前置血管
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前置血管(vasa praevia)是一種十分少見的產(chǎn)科疾病。其表現(xiàn)是妊娠中、晚期無痛性的陰道出血，易誤診為前置胎盤或胎盤早期剝離延誤處理而使胎兒死亡。前置血管的危險(xiǎn)在于先露部下降時(shí)，可直接壓迫血管，導(dǎo)致胎兒窘迫，但更危險(xiǎn)的是胎膜的自然破裂或人工破裂時(shí)由膠原纖維固定于胎膜上的前置血管亦可被損傷而發(fā)生出血。這種出血純粹是屬于胎兒的出血，對(duì)母體無害健康搜索，可是對(duì)胎兒的危險(xiǎn)極大。
目錄 |
前置血管的病因
(一)發(fā)病原因
造成前置血管的高危因素有胎盤低置狀態(tài)、雙葉、多葉胎盤、副胎盤、多胎妊娠、IVF等。娩時(shí)，特別是在雙胎中臍帶帆狀附著者約占10%，故易伴發(fā)前置血管。亦有報(bào)告認(rèn)為前置血管中胎兒畸形增多，例如尿路畸形、脊柱裂、心室間隔缺損、單臍動(dòng)脈等。先露的臍血管經(jīng)常隨羊膜破裂而致血管撕裂引起產(chǎn)前出血。破膜前血管破裂者極少見。臍血管的血來源于胎兒，破裂后導(dǎo)致胎兒急性失血，發(fā)生急性胎兒窘迫，甚至迅速死亡，發(fā)病率為1/3000。
前置血管的病因不明，以下均系學(xué)者們并未經(jīng)證實(shí)的假設(shè)。與前置血管相伴的危險(xiǎn)因素與胎盤異常的關(guān)系較多，在前置胎盤、雙葉胎盤、副胎盤、多胎妊娠中易發(fā)生前置血管，特別是在雙胎中臍帶帆狀附著者約占10%，故易伴發(fā)前置血管。亦有報(bào)告認(rèn)為前置血管中胎兒畸形增多，例如尿路畸形、脊柱裂、心室間隔缺損、單臍動(dòng)脈等。
1900年Franque認(rèn)為在正常情況下體蒂(臍帶的始基)總是以和血供最豐富的蛻膜部位接觸的絨毛膜伸向胎兒;如果在早孕時(shí)，血供最豐富的部位是包蛻膜，體蒂起源于此，但隨妊娠的進(jìn)展，血供最豐富的區(qū)域已移此底蛻膜，胎盤在此形成，可是體蒂仍在原位，此處的絨毛已萎縮成為平滑絨毛膜，于是該部位的血管呈帆狀分布，而使臍帶附著于胎盤的邊緣，以后Strausman(1902)提出呈帆狀附著的臍帶，在開始時(shí)胎盤種植于底蛻膜，以后由于胎盤向血液灌注更好的區(qū)域伸展，而原來附著于中央部位的臍帶逐步變?yōu)槠囊灾逻吘壐街?，而圍繞于附著部位的胎盤子葉退化成為光滑絨毛膜，終于發(fā)展成臍帶的帆狀附著。以后Benirschke和Driscoll(1967)所持的觀點(diǎn)基本相同。
(二)發(fā)病機(jī)制
發(fā)病機(jī)制尚不清楚。在胚胎發(fā)育過程中，體蒂是臍帶的始基。正常情況下，體蒂從與血供最豐富的蛻膜接觸之絨毛膜伸向胎兒。Franqua(1900)提出早孕時(shí)，有可能血供最豐富的蛻膜是包蛻膜而體蒂即起源于此。隨妊娠進(jìn)展，血供豐富區(qū)移至底蛻膜(未來的胎盤部位)，而體蒂留在原位，該處絨毛膜萎縮變?yōu)槠交q毛膜，結(jié)果臍帶帆狀附著而臍血管伸至胎盤邊緣。簡言之，臍帶發(fā)生在囊胚著床處的對(duì)面。Benirschke和Driscoll(1967)認(rèn)為，開始時(shí)，臍帶附著正常，隨后葉狀絨毛為尋找血供較好的蛻膜部位，以攝取更多的營養(yǎng)單向生長伸展，臍帶掉隊(duì)，其附著處的絨毛因營養(yǎng)不良而萎縮，變?yōu)槠交q毛膜。該說法較為合理，可解釋雙葉胎盤間的臍帶帆狀附著;也可解釋雙胎妊娠時(shí)，2個(gè)緊靠著床的囊胚因爭奪地盤而較常發(fā)生臍帶帆狀附著。與臍帶的帆狀附著發(fā)生于子宮下段在此胎兒先露前，分散血管越過子宮頸頸內(nèi)口，形成前置血管。
前置血管的癥狀
臨床特點(diǎn)：
⑴ 血管破裂出血發(fā)生在臨產(chǎn)前后，和宮腔壓力改變有關(guān);
⑵ 血管破裂出血常伴隨破膜，但并非必然伴隨破膜;
⑶ 陰道出血特點(diǎn)為持續(xù)、少量、新鮮血;
⑷ 出血后隨之出現(xiàn)急劇的胎心變化。
