小兒賈第蟲病
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藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病現(xiàn)通稱賈第蟲病(giardiasis)，是由藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(giardia lambila)寄生在人體小腸引起的原蟲性疾患。臨床上以腹瀉、腹痛及腹脹等為主要表現(xiàn)，并可引起膽囊炎、膽管炎及肝臟損害。本病除地方性流行外，還可導(dǎo)致水源性暴發(fā)性流行。在旅游者中感染也很常見。
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小兒賈第蟲病的病因
(一)發(fā)病原因
本蟲由Leeuwenhoek(1681)首先在自己糞便中發(fā)現(xiàn)。Lambl(1859)詳細(xì)描述了其形態(tài)，并命名為腸賈第蟲(Lamblia intestinalis)。Stiles(1915)提出重新命名為giardia lamblia以紀(jì)念本蟲的兩位發(fā)現(xiàn)人Giardia和Lambl。本蟲分類學(xué)屬于肉足鞭毛門，動(dòng)鞭毛綱，六鞭蟲科,雙滴蟲目，賈第屬。該屬下除有寄生在人體的藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(G.lamblia)外,還有寄生在哺乳動(dòng)物、鳥類、兩棲動(dòng)物體內(nèi)的多種賈第鞭毛蟲，如牛賈第蟲(G.bovis)、馬賈第蟲(G.egui)、鼠賈第蟲(G.muris)等。
1.形態(tài) 本蟲有滋養(yǎng)體和包囊兩種形態(tài)。滋養(yǎng)體如同縱切的半個(gè)梨子，故而得名。
前端圓鈍，后端尖細(xì)，背面隆起呈半圓形，腹面扁平。蟲體長(zhǎng)9～21μm，寬5～15μm，厚2～4μm。腹部前半部?jī)?nèi)陷形成吸盤，蟲體即借吸盤吸附在腸黏膜表面。蟲體左右對(duì)稱，有四對(duì)鞭毛。兩對(duì)側(cè)鞭毛分別位于蟲體兩側(cè)，一對(duì)腹鞭毛位于蟲體腹面，一對(duì)尾鞭毛向蟲體后方伸展。鞭毛擺動(dòng)可使蟲體作迅速的翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)或左右擺動(dòng)。染色后滋養(yǎng)體細(xì)胞質(zhì)呈顆粒狀，蟲體前部中線兩側(cè)有兩個(gè)細(xì)胞核，內(nèi)有一個(gè)大的核仁?；w四對(duì)，其中兩對(duì)明顯可見，分別與軸柱和前側(cè)鞭毛相連，軸柱向后延伸，連接一對(duì)尾鞭毛。在軸柱中部有一對(duì)半月形的中體。包囊為橢圓形，長(zhǎng)8～12μm，寬7～10μm。囊壁與蟲體間有不均勻的空隙。未成熟包囊有兩個(gè)核，成熟包囊有四個(gè)核。囊內(nèi)蟲體除無游離的自由鞭毛外結(jié)構(gòu)與滋養(yǎng)體相同。掃描電鏡觀察滋養(yǎng)體背面隆起，表面呈橘皮樣。腹吸盤為一不對(duì)稱螺旋形結(jié)構(gòu)，由單層微管組成。蟲體周緣具有突出的偽足樣周翼。透射電鏡發(fā)現(xiàn)鞭毛源自基體，基體先發(fā)出裸露的細(xì)胞質(zhì)組成的軸絲，軸絲延長(zhǎng)體外則形成鞭毛。鞭毛橫斷面結(jié)構(gòu)由九對(duì)周圍微管和兩根中央微管外包鞘膜組成。整個(gè)蟲體由微管支持。中體(median body)位于兩核的后端，為一對(duì)微管狀結(jié)構(gòu)，無膜包繞，即舊稱副基體。蟲體背面有一層扁平的囊泡。蟲體細(xì)胞質(zhì)中充滿游離核糖體和多聚核蛋白體，但無線粒體、滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體及溶酶體等細(xì)胞器。掃描電鏡觀察包囊壁表面呈橘皮樣，凹凸不平，有細(xì)紋理。囊壁為十余層膜結(jié)構(gòu)組成。
