創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位
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肩關(guān)節(jié)前脫位，是創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位最常見(jiàn)的類型。根據(jù)脫位后肱骨頭所在的位置，前脫位又可分為盂下脫位、喙突下脫位和鎖骨下脫位(圖1);少數(shù)可有肋骨骨折，形成胸腔內(nèi)脫位
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創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的病因
(一)發(fā)病原因
多為間接暴力所致，偶爾有直接暴力所致脫位。
(二)發(fā)病機(jī)制
間接或直接暴力均可引起肩關(guān)節(jié)前脫位，但以間接暴力引起者為最多見(jiàn)，可分為：①傳導(dǎo)暴力：當(dāng)傷員軀干向前外側(cè)傾斜，跌倒時(shí)，手掌撐地，肱骨干呈外展姿勢(shì)，由手掌傳導(dǎo)至肱骨頭的暴力可沖破肩關(guān)節(jié)囊前壁，向前脫位較多見(jiàn)。如暴力強(qiáng)大或繼續(xù)作用，肱骨頭可被推到喙突下或鎖骨下，成為喙突下脫位或鎖骨下脫位(圖2)，后者較少見(jiàn);極個(gè)別暴力強(qiáng)大者，肱骨頭可沖進(jìn)胸腔，形成胸腔內(nèi)脫位;②杠桿暴力作用：當(dāng)上臂過(guò)度外展外旋后伸時(shí)，肱骨頸或肱骨大結(jié)節(jié)抵觸于肩峰時(shí)，構(gòu)成杠桿的支點(diǎn)作用，使肱骨頭向盂下滑脫，形成肩胛盂下脫位，繼續(xù)滑至肩胛前部成為喙突下脫位。因肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)大結(jié)節(jié)受撞擊，故常伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折。也可伴肩盂、外科頸或解剖頸骨折，很少合并小結(jié)節(jié)骨折。肱二頭肌腱長(zhǎng)頭有時(shí)可滑脫至肱骨頭的外后側(cè)阻礙肱骨頭的復(fù)位。
創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的癥狀
1.肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。
2.因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出，形成典型的方肩(圖2)。同時(shí)可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內(nèi)旋畸形，并呈彈性固定于這種畸形位置。傷側(cè)肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)貼著胸前壁，傷肢手掌不能觸摸健側(cè)肩部，即杜格(Dugas)征陽(yáng)性的表現(xiàn)。自肩峰至肱骨外髁的長(zhǎng)度較健側(cè)者長(zhǎng)，直尺檢查時(shí)可以令傷側(cè)放平。還要檢查有無(wú)血管神經(jīng)損傷情況。
外傷史,肩部疼痛,腫脹及功能障礙。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虛感及上臂外展位的彈性固定。杜格(Dugas)征陽(yáng)性,X線檢查可確診脫位及除外骨折。
創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的診斷
創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的檢查化驗(yàn)
創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的并發(fā)癥
1.骨折