上述臨床特點(diǎn)加胎盤胎膜檢查可以確診。
實(shí)驗(yàn)室檢查可通過陰道血涂片、血型鑒定、蛋白電泳和 APT試驗(yàn)等，進(jìn)行母兒血的區(qū)別;通過羊膜鏡檢查也可以幫助診斷。
前置血管十分少見，其發(fā)生率為0.1%~13.6%。臍帶附著于胎膜上，臍血管在羊膜與絨毛膜間通過，進(jìn)入胎盤邊緣，稱臍帶帆狀附著。當(dāng)不受臍帶華通膠保護(hù)及胎盤組織支持的臍血管橫越子宮下段，在胎先露之前跨過子宮頸口時(shí)，則成前置血管。前置血管破裂引起的出血往往對(duì)胎兒是致命性的，因?yàn)檫@種出血純粹是胎兒的血液，當(dāng)失血超過足月胎兒的血容量的20%~25%，即相當(dāng)于60 ml時(shí)，即可發(fā)生失血性休克。曾有報(bào)道孕中期胎盤的邊緣靠近內(nèi)口而后胎盤“退縮”，可能出現(xiàn)前置血管。前置血管一般在胎盤娩出后確診，但因其對(duì)胎兒威脅極大，故產(chǎn)前明確診斷尤為重要。目前經(jīng)陰道超聲伴超聲多普勒檢查前置血管被證實(shí)為診斷前置血管的重要手段，因此，對(duì)前置胎盤、雙葉胎盤、副胎盤、多胎妊娠及妊娠中期胎盤低置狀態(tài)的高危孕婦，應(yīng)建議在孕晚期陰道超聲檢查以增高產(chǎn)前檢出率，提前選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠避免胎死宮內(nèi)，如胎兒已死亡，則經(jīng)陰道分娩。
前置血管的表現(xiàn)并非一成不變，有一些前置血管的血管破裂發(fā)生在胎膜破裂之前，可以在產(chǎn)前或產(chǎn)程中發(fā)生，有時(shí)在血管破裂處發(fā)生凝血塊，可能是小支靜脈破裂，由于出血后，胎兒出現(xiàn)低血壓，血流減緩而出現(xiàn)凝血塊，于是出血停止，但以后可以再次出血，如1次出血量較少，胎心率可以無改變，但出血量稍多，胎心率往往有改變，此時(shí)應(yīng)疑及前置血管，若抓緊時(shí)機(jī)證實(shí)為本病，立即處理常有拯救胎兒的可能。在人工破膜時(shí)突然發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)懷疑前置血管的可能，有時(shí)人工破膜后當(dāng)時(shí)并無出血但以后又發(fā)生出血，此系開始時(shí)胎膜破裂部位并未累及前置血管，但當(dāng)胎膜破裂口擴(kuò)大時(shí)。撕裂前置血管而出血，極少數(shù)情況下，出血時(shí)間長達(dá)數(shù)小時(shí)，但胎兒仍有存活者。胎心率尚可以表現(xiàn)正弦胎心率。
先露部下降壓迫帆狀附著的血管也是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫和死亡的一個(gè)原因。這一點(diǎn)常常為人們所忽略。先露部對(duì)帆狀血管的壓迫可以發(fā)生胎心率減速，心動(dòng)過緩，Curl等曾試以手壓迫前置血管發(fā)現(xiàn)在30s內(nèi)即發(fā)生胎兒心動(dòng)過緩。根據(jù)學(xué)者估計(jì)在前置血管中由于血管壓迫使50%～60%的胎兒死亡。
胎心率改變并不是前置血管的特異性變化，但它的出現(xiàn)，應(yīng)使產(chǎn)科醫(yī)師考慮到前置血管的可能性，應(yīng)盡快地做出診斷，立即處理。
應(yīng)用彩色多普勒超聲(經(jīng)陰道)產(chǎn)前診斷前置血管可降低胎兒死亡率。Lee等(2000)在8年內(nèi)觀察93874名中晚期孕婦的子宮頸內(nèi)口，經(jīng)腹灰階超聲顯像見鄰近宮頸內(nèi)口處有平行或環(huán)繞的回聲線者，經(jīng)陰道內(nèi)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)為前置血管。若產(chǎn)前疏漏，臨產(chǎn)后識(shí)別前置血管的要點(diǎn)在于：
