精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)
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一、概述
精索靜脈曲張是男子常見病。正常普通人群發(fā)病率約15％，而不育人群發(fā)病率約35%，動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明精索靜脈曲張會引起進(jìn)行性的睪丸功能衰退。75%～85％的精索靜脈曲張患者會引起繼發(fā)不育。精索靜脈結(jié)扎術(shù)是目前治療男子不育最常見的手術(shù)。
精索靜脈結(jié)扎術(shù)可使60％～80％患者的精液質(zhì)量改善，術(shù)后受孕率為20％～60％，還能提高不育癥伴血清睪酮下降患者的血清睪酮水平（Su et al,1995）。一組隨機(jī)研究表明，兩組精索靜脈曲張患者，手術(shù)組一年后的受孕率為44％；而非手術(shù)組為10％（Madgar et al,1995）。手術(shù)效果與精索靜脈曲張的程度有關(guān)。重度精索靜脈曲張手術(shù)后精液質(zhì)量改善明顯，但受孕率與輕度曲張手術(shù)后無明顯差異。估計與重度靜脈曲張術(shù)前影響精液質(zhì)量更為明顯有關(guān)。有資料顯示，手術(shù)越早，效果越好，并且可以減少精索靜脈曲張對睪丸功能的進(jìn)一步損害。精索靜脈曲張復(fù)發(fā)、睪丸動脈損傷、術(shù)后水腫等并發(fā)癥均會影響手術(shù)效果?！ ?/p>
二、適應(yīng)證
精索靜脈曲張不一定都影響生育力。精索靜脈結(jié)扎術(shù)主要用于治療不育患者。精索靜脈曲張對生育的影響與病程有關(guān)，因此主張?jiān)缙谑中g(shù)，最大程度地減少精索靜脈曲張對生育力的影響，特別是無癥狀的精索靜脈曲張，很少引起病人的重視，可能因?yàn)槌霈F(xiàn)不育才要求治療。精索靜脈曲張手術(shù)治療的適應(yīng)證無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，原則上有以下幾點(diǎn)：
1、精索靜脈曲張伴不育者；
2、重度精索靜脈曲張患者；
3、雙側(cè)精索靜脈曲張患者；
4、輕、中度精索靜脈曲張辦精液質(zhì)量異?；?a href="/w/%E7%97%87%E7%8A%B6" title="癥狀">癥狀明顯（如墜脹、疼痛）或睪丸縮小、質(zhì)地變軟著。
5、青少年患者只限于嚴(yán)重精索靜脈曲張、癥狀明顯（持續(xù)疼痛）和同側(cè)睪丸發(fā)育遲緩、體積縮小者?！ ?/p>
三、術(shù)前準(zhǔn)備
1、精液分析，了解是否存在生精抑制；
2、省直內(nèi)分泌及抗精子抗體等檢查，了解有無其他因素引起精液異常；
3、清潔手術(shù)野皮膚；
4、采用腰麻或硬脊膜外麻醉者術(shù)前應(yīng)常規(guī)禁食、禁飲。
四、手術(shù)方法及步驟
精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張的精典術(shù)式，其理論基礎(chǔ)是精索靜脈曲張存在血液反流，利用高位結(jié)扎可有效地阻止這種反流。通常采用經(jīng)腹股溝或經(jīng)腹膜后兩種途徑。
腹股溝進(jìn)路：
1、仰臥位，腹股溝上方斜切口；
2、切開腹外斜肌鍵膜、提睪肌，打開腹股溝管，游離精索靜脈叢，仔細(xì)分離精索靜脈的每一支，通常是3～4支；
3、提起曲張德精索靜脈，分別予以雙重結(jié)扎，中間一段予以切除，注意保護(hù)輸精管、睪丸動脈及淋巴管。
4、確定無靜脈漏扎后，還納精索，縫合提睪肌筋膜、腹外斜肌鍵膜，重建外環(huán)口（僅可容小指），縫合皮膚。
腹膜后進(jìn)路：
1、仰臥位，內(nèi)環(huán)處作用3～5cm長切口；
2、切開腹外斜肌鍵膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌、腹橫筋膜。
3、向內(nèi)側(cè)推開腹膜，現(xiàn)露精索血管，推腹膜時注意勿將精索一起推向內(nèi)側(cè)，引起尋找精索靜脈困難。粗大的精索內(nèi)靜脈常為一支，也可多達(dá)3～4支。
4、仔細(xì)分離每一條靜脈，雙重結(jié)扎，切除中間一段。注意保護(hù)精索動脈，盡量避免損傷或被扎。
5、檢查無靜脈漏扎，分層關(guān)閉切口。
（二）外環(huán)下精索靜脈顯微解剖結(jié)扎術(shù)
