3.6％。許多外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，做永久性回腸造口術(shù)的癌變發(fā)病率超過(guò)3.6％。
有人提出可做預(yù)防性結(jié)腸切除術(shù)和回腸直腸吻合術(shù)，但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。重要的是，回腸吻合到直腸，而不是吻合到乙狀結(jié)腸。因?yàn)橄⑷鈹?shù)量龐大，故不主張采用電灼術(shù)。Hubbard觀察到，在行該術(shù)式后，直腸節(jié)段中的息肉可消退。此外，患者的結(jié)腸傳輸時(shí)間可從19.4小時(shí)減少到14.2小時(shí)。糞便中的類(lèi)固醇可完全消失，鵝膽氧膽酸(CDCA)和膽酸濃度明顯升高，而石膽酸和脫氧膽酸則明顯降低。
Decosse近來(lái)觀察發(fā)現(xiàn)，口服大劑量維生素C，可有助于直腸殘端中息肉的消退。
對(duì)于胃腸道外病變的處理可因病而異，有些患者可隨訪觀察，而有些患者可做手術(shù)。對(duì)硬纖維瘤的治療，雖可完全切除根治，但因腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，完全摘除有時(shí)很困難，如殘留必致復(fù)發(fā)。對(duì)不能完全切除者，可行放射線療法或給予非激素類(lèi)消炎藥物。本征患者應(yīng)與醫(yī)師保持終生的聯(lián)系和合作，40歲以上的患者，必須定期檢查，主要包括物理檢查和直腸鏡檢查?！ ?/p>
并發(fā)癥
本病常見(jiàn)的并發(fā)癥有消化道出血、感染、腸套疊、癌變和血栓形成等。
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