1.陰道檢查時(shí)，通過已擴(kuò)張的子宮頸，在胎先露部前的胎膜上捫及索狀、有搏動(dòng)的動(dòng)脈。陰道檢查有時(shí)偶爾可發(fā)現(xiàn)前置血管，例如世界上首次報(bào)告前置血管的Benekiser就是在陰道檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)無搏動(dòng)的血管，若捫及有搏動(dòng)的血管，更可以明確此診斷，如Carp等(1929)就此在1例胎妊娠中診斷了前置血管，在剖宮產(chǎn)術(shù)后，胎兒均存活。
2.當(dāng)產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心不規(guī)則時(shí)，在胎膜破裂前做羊膜鏡檢查有診斷價(jià)值。
3.胎膜破裂時(shí)，陰道流血，伴胎心率變化，不規(guī)則，甚至消失。
4.取陰道血涂片檢查，找到有核紅細(xì)胞或幼紅細(xì)胞。未成熟或即將成熟的紅細(xì)胞僅能來自胎兒血液。取陰道血做蛋白電泳，發(fā)現(xiàn)胎兒血紅蛋白帶亦可證明為前置血管破裂。
前置血管的診斷
前置血管的檢查化驗(yàn)
彩色多普勒超聲(CDFI)對(duì)前置血管的診斷價(jià)值及臨床意義，彩色多普勒超聲對(duì)前置血管的診斷準(zhǔn)確率較高,能降低圍生兒死亡率,可作為前置血管的首選檢查方法。Lee等(2000)在8 年內(nèi)觀察93874 名中晚期孕婦的子宮頸內(nèi)口，經(jīng)腹灰階超聲顯像見鄰近宮頸內(nèi)口處有平行或環(huán)繞的回聲線者，經(jīng)陰道內(nèi)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)為前置血管。若產(chǎn)前疏漏，臨產(chǎn)后識(shí)別前置血管的要點(diǎn)在于：
1.陰道檢查時(shí)，通過已擴(kuò)張的子宮頸，在胎先露部前的胎膜上捫及索狀、有搏動(dòng)的動(dòng)脈。
2.當(dāng)產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心不規(guī)則時(shí)，在胎膜破裂前做羊膜鏡檢查有診斷價(jià)值。
3.胎膜破裂時(shí)，陰道流血，伴胎心率變化，不規(guī)則，甚至消失。
4.取陰道血涂片檢查，找到有核紅細(xì)胞或幼紅細(xì)胞。未成熟或即將成熟的紅細(xì)胞僅能來自胎兒血液。取陰道血做蛋白電泳，發(fā)現(xiàn)胎兒血紅蛋白帶亦可證明為前置血管破裂。
實(shí)驗(yàn)室檢查：要確定孕期陰道出血來源于母親或胎兒是相當(dāng)困難的。盡管產(chǎn)前超聲檢查使一部分前置血管孕婦得以及時(shí)診斷,但事實(shí)上仍有很大一部分患者表現(xiàn)為妊娠晚期的無痛性陰道流血或產(chǎn)時(shí)出血。因此,如何及時(shí)準(zhǔn)確地判斷出血來源就顯得非常關(guān)鍵。
通常有以下方法:
1.胞形態(tài)學(xué)檢查:顯微鏡下觀察紅細(xì)胞形態(tài)。通常成人紅細(xì)胞沒有細(xì)胞核,因此如見到有較大的有核紅細(xì)胞,則胎兒來源的可能性大。
2.蛋白電泳試驗(yàn):將陰道血經(jīng)溶血處理后行瓊脂糖凝膠電泳30分鐘。該法雖然可靠,但耗時(shí)較長。
3.Kleihauser試驗(yàn):將陰道血制成血涂片,經(jīng)四碘熒光素染色后顯微鏡下觀察。含胎兒血紅蛋白的細(xì)胞會(huì)被染成明顯的紅棕色,而成人紅細(xì)胞則如同幻影。該試驗(yàn)靈敏度雖較高,但方法繁瑣,臨床應(yīng)用性較差。