精索靜脈外環(huán)下低位結(jié)扎，過去認(rèn)為這一水平靜脈太多，難以保證蔓狀靜脈叢內(nèi)的梭魚靜脈均被結(jié)扎，近年來顯微外科技術(shù)的應(yīng)用使這一問題得以解決。理論上通過低位結(jié)扎可阻斷所有與精索內(nèi)靜脈有吻合的靜脈，并且可以同時處理精索內(nèi)靜脈系統(tǒng)以外的靜脈。顯微解剖技術(shù)可以保證結(jié)扎效果而又不損傷動脈、淋巴管。
1、硬脊膜外麻醉或局部麻醉，腹股溝外環(huán)下做3cm左右長切口。
2、分離提起精索，解剖分離精索至陰囊，將睪丸提出切口外。
3、在手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡協(xié)助下，分別結(jié)扎所有的精索外靜脈。若睪丸引帶處有擴(kuò)張的引帶靜脈，亦予以結(jié)扎。
4、還納睪丸，提起精索，切開提睪肌及精索內(nèi)外筋膜，提睪肌靜脈如有擴(kuò)張予以結(jié)扎，注意保護(hù)淋巴管，分離精索內(nèi)靜脈，予以雙重結(jié)扎，切除中間一段。小心保護(hù)睪丸動脈、淋巴管及神經(jīng)。保留輸精管營養(yǎng)血管，輸精管周圍的靜脈擴(kuò)張，如直徑大于1mm，亦應(yīng)予以結(jié)扎。最后僅剩下睪丸動脈、淋巴管、輸精管及伴行的營養(yǎng)血管，以及直徑小于1mm的細(xì)小靜脈。
5、檢查無漏扎靜脈，還納精索，縫合提睪肌筋膜和切口。
（三）精索靜脈曲張幾種轉(zhuǎn)流手術(shù)
精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)是在精索靜脈于內(nèi)環(huán)處高位結(jié)扎術(shù)同時在圓口附加的血管轉(zhuǎn)流吻合術(shù)，該手術(shù)遵循血流動力學(xué)學(xué)說，有利于改善睪丸內(nèi)環(huán)境的微循環(huán)灌注不良狀態(tài)；防止血液倒流；促進(jìn)血液回流；增加動脈血灌注；對生精受損的睪丸有恢復(fù)和保護(hù)作用，從而改善精液質(zhì)量，提高生育力和雄激素水平。近年來該手術(shù)越來越被從事男科學(xué)外科醫(yī)師重視。經(jīng)過多年來術(shù)后效果的觀察對比實(shí)為一種安全、可靠、可以廣泛應(yīng)用的顯微外科技術(shù)，對提高不育癥的生育能力有很大的幫助。
（四）精索靜脈曲張高位結(jié)扎＋血管流轉(zhuǎn)術(shù)
1、適應(yīng)證?、偎羞m合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)者。②不育癥：精液檢查精子數(shù)少或死亡率高者，個別無精子癥睪丸容積接近正常者。
2、術(shù)前準(zhǔn)備?、倩颊?a href="/index.php?title=%E5%A4%A7%E9%9A%90%E9%9D%99%E8%84%89%E6%9B%B2%E5%BC%A0&action=edit&redlink=1" class="new" title="大隱靜脈曲張（尚未撰寫）" rel="nofollow">大隱靜脈曲張者不適合選擇大隱靜脈分支吻合流轉(zhuǎn)。②取患者精液常規(guī)化驗(yàn)，留作術(shù)后對照。
3、手術(shù)要點(diǎn) 根據(jù)曲張靜脈的曲張程度和手術(shù)操作難易去選擇往哪支血管轉(zhuǎn)流：①三度曲張對于精子影響重者選擇腹壁下靜脈加髂外靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。②曲張較輕對精子影響較大者采用腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流。③曲張較輕對精子影響小者采用腹壁淺靜脈轉(zhuǎn)流；精索血管轉(zhuǎn)流選擇血管支應(yīng)以口徑相近，血管血液流速量大、彈性較好的主干或分支；采用顯微外科技術(shù)操作。
4、手術(shù)步驟 ①體位與切口：平臥位，經(jīng)腹股溝管近內(nèi)環(huán)處切口長約3～5cm。②麻醉：1％利多卡因局部浸潤或硬膜外麻醉。