(1)大結(jié)節(jié)骨折：約有30%～40%合并大結(jié)節(jié)骨折。肱骨頭向前脫位時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)沖擊關(guān)節(jié)盂前緣引起骨折，多數(shù)病例骨折塊較大，且仍有骨膜與肱骨頭相連，故脫位整復(fù)后，骨折塊亦隨之復(fù)位。少數(shù)復(fù)位欠佳，一般認(rèn)為大結(jié)節(jié)向上移位1cm，將影響肩部的功能，應(yīng)考慮手術(shù)。術(shù)后將上臂置于內(nèi)旋、稍內(nèi)收位，前臂橫行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因?qū)λ毫训?a href="/w/%E5%85%B3%E8%8A%82%E5%9B%8A" title="關(guān)節(jié)囊">關(guān)節(jié)囊愈合不利，有促使重新脫位或形成習(xí)慣性脫位的危險(xiǎn)。
(2)關(guān)節(jié)盂骨折：一般為撕脫性骨折，骨折塊大小不定，多與關(guān)節(jié)囊相連，有些可為游離性骨塊。此部位骨折可影響肱骨頭的回納復(fù)位，但最重要的是易發(fā)展為習(xí)慣性脫位，故骨折塊厚度超過(guò)5～6mm而復(fù)位不良者應(yīng)手術(shù)治療。
(3)肩胛骨骨折：肩胛骨穩(wěn)定在豐厚的肌肉中，故肩部損傷時(shí)骨折少見(jiàn)，易產(chǎn)生的骨折為肩胛頸骨折及肩峰骨折。
①肩胛頸骨折：多因傳達(dá)暴力而致，骨折線自盂下至喙突基部，常為嵌插性，因暴力集中在肩胛頸，故可不合并肩關(guān)節(jié)脫位?；技缤庑慰梢螂殴穷^內(nèi)旋略呈方肩，但Dugas征可為陰性。X線可確診。如骨折移位不重，可使用三角巾懸吊患肩或外展支架2～3周，練習(xí)活動(dòng)。年輕人移位重的，應(yīng)用外展?fàn)恳龔?fù)位。
②肩峰骨折：肩峰居肩部皮下最高點(diǎn)，因而自上而下的直接暴力和因肱骨頭傳來(lái)的間接暴力，均可導(dǎo)致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牽拉而向下外移位，妨礙肩關(guān)節(jié)功能，宜用三角巾懸吊，使之上移復(fù)位;位于肩關(guān)節(jié)以外的骨折，因骨折片小，可用背帶壓迫，用三角巾懸吊患臂。
2.肩袖損傷 是肩關(guān)節(jié)脫位常見(jiàn)的并發(fā)癥。由于不能在X線片上直接顯示而常被忽略。好發(fā)于40歲以上的患者，X線片顯示無(wú)肱骨大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)前下脫位，應(yīng)考慮到肩袖損傷的可能。年輕人在嚴(yán)重超外展損傷時(shí)亦可發(fā)生。康復(fù)期功能恢復(fù)欠佳，不能肩外展或伴有明顯疼痛時(shí)，則更應(yīng)考慮肩袖損傷。肩袖損傷嚴(yán)重者，其外展功能欠佳，診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)探查縫合。
3.血管損傷 肩關(guān)節(jié)脫位可合并腋動(dòng)脈或靜脈的損傷，常見(jiàn)于老年人或血管硬化的患者。對(duì)年輕人如手法復(fù)位過(guò)于粗暴也可造成血管的損傷。
腋動(dòng)脈行經(jīng)胸小肌下緣時(shí)，受到胸小肌的束縛作用，位置相對(duì)比較固定。當(dāng)肩外展、外旋時(shí)，腋動(dòng)脈受牽拉緊張。當(dāng)肱骨頭向前脫位時(shí)，頂壓腋動(dòng)脈向前移位，而胸小肌的外緣作為一個(gè)固定的支點(diǎn)，使腋動(dòng)脈在該處受到一剪切應(yīng)力，可使動(dòng)脈變形或遭受損傷。血管損傷可為完全斷裂或部分撕裂，也可為血管內(nèi)膜損傷而致血管栓塞。
腋動(dòng)脈損傷表現(xiàn)為肩部腫脹，以腋窩部為著，患肢皮膚蒼白或發(fā)紺，皮膚溫度降低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，肢體麻痹。嚴(yán)重時(shí)可有休克表現(xiàn)。血管造影可顯示損傷部位和范圍。
大血管損傷的診斷明確應(yīng)及早行手術(shù)治療，爭(zhēng)取修復(fù)損傷的血管，恢復(fù)肢體的血液循環(huán)。年輕的患者由于側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，雖不致使整個(gè)肢體壞死，但因血液循環(huán)不足，仍有部分病例殘留患肢功能障礙;對(duì)于老年患者或有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化者，因?yàn)閭?cè)支循環(huán)不良，不宜行動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。