4.堿變性試驗(yàn):根據(jù)胎兒血紅蛋白不易被堿變性,而成人血紅蛋白則容易堿變性的原理設(shè)計(jì)的,有Ogita試驗(yàn)、ApT試驗(yàn)、Loendersloot試驗(yàn)等。Odunsi曾比較過這3種方法,認(rèn)為其中Ogita試驗(yàn)的靈敏度相對(duì)較高,胎兒血濃度達(dá)20%即可呈現(xiàn)陽性,試驗(yàn)僅5分鐘即可。產(chǎn)房可常備該試驗(yàn)所需的試劑,并且定期更換。具體方法如:取一滴血加5滴堿性液(0.1MKOH),搖晃2分鐘,加10滴檢測溶液(含400ml50%的飽和硫酸銨和1ml10M的鹽酸),混合后以毛細(xì)管滴于濾紙上成直徑20毫米的環(huán)。30秒內(nèi)觀察,抗堿性的胎兒血紅蛋白在外圍形成一個(gè)有色的圈,而變性的成人血紅蛋白及細(xì)胞碎片則仍位于環(huán)的中心。
近來,Lindqvist等報(bào)道了一種改良的堿變性試驗(yàn):常用的尿液試管中加入半管0.14M的NaOH溶液,將蘸有陰道血的棉簽在試管中攪拌,2分鐘后觀察顏色變化。紅色為胎兒血,變?yōu)樽鼐G色為母血。該法操作簡單、快速(約3~4分鐘),為臨床醫(yī)生在陰道流血原因不明的情況下及時(shí)診斷提供了一種新的方法。當(dāng)然這種改良試驗(yàn)的實(shí)際診斷效果還需進(jìn)一步驗(yàn)證。
1).ApT 試驗(yàn)取試管置陰道血2～3ml，加等量水，以2000r/min(轉(zhuǎn)/分)離心，采集上清液加1% NaOH，觀察2min，如為母血，色為棕黃，如為胎兒血，則仍為粉紅。
2).Ogita 試驗(yàn) 取試管置陰道血1 滴加5 滴堿性液(0.1g 分子量KOH)搖晃2min，加10 滴預(yù)先制備的溶液(400ml 的50%飽和硫酸銨及1ml 的10g 分子量鹽酸)，其混合液以毛細(xì)管滴于濾紙上成為直徑20mm 一個(gè)圓圈，在30s 內(nèi)，如為變性成人血紅蛋白及細(xì)胞碎片則仍位于中心，而抗堿性的胎兒血紅蛋白在周圍形成一個(gè)帶色的圈。
3).顯微鏡下觀測紅細(xì)胞的來源 一般用觀察有核紅細(xì)胞來區(qū)別出血的來源，如有較多的有核紅細(xì)胞，提示血液來自胎兒的可能性很大，但這并非十分具有特征性的方法。
4).Loendersloot 試驗(yàn) 取試管內(nèi)置0.1g 分子量KOH 10ml，加陰道血數(shù)滴，如為胎兒血，則試管內(nèi)仍為粉紅色，如為母血，在20s 內(nèi)顏色的將轉(zhuǎn)變?yōu)樽攸S色。
5).蛋白電泳試驗(yàn) 本法需時(shí)1h 左右，先以Beckman 溶血試驗(yàn)劑將陰道血稀釋1 倍，再以順丁烯二鹽酸緩沖液稀釋5 倍，然后將溶血物質(zhì)進(jìn)行電泳，本法敏感度較高，但須一定設(shè)備，需時(shí)長。
綜上所述，Ogita 方法簡單易行，胎兒血濃度達(dá)20%即可呈現(xiàn)陽性。試驗(yàn)時(shí)間僅5min 即可，因此在陰道出血原因不明,見紅過多均可用以了解是否有前置血管。須注意試劑標(biāo)簽，每月更換1 次，做試驗(yàn)時(shí)最好有陽性對(duì)照組以保證其準(zhǔn)確性。
其他輔助檢查：
1.磁共振檢查磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)亦為檢查前置血管的方法，準(zhǔn)確率高，Nimmo 等(1988)曾有報(bào)道，但其費(fèi)用高故用MRI 診斷本病難以推廣。
2.超聲檢查 1987年,Gianopoulos等首次報(bào)道了用超聲診斷前置血管,并及時(shí)剖宮產(chǎn)得1活嬰。1990年,Nelson等于用陰道超聲診斷前置血管,獲得了比腹部超聲更清晰的圖像。自此以后,很多報(bào)道都證實(shí)了產(chǎn)前超聲檢查在診斷前置血管中的價(jià)值。2004年,Oyelese等［2］分析了155例前置血管的病例資料,產(chǎn)前診斷的61例生兒存活率達(dá)97%。與之相比,94例未在產(chǎn)前診斷者,新生兒僅41例(44%)存活。存活的新生兒1分鐘和5分鐘的Apgar評(píng)分平均僅為1分和4分,并且由于嚴(yán)重貧血,22例生兒都需輸血治療。
