消化道疝
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消化道疝(hernia of digestive tract)，胃腸道的一部分通過先天存在的或后天形成的間隙、缺損或薄弱點突出到另一部分的病理現(xiàn)象。經(jīng)腹壁缺損或薄弱點突出者為消化道外疝或腹壁疝；經(jīng)腹腔內的缺損或薄弱點突出者為消化道內疝或腹內疝。小腸長而游離，最易突出，胃和結腸突出的機會較少。消化道外疝在臨床上表現(xiàn)為在疝突出部位的異常包塊，平臥時可以消失，站立或用力時出現(xiàn)，甚至發(fā)生絞窄，有一定危險。消化道內疝遠較外疝少見。
從廣義上講，疝由四部分構成：①疝環(huán)。缺損或薄弱點所在的部位，消化道外疝的疝環(huán)均位于腹壁。②疝囊。疝突出部位的腹膜所形成的袋狀結構，內疝多無疝囊。③疝內容物。經(jīng)疝環(huán)突出的臟器和組織。④疝被蓋。疝囊以外各層的敷蓋組織，外疝為腹壁，內疝一般不存在疝被蓋。疝通常以疝環(huán)的部位命名，例如外疝中的腹股溝疝、臍疝、股疝等，又如內疝中的膈疝、食管裂孔疝、盲腸周圍隱窩疝等，有時腸管經(jīng)粘連帶構成的孔隙突出，籠統(tǒng)稱為內疝。
消化道外疝根據(jù)臨床表現(xiàn)分為：①可復性疝。疝內容物突出后可還納回腹腔。②難復性疝。疝內容物不能還納，多由于和疝囊粘連之故，另外有些長期難復位的巨大腹股溝疝，后腹膜以及其所敷蓋的臟器如盲腸、乙狀結腸，甚至膀胱也一并脫出，成為疝囊壁的一部分，稱為滑疝。③嵌頓疝?？蓮托责尥蝗徊荒苓€納，同時出現(xiàn)局部劇烈疼痛和腸梗阻癥狀。④絞窄疝。疝嵌頓后進而出現(xiàn)突出臟器的血循環(huán)障礙。里希特氏疝極易發(fā)展為絞窄疝。絞窄疝若已有腸壞死，死亡率在10％以上，所以嵌頓疝應予急診處理，以免發(fā)展為絞窄疝。一般在嵌頓后3～4小時以內，腸管尚不致發(fā)生壞死，此時可試行先給予鎮(zhèn)靜藥后予以手術復位，將嵌頓的腸管還納回腹腔。若嵌頓時間較長，則先是緊縮的疝環(huán)阻礙連同腸管突出的腸系膜的靜脈血流，腸管水腫逐漸加重，最終使動脈血流受阻，腸管壁由充血發(fā)展為出血，最后發(fā)生腸管壞死，此時會出現(xiàn)腹膜炎及全身感染中毒癥狀，不宜手術復位，應急診手術，將嵌閉的疝環(huán)松解，若腸管已有壞死需將該段腸管切除，有可疑壞死時也應切除。
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腹股溝疝
腹股溝區(qū)有兩處比較薄弱，一處是腹股溝管，經(jīng)此管發(fā)生疝稱斜疝，另一處是黑塞爾巴赫氏三角，經(jīng)此三角區(qū)發(fā)生的疝稱直疝。在腹股溝疝中90％以上為斜疝。
①腹股溝斜疝。腹股溝管屬正常的解剖結構，是睪丸下降后在腹股溝區(qū)形成裂隙，所以斜疝90％以上發(fā)生在男性。在胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐漸下降，至胚胎7個月左右，下降至腹股溝區(qū)，此時緊靠睪丸的腹膜也一同下降，形成鞘膜突。睪丸在繼續(xù)下降至陰囊的過程中，方向由腹膜后轉向前下方，所以必須斜行穿過腹股溝區(qū)。先通過腹壁最內層，即腹橫筋膜，實際上并非穿透，而是頂出，猶如頂出一個袖套。腹橫筋膜上的開口稱為內環(huán)，頂出之袖套，實為腹橫筋膜的延續(xù)部分，即精索內筋膜。睪丸通過的第二層是腹內斜肌，此肌在腹股溝區(qū)開始消失。