4.神經(jīng)損傷 肩關(guān)節(jié)脫位合并神經(jīng)損傷，最常見(jiàn)者為腋神經(jīng)損傷，偶爾可見(jiàn)臂叢神經(jīng)損傷。腋神經(jīng)由臂叢分出后，行至肩胛下肌下緣，急轉(zhuǎn)向后穿過(guò)四邊孔出腋窩，繞肱骨外科頸發(fā)出肌支，支配三角肌和小圓肌。肱骨頭向前脫位，肱骨頭連帶肩胛下肌向前移位，使腋神經(jīng)受到牽拉和擠壓傷。腋神經(jīng)損傷后三角肌麻痹，肩外展功能障礙和肩外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙。
單純腋神經(jīng)損傷多為挫傷或牽拉傷，肱骨頭復(fù)位3～5個(gè)月后多可恢復(fù)。多根臂叢神經(jīng)損傷一般暴力較重，可殘留有永久性功能障礙。
5.肩關(guān)節(jié)僵直 肩關(guān)節(jié)脫位后制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或未及時(shí)正確地行功能鍛煉，特別在中年以上及老年人，可造成關(guān)節(jié)囊的粘連和肌肉的萎縮，從而造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。故對(duì)40歲以上的患者，制動(dòng)時(shí)間不宜太久，去除固定后應(yīng)積極進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。
骨化性肌炎在肩關(guān)節(jié)較少見(jiàn)，可因反復(fù)暴力手法復(fù)位或強(qiáng)力活動(dòng)引起，是影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的原因之一。另外，肩袖損傷和腋神經(jīng)損傷，由于肩外展功能喪失，也會(huì)影響肩功能的恢復(fù)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期正確診斷、早期治療。
創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的預(yù)防和治療方法
(一)治療
肩關(guān)節(jié)新鮮脫位幾乎都可用手法復(fù)位，極少數(shù)合并有骨折及血管神經(jīng)損傷需探查處理者及陳舊性、習(xí)慣性者才需要手術(shù)處理。
1.手法復(fù)位 復(fù)位方法很多，應(yīng)根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及病情而定，介紹幾種如下：
(1)牽引推拿法：患者仰臥，一助手用布帶經(jīng)患側(cè)腋部向健側(cè)外上方牽引(或一助手套住胸廓向健側(cè)牽拉，另一助手經(jīng)腋下套住患肢向外上牽拉)，另一助手雙手握患肢腕部，順患肢體位方向牽拉，并徐緩做患肢內(nèi)、外旋活動(dòng)，逐漸內(nèi)收患肢，肱骨頭一般可自動(dòng)復(fù)位。對(duì)不能自動(dòng)復(fù)位的病例，術(shù)者用一手在腋下將肱骨頭向關(guān)節(jié)盂內(nèi)推動(dòng)，即可還納(圖3)。
(2)手牽足蹬法(Hippocratic法)：患者取仰臥位，術(shù)者站立于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，將足跟部置于患側(cè)腋窩，雙手握患肢牽拉，以足跟部頂住腋窩作對(duì)抗?fàn)恳?，并以足向外推擠肱骨上端。左肩部脫位時(shí)術(shù)者用左足，右肩脫位時(shí)用右足。用力持續(xù)牽引患肢，并逐漸內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋患肢，即可復(fù)位(圖4)。應(yīng)用此法應(yīng)注意：肩部肌肉發(fā)達(dá)或肌肉痙攣可造成復(fù)位困難，足跟應(yīng)頂在胸壁與肱骨頭間，而不應(yīng)直接蹬踏胸壁，此法應(yīng)用不當(dāng)可造成肋骨骨折，特別是老年骨質(zhì)疏松患者更易發(fā)生。
(3)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法(Kocher法)：患者取仰臥位，術(shù)者立于患側(cè)。一手把住患肢腕部，一手把住肘部，屈肘90°，沿肱骨長(zhǎng)軸作持續(xù)牽引，先將上臂外展、外旋，然后將上臂內(nèi)旋，將患側(cè)手掌搭于對(duì)側(cè)肩部即可復(fù)位。此法使用不當(dāng)，有引起肱骨骨折者。肌肉發(fā)達(dá)者及老年骨質(zhì)疏松者不宜應(yīng)用。