2.生活史 本蟲生活史簡(jiǎn)單。滋養(yǎng)體寄生在小腸，尤其以十二指腸最多，膽囊、肝臟、胰等均可發(fā)現(xiàn)。滋養(yǎng)體以吸盤附著在腸黏膜上皮細(xì)胞上以滲透方式獲取營(yíng)養(yǎng)，以縱二分裂法繁殖。部分滋養(yǎng)體從腸壁脫落，隨內(nèi)容物進(jìn)入小腸末段并形成包囊，與糞便排出體外。人經(jīng)口攝入包囊后，經(jīng)胃進(jìn)入十二指腸，包囊內(nèi)四核蟲體脫囊而出，胞質(zhì)分裂成兩個(gè)滋養(yǎng)體。在急性期腹瀉便中為滋養(yǎng)體，慢性期成形便中則以包囊為主。人糞便中包囊數(shù)量較大，一晝夜排包囊量可達(dá)數(shù)億甚至百億個(gè)。藍(lán)氏賈第鞭毛蟲可以在人工培養(yǎng)基中生存，國(guó)內(nèi)已獲得兩株純培養(yǎng)蟲株(北京株和四川株)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.賈第蟲的致病性 一般認(rèn)為發(fā)病情況與蟲株的毒力，機(jī)體免疫狀況和共生內(nèi)環(huán)境等多方面因素有關(guān)。滋養(yǎng)體以吸盤吸附在腸黏膜表面，造成機(jī)械性刺激與損傷導(dǎo)致黏膜炎癥。蟲體大量繁殖時(shí)，可大片覆蓋腸黏膜，影響脂肪及脂溶性維生素等物質(zhì)的吸收，蟲體還與宿主競(jìng)爭(zhēng)腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)菌群的改變，在不同程度上可使腸功能失常。
2.免疫反應(yīng) 近年來認(rèn)為，人體免疫因素是主要的發(fā)病機(jī)制，滋養(yǎng)體表面抗原成分能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性免疫反應(yīng)、激活免疫細(xì)胞，抑制或殺傷蟲體。其中82kDa/88kDa抗原存在于滋養(yǎng)體細(xì)胞表面和鞭毛上。56kDa/57kDa抗原也存在于蟲體細(xì)胞表面，該抗原在自然感染過程中可刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性IgA和IgG抗體。免疫功能正常者感染后，大多數(shù)產(chǎn)生特異性體液免疫反應(yīng)，產(chǎn)生特異性IgM、IgG、IgA抗體通過直接細(xì)胞毒作用、補(bǔ)體介導(dǎo)溶解作用和調(diào)理作用，使蟲體殺傷、溶解或被吞噬。另外腸黏膜可查到分泌型IgA抗體并獲得一定免疫力，可通過凝集影響蟲體活動(dòng);或作用于參與吸附作用的蟲體表面成分，阻斷蟲體吸附于腸黏膜。艾滋病和其他免疫功能缺陷病人，由于不能產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，因而對(duì)本蟲易感且發(fā)病率高。
3.病理學(xué) 病變多累及十二指腸及空腸上段，嚴(yán)重者膽囊、膽管，小腸末端、闌尾、結(jié)腸，胰管、肝管等均可受到侵襲。小腸黏膜充血、水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及淺表性潰瘍。腸微絨毛水腫，變性及空泡形成。重度感染時(shí)微絨毛增厚、萎縮，黏膜下層和固有層有大量中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。
小兒賈第蟲病的癥狀
發(fā)病情況與蟲株的毒力，機(jī)體免疫狀況和共生內(nèi)環(huán)境等多方面因素有關(guān)。多數(shù)無臨床癥狀。表現(xiàn)以腹瀉為主的吸收不良綜合征，糞便呈水樣，可帶有黏液，多無膿血，量大，惡臭。常伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛及低熱、乏力和食欲減退。兒童因腹瀉可引起貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)消瘦、體重減輕及生長(zhǎng)滯緩等。侵襲膽道表現(xiàn)為膽囊炎和膽管炎癥狀。