5、程序?、俑贡跍\靜脈位于切口下淺筋膜淺層口徑約2～3mm。腹壁下靜脈位于內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)腹橫肌與腹橫筋膜之間魚腹壁下動脈以兩分支狀態(tài)伴行口徑約2～4mm。手術(shù)操作時要注意保留腹壁淺靜脈。一旦腹壁下靜脈條件不允許或肥胖患者多選擇淺靜脈；②選擇腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流時使吻合口位于精索與腹外斜肌筋膜之間空隙；③選擇腹壁淺靜脈流轉(zhuǎn)時吻合口位于淺筋膜深層與腹外斜肌筋淺層間隙，防止靜脈受壓；④精索靜脈近心端與髂外靜脈吻合時手術(shù)較復(fù)雜。切口稍大近心端與髂外靜脈端側(cè)吻合；用三翼血管鉗夾住吻合，用7－0無損傷縫合線縫6針；⑤吻合完后要擠壓陰囊精索，檢查是否通暢并促進(jìn)回流，以防血栓形成。
6、術(shù)后并發(fā)癥 一般無任何并發(fā)癥，術(shù)后臥床3天，陰囊高位托起，每天多次輕揉患側(cè)陰囊以促進(jìn)血液回流防止靜脈血栓形成?！ ?/p>
腹腔鏡手術(shù)
腹腔鏡鏡技術(shù)治療，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，而且腹腔鏡下可確切高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，尤其適用于雙側(cè)病變時可同時結(jié)扎雙側(cè)靜脈，并可以分離出精索內(nèi)動脈，對保護(hù)睪丸附睪功能有一定作用。精索內(nèi)靜脈-腹壁下靜脈、精索內(nèi)靜脈-髂外靜脈、精索內(nèi)靜脈-旋髂淺靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)等各種轉(zhuǎn)流手術(shù)，因有靜脈側(cè)支循環(huán)重新建立、吻合口漏、血栓形成、吻合口堵塞等并發(fā)癥，且技術(shù)要求高，不臨床常用。精索精脈曲張治療后，精液改善率可達(dá)50%-80%，恢復(fù)生育能力為30%-50%。廣州長安醫(yī)院開展此項(xiàng)技術(shù)以來，已為眾多精索靜脈曲張患者解除了病痛，并幫助他們恢復(fù)生育能力。
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五、并發(fā)癥
精索靜脈結(jié)扎術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有術(shù)后水腫、睪丸動脈損傷和精索靜脈曲張復(fù)發(fā)。
1、水腫 精索靜脈結(jié)扎術(shù)后水腫是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3％～33％，平均為7％，淋巴管損傷或被結(jié)扎是引起水腫的主要原因。
2、睪丸動脈損傷 術(shù)后睪丸萎縮或精子缺乏，多數(shù)是由于手術(shù)時結(jié)扎或損傷睪丸動脈引起。動物實(shí)驗(yàn)和對人的研究表明，睪丸動脈結(jié)扎會很大程度地引起睪丸損害，尤其是不育癥患者。
3、精索靜脈曲張復(fù)發(fā) 精索靜脈結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率為0．6％～45％。最常見于青少年患者。由于技術(shù)或解剖的因素，漏扎或不能同時處理精索內(nèi)靜脈系統(tǒng)的以外靜脈，多數(shù)引起復(fù)發(fā)。外環(huán)下途徑應(yīng)用顯微解剖技術(shù)處理所有的靜脈，復(fù)發(fā)率較低?！ ?/p>
六、術(shù)后處理
術(shù)后給予適量口服抗生素，一般無需止痛藥。重度精索靜脈曲張分離結(jié)扎血管后注意有無滲血，術(shù)后抬高陰囊既可減少水腫發(fā)生，又有利于癥狀消失。2～3天后可以恢復(fù)輕微工作或活動。
七、關(guān)于術(shù)后選擇內(nèi)褲的預(yù)防護(hù)理
選擇能預(yù)防陰囊下墜和通風(fēng)散熱的的囊袋內(nèi)褲，有醫(yī)生和專家建議經(jīng)常穿緊身內(nèi)褲或用陰囊托預(yù)防陰囊下墜。
1）不要穿緊身內(nèi)褲
目前市面上的所有傳統(tǒng)內(nèi)褲前面都是雙層的，將男人的寶貝緊緊包裹著易導(dǎo)致里面溫度升高，尤其到了夏天使陰囊潮濕久了易得濕疹等皮膚疾病。雖然預(yù)防了陰囊下墜，但卻導(dǎo)致陰囊溫度上升，更不利疾病的預(yù)防和手術(shù)后的恢復(fù)改善。
2）使用陰囊托
陰囊托可以起到預(yù)防陰囊下墜和通風(fēng)透氣的效果，唯一的不方便是穿戴。
基于以上兩種改善方法都不能很好的滿足精索靜脈曲張的預(yù)防和護(hù)理。
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