其下緣呈弓狀，睪丸即于弓狀緣處通過，連帶一部分腹內斜肌肌纖維同行，成為提睪肌。睪丸繼續(xù)向前向下向內下降，將腹外斜肌筋膜頂出一個三角形孔隙，形成外環(huán)或稱皮下環(huán)和精索外筋膜。隨同睪丸下降的除鞘膜突外還有動靜脈，連同精索筋膜和提睪肌，構成精索。鞘膜突在出生后除陰囊部分成為睪丸固有鞘膜外，精索內的鞘膜閉鎖，遺留一纖維帶，若不閉鎖或近端閉鎖不全，即成為先天性疝囊，即使完全閉鎖，內環(huán)處也是先天性的薄弱點，容易形成新的疝囊。在內環(huán)與外環(huán)之間的裂隙即為腹股溝管。斜疝的形成和發(fā)展與睪丸下降過程相同。在女性圓韌帶由子宮角處向下內方通過內環(huán)，走行途徑與睪丸相似，最后分散為扇狀附著于恥骨前方，形成的腹股溝管遠較男性窄小，故女性斜疝很少見。
腹股溝管是正常的解剖薄弱點，本身具有形成疝的條件，但人體有生理防衛(wèi)功能。在內環(huán)內下方的腹橫筋膜有半環(huán)形的增厚部分，形成凹間韌帶，另外腹內斜肌的弓形緣在內環(huán)的上緣經(jīng)過。當腹內壓突然增高或用力時，腹壁肌肉收縮，凹間韌帶被牽扯向上，弓形緣肌纖維向下移位，內環(huán)得以關閉，防止疝的發(fā)生。
腹股溝斜疝的臨床表現(xiàn)為腹股溝可復性腫物，站立、行走或用力時出現(xiàn)，平臥后消失，除感局部不適外，多無明顯癥狀，診斷也不困難，但需與睪丸或精索鞘膜積液、隱睪、腫大的淋巴結和脂肪瘤等鑒別。因內環(huán)構成的疝環(huán)較小，有10％左右的嵌頓發(fā)生率，故應進行手術治療。1歲以下的兒童，因經(jīng)常啼哭和腹部用力，發(fā)生嵌頓的機會更大，但由于腹部肌肉筋膜組織隨著小兒的發(fā)育變得更為強壯有力，斜疝有可能自行痊愈，故可暫不手術，用繃帶及軟墊包扎腹股溝部，防止疝突出。1歲以后仍不自愈則需手術治療。成人使用的彈性壓迫裝置，稱為疝帶。長期使用后可因局部壓迫，致使局部肌肉腱膜組織更為薄弱，并造成局部組織粘連，故只適用于全身情況不佳、衰老及患有其他重癥病人的可復性疝，作為一種姑息療法。病人若有咳嗽、排尿困難、習慣性便秘及腹水等導致腹壓經(jīng)常增高的情況，應在治療好轉后再手術。手術均采用疝修補術，手術的方法甚多，選用何種手術方法應視局部病理解剖的情況而定。手術成功的要點是解剖層次清楚，止血完善，縫合無張力，避免傷口感染等。
②腹股溝直疝。疝內容物由腹股溝管內側的黑塞爾巴赫氏三角突出，此三角的外側邊是腹壁下動脈，內側邊是腹直肌外緣，底邊是腹股溝韌帶，無完整的腹壁肌肉敷蓋，且該處腹橫筋膜又較薄，所以直疝更多見于年老體弱患者。
直疝的臨床表現(xiàn)與斜疝相似，檢查時壓迫腹壁的內環(huán)投影部位，囑咐病人咳嗽或用力，若疝塊仍出現(xiàn)，便說明疝內容物未經(jīng)過腹股溝管，可診斷為直疝。極少數(shù)病人直疝和斜疝可同時存在，疝囊騎跨腹壁下動脈，稱騎跨疝。
直疝因疝環(huán)寬大，呈半球狀突出，故很少發(fā)生嵌頓，在發(fā)生絞窄的消化道外疝中，直疝只占1％左右。若疝塊較大，影響行動，也可手術修補。手術后復發(fā)率較高，可達30％以上，這與腹壁薄弱區(qū)廣泛有關。
股疝
經(jīng)股管發(fā)生的疝。股管上端為股環(huán)，前上界為腹股溝韌帶，內界為陷窩韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，外側為骨靜脈，正常直徑僅 1.2cm左右。股管略呈漏斗狀，長約2～3cm，下口為卵圓窩。女性的骨盆較寬，股管較松大，再加上妊娠分娩等因素，故多見于中年女性，較男性的發(fā)病高4～6倍。