本病根據(jù)患者有腹瀉、腹脹、上腹部疼痛或不適感，糞便惡臭，并可發(fā)現(xiàn)藍(lán)氏賈第鞭毛蟲等一般診斷不困難。
小兒賈第蟲病的診斷
小兒賈第蟲病的檢查化驗(yàn)
1.病原體檢查 新鮮腹瀉便中可發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體，糊狀便和成形便中多為包囊。糞便直接生理鹽水涂片即可找到滋養(yǎng)體;以碘液染色后可使包囊易于識(shí)別。硫酸鋅漂浮法等濃縮法可提高包囊檢出率。糞便檢查應(yīng)三送三檢，三檢陽性率可提高到97%。十二指腸引流物、小腸黏液或活檢組織均可查到蟲體。
2.免疫學(xué)試驗(yàn) 可分為檢測(cè)血清內(nèi)抗體和糞抗原兩類。
(1)檢測(cè)抗體：自從藍(lán)氏賈第鞭毛蟲純培養(yǎng)成功后，由于高純度抗原制備已成可能，故大大提高了免疫診斷的靈敏性與特異性。我國(guó)已建立兩株藍(lán)氏賈第鞭毛蟲培養(yǎng)，為國(guó)內(nèi)開展免疫診斷提供了條件。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)和間接熒光抗體試驗(yàn)(IFA)檢查患者血清抗體，前者可達(dá)75%～81%陽性，后者可達(dá)66.6%～90%陽性。
(2)檢測(cè)抗原：可用酶聯(lián)免疫試驗(yàn)(雙夾心法)、斑點(diǎn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(Dot-ELISA)、對(duì)流免疫電泳(CIE)等檢測(cè)糞稀釋液中抗原。雙夾心法ELISA陽性率高達(dá)92%，Dot-ELISA也可達(dá)91.7%，CIE則可達(dá)94%。檢測(cè)糞抗原不但可用于診斷，也可以考核療效。
3.分子生物學(xué)診斷 近年有用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)藍(lán)氏賈第鞭毛蟲核糖體RNA(rRNA)基因產(chǎn)物，可檢測(cè)出相當(dāng)于一個(gè)滋養(yǎng)體基因組DNA量的擴(kuò)增拷貝。也可用放射性標(biāo)記的染色體DNA探針檢測(cè)滋養(yǎng)體和包囊。分子生物學(xué)方法具有高特異性靈敏性，因而有廣闊的應(yīng)用前景。
腹部B超了解肝、膽情況。尚應(yīng)做X線胸片和心電圖檢查。
小兒賈第蟲病的鑒別診斷
鑒別診斷應(yīng)考慮阿米巴痢疾、細(xì)菌性痢疾或其他原因引起的胃腸炎。以上腹部疼痛、肝大壓痛、肝功能受損者則考慮膽囊炎、膽道感染和病毒性肝炎，反復(fù)查找藍(lán)氏賈第鞭毛蟲是鑒別的重要步驟。
小兒賈第蟲病的并發(fā)癥
可發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，可引起貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，生長(zhǎng)滯緩等。
小兒賈第蟲病的預(yù)防和治療方法
加強(qiáng)水源衛(wèi)生管理，注意飲食衛(wèi)生，徹底治療患者和無癥狀包囊攜帶者，消滅蟑螂、蒼蠅等傳播媒介，做好糞便無害化處理，保持正常免疫功能等，都是預(yù)防本病發(fā)生或流行的重要措施。
小兒賈第蟲病的西醫(yī)治療
(一)治療
甲硝唑為治療本病首選藥物，連服5～7天。阿苯達(dá)唑臨床或現(xiàn)場(chǎng)防治也普遍采用。還有應(yīng)用替硝唑，尼莫唑(硝基嗎啉咪唑)及苦參浸膏片等治療本病的。
(二)預(yù)后
若病變廣泛、遷延，可引起患兒營(yíng)養(yǎng)不良，貧血等，易繼發(fā)細(xì)菌感染造成死亡。
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