2.復(fù)位后處理 脫位整復(fù)后，肩部飽滿，方肩變?yōu)閳A肩，與對(duì)側(cè)外觀相似;腋窩、鎖骨下或喙突下捫不到脫位的肱骨頭;患肢手掌放于對(duì)側(cè)肩前部時(shí)，患肘內(nèi)側(cè)與胸壁可以接觸(Dugas征陰性)。X線檢查與復(fù)位前對(duì)照，證明肩關(guān)節(jié)已復(fù)位。
(1)固定：上臂保持在內(nèi)收、內(nèi)旋位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂橫行，上臂自然下垂依附于胸壁，用紗布棉墊或紙墊放置于腋下和肘部?jī)?nèi)側(cè)，隔開(kāi)胸壁與上臂內(nèi)側(cè)皮膚，防止長(zhǎng)期接觸發(fā)生糜爛。用繃帶將上臂與胸壁固定，然后用三角巾懸吊患肢前臂。
(2)功能鍛煉：固定期間鼓勵(lì)患者進(jìn)行腕和手部關(guān)節(jié)活動(dòng)，肩部肌肉原位 舒縮鍛煉。必須防止上臂外旋，以便有利于關(guān)節(jié)囊破口的愈合。1周后除去繃帶，保留懸吊之三角巾，開(kāi)始練習(xí)肩關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，仍不可進(jìn)行外旋、外展活動(dòng)。循序漸進(jìn)活動(dòng)2周后，可去除三角巾，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)自主活動(dòng)，輔以理療、按摩。禁用一切被動(dòng)強(qiáng)制活動(dòng)。一般術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常。
3.切開(kāi)復(fù)位
(1)手術(shù)指征：對(duì)新鮮性肩關(guān)節(jié)前脫位很少采用切開(kāi)整復(fù)的方法，除非有以下情況方考慮手術(shù)：
①肩關(guān)節(jié)前脫位合并神經(jīng)、血管壓迫癥狀者，應(yīng)立即切開(kāi)復(fù)位，緩解壓迫，修復(fù)神經(jīng)、血管損傷。
②肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱二頭肌長(zhǎng)腱向后滑脫，阻礙肱骨頭回納，經(jīng)手法復(fù)位失敗者。
③肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折塊卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間，經(jīng)手法復(fù)位失敗者。
④肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨外科頸骨折，經(jīng)手法復(fù)位失敗者。
(2)手術(shù)步驟患者仰臥，患肩后墊以薄枕，全麻下進(jìn)行手術(shù)。于肩前內(nèi)側(cè)做拐棍樣切口(圖5A)，將皮瓣向外反轉(zhuǎn)，顯露三角肌與胸大肌溝處頭靜脈及三角肌的起點(diǎn)。在溝稍外處分離三角肌前緣的肌纖維，保留少部分肌纖維，與頭靜脈一并向內(nèi)側(cè)拉開(kāi)。在鎖骨及肩峰下 1～2cm 平面處向外橫行切斷三角肌，至肩峰為止，將其向外側(cè)反轉(zhuǎn)，即可暴露出關(guān)節(jié)的前部(圖5B)。在喙突下切斷喙肱肌及肱二頭肌短頭的肌腱，即可探查其深部的腋動(dòng)脈及神經(jīng)。外展、內(nèi)旋肱骨頭，顯露三角肌與關(guān)節(jié)盂間的空隙，即原來(lái)肱骨頭所在的部位，將肱骨頭復(fù)位。將肱二頭肌長(zhǎng)頭鍵復(fù)位，清除大結(jié)節(jié)骨折斷端血腫及肉芽組織，勿損傷肩袖，將撕脫骨折塊復(fù)位，用螺絲釘固定。最后依次縫合其肌肉、筋膜和皮膚。術(shù)后肩關(guān)節(jié)固定的位置和術(shù)后處理與手法整復(fù)者相同。 3周后除去繃帶，更換三角巾懸吊，逐步練習(xí)主動(dòng)活動(dòng)，4周后去掉三角巾，增加活動(dòng)范圍，輔以物理治療，促進(jìn)功能恢復(fù)。一般需要1/2～1年的時(shí)間關(guān)節(jié)功能才能基本恢復(fù)。
(二)預(yù)后
單純性者預(yù)后良好，合并肱骨外科頸骨折者，需視骨折具體情況及全身狀態(tài)而定，一般亦多較滿意，罕有再發(fā)者。
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