臨床表現(xiàn)為腹股溝韌帶下方出現(xiàn)腫塊，一般不大，因疝囊外常有脂肪一并突出，故常不能完全還納，咳嗽沖動感亦不明顯。需與斜疝、脂肪瘤、腫大的淋巴結、大隱靜脈曲張的靜脈瘤樣隆起以及髂腰部結核性膿腫相鑒別。
股疝因疝環(huán)狹小，形成股環(huán)的韌帶硬韌難以松弛，很容易發(fā)生嵌頓和絞窄。絞窄發(fā)生率在25％以上，絞窄性股疝中25～30％為里希特氏疝，故診斷明確后應手術治療，封閉股環(huán)。
臍疝
疝環(huán)是臍部的先天性缺損，稱為臍環(huán)，多見于1歲以下的嬰兒，因臍環(huán)閉鎖不全或閉鎖后瘢痕組織薄弱，嬰兒又經(jīng)常啼哭或大便時過度用力，致使內臟主要是小腸由臍環(huán)突出。新生兒臍帶內的腸曲未完全進入腹腔，其被蓋僅有腹膜和羊膜而無皮膚，稱為臍膨出，這與臍疝是兩種不同的疾病概念。
嬰兒的臍疝可先采用非手術治療，用繃帶包扎壓迫，半年后可望自愈。3歲以上的幼兒不太可能自愈，應行手術治療，因有可能發(fā)生嵌頓和絞窄。
成人臍疝可以是嬰兒臍疝的持續(xù)或復發(fā)，也見于衰弱、多次妊娠、過度肥胖以及長期頑固性腹水的患者。若無禁忌癥，也應手術。手術原則是切除疝囊，縫閉臍環(huán)。
切口疝
腹部手術后在切口處形成的疝。在消化道外疝中，切口疝的發(fā)病率僅次于腹股溝疝。發(fā)生的原因主要是關閉腹部切口時縫合不當，或切口張力過大造成肌肉腱組織裂開。此外術后切口感染，愈合后瘢痕組織薄弱也是發(fā)病原因。
臨床表現(xiàn)為腹部用力或站立時切口處膨出，平臥后可觸及腹壁缺損的邊緣。一般不會發(fā)生嵌頓。治療方法可用腹帶壓迫包扎，但徹底治療仍需手術修補。
罕見的消化道外疝
腹壁存在不少薄弱的區(qū)域，均可成為外疝突出的部位，總計占外疝中的2％左右。其中白線疝略為多見，發(fā)生于腹壁正中的白線。白線是由左右兩側腹直肌鞘的筋膜纖維交錯構成，若交錯的纖維發(fā)育異常，遺有較大的孔隙，可成為疝環(huán)。疝塊很小，多無明顯癥狀，很少發(fā)生嵌頓。若有腹膜外脂肪突出或大網(wǎng)膜與疝囊粘連，局部會感到疼痛，可手術縫合白線的缺損。多發(fā)生在中年以后，男性更多見。
消化道內疝
多見于腹腔內有先天性或后天性粘連帶存在的病人。通常是小腸由粘連帶形成的孔隙中突出。但腹腔內還有其他缺損或薄弱區(qū)存在，也可以發(fā)生內疝。
①膈疝。因膈肌有缺損或薄弱，腹腔內臟器向胸腔突出而形成。膈肌發(fā)生缺損的原因有兩類，一為先天性缺損，最常發(fā)生疝的缺損部位是食管穿過橫膈處的食管裂孔，這種疝稱為食管裂孔疝，占各種膈疝的70％，在橫膈的其他部位，如胸骨旁和腰椎旁，可因該處膈肌纖維短缺而薄弱。二為后天性缺損，如胸部或上腹部閉合性和開放性損傷可傷及橫膈，膈下膿瘍或膿胸可穿透橫膈，愈后均可在橫膈遺有弱區(qū)。
膈疝的疝內容多為胃底和賁門部，可出現(xiàn)胸骨后者上腹部灼熱樣疼痛，為食管炎或胃炎的癥狀，有時有吞咽困難，還可壓迫心肺并造成縱隔移位。膈疝可發(fā)生絞窄。 X射線平片和上消化道造影有助于診斷。治療需手術將腹內臟器復位，并修補膈肌缺損。
②腸系膜裂孔疝。小腸系膜偶爾有先天性缺損或裂孔存在，腹部手術時也可能在橫結腸系膜或胃結腸韌帶遺留裂孔，這些均可造成疝的發(fā)生。
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