3.羊膜鏡檢查(amnioscopy) 通過羊膜鏡直接看到帆狀血管經(jīng)過子宮頸內(nèi)口是十分可靠的辦法，Browne 等(1968)曾以此法對(duì)1434 例孕婦做3589 次羊膜鏡檢查發(fā)現(xiàn)2 例前置血管，但該法亦有其局限性。Young 等(1991)用此法與B 超結(jié)合，查出了兩名用B 超篩查時(shí)漏診的兩名前置血管患者。作者也認(rèn)為前置血管易出現(xiàn)在雙葉胎盤或有副胎盤者、低置胎盤、多胎胎盤、IVF 妊娠、產(chǎn)程中出血或胎心率不規(guī)則等情況下，當(dāng)在人工破膜前做羊膜鏡檢查將有助于發(fā)現(xiàn)前置血管。
前置血管的鑒別診斷
前置血管的并發(fā)癥
胎兒窘迫多見于產(chǎn)前期，主要有胎盤功能不全的表現(xiàn)。由于血管病變使子宮血液減少，或由于胎盤的退行變，或由于血氧濃度過低，使胎兒得不到足夠的供氧，引起胎兒生長遲緩;紅細(xì)胞增多癥;胎動(dòng)減產(chǎn);甚至嚴(yán)重的胎兒窘迫，引起胎兒死亡。
前置血管的預(yù)防和治療方法
前置血管雖然少見，但臨床及B超醫(yī)生均應(yīng)充分認(rèn)識(shí)此病，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，提前產(chǎn)前診斷，對(duì)具有高危因素的孕婦應(yīng)密切注意陰道出血量及胎心率的變化，以盡可能地改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。
1.定期做產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)病情，如在妊娠中、晚期時(shí)減少活動(dòng)，防止便秘，不做陰道檢查，肛查，胎兒成熟后，行選擇性剖宮產(chǎn)。
2.若在產(chǎn)程中肯定診斷，胎兒仍存活，胎兒率仍規(guī)則，應(yīng)從速行剖宮產(chǎn)術(shù)搶救。
3.孕晚期禁止性生活，以免發(fā)生前置血管破裂，導(dǎo)致不必要的孕婦胎兒損傷。
前置血管的西醫(yī)治療
(一)治療
如在產(chǎn)前已確診為前置血管，應(yīng)在孕37～38周終止妊娠，以避免臨產(chǎn)后胎頭下降過程中，造成前置血管受壓或破裂而危及胎兒生命。分娩方式當(dāng)然選擇剖宮產(chǎn)。緊急情況下可考慮局麻下在產(chǎn)房內(nèi)手術(shù)，開腹前一定聽胎心，確認(rèn)胎兒仍然存活。如發(fā)生前置血管破裂，雖然學(xué)者們都認(rèn)為胎兒預(yù)后較差，但如胎兒存活，宜即刻以剖宮產(chǎn)終止妊娠，積極備血，新生兒復(fù)蘇術(shù)，請新生兒科醫(yī)師參加搶救。新生兒一般均有重度貧血，臉色蒼白，最簡單易行的方法是在斷臍前盡量將臍血擠向新生兒側(cè);或斷臍后抽取胎盤側(cè)臍帶血20～30ml經(jīng)臍靜脈輸給新生兒，糾正貧血。
應(yīng)當(dāng)指出：對(duì)有陰道出血的孕婦，應(yīng)用胎兒電子監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連續(xù)的胎心監(jiān)護(hù)非常必要，能及早發(fā)現(xiàn)胎兒異常，及時(shí)處理。前置血管破裂一經(jīng)診斷，若尚不具備即刻陰道手術(shù)產(chǎn)的條件，應(yīng)爭分奪秒地爭取時(shí)間剖宮產(chǎn)終止妊娠，新生兒科醫(yī)生應(yīng)同時(shí)到場參加新生兒復(fù)蘇。術(shù)中斷臍前盡量將臍血擠向新生兒，斷臍后將胎盤血回輸給新生兒，是盡快補(bǔ)充血容量的緊急措施。
必須強(qiáng)調(diào)的是，因胎兒失血到一定量后，胎兒變化急轉(zhuǎn)直下，手術(shù)開始前必須再次聽胎心，以避免不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)。
(二)預(yù)后
及早發(fā)現(xiàn)及早治療預(yù)后較好。如已發(fā)生前置血管破裂胎兒預(yù)后較差。
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