中醫(yī)兒科/維生素D缺乏性佝僂病

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中醫(yī)兒科學(xué)

腎臟病證
- 小兒水腫
- 遺尿
- 五遲、五軟
- 維生素D缺乏性佝僂病

維生素D缺乏性佝僂病是嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病。臨床以多汗，夜啼，煩躁，枕禿，肌肉松弛，囟門遲閉，甚至雞胸肋翻，下肢彎曲等為特征。是目前我國(guó)兒科重點(diǎn)防治的四病之一。根據(jù)本病的臨床特征，散見(jiàn)于中醫(yī)學(xué)汗證、五遲、五軟、雞胸、腎疳等疾病。本病常發(fā)生于冬春兩季，多見(jiàn)于3歲以下小兒，尤以6-12個(gè)月嬰兒發(fā)病率較高。發(fā)病率北方較南方高，工業(yè)性城市較農(nóng)村高。本病預(yù)后一般良好，但罹患其他疾病，常使病程遷延?；蛞虿∏檩^重，治療失宜，病后可留下某些骨骼畸形。

我國(guó)古代早在｛諸病源候論》一書中，已提出了背僂、多汗、齒遲、發(fā)稀等與本病相似的證候，并提出了.數(shù)見(jiàn)風(fēng)日”的預(yù)防措施?！?a href="/w/%E5%B0%8F%E5%84%BF%E8%8D%AF%E8%AF%81%E7%9B%B4%E8%AF%80" title="小兒藥證直訣">小兒藥證直訣》中已有本病胸骨與脊柱畸形的證候記載，稱“龜胸”、“龜背”?！?a href="/w/%E5%8C%BB%E5%AE%97%E9%87%91%E9%89%B4" title="醫(yī)宗金鑒">醫(yī)宗金鑒.幼科雜病心法要訣》中則提出氣血虛虧可導(dǎo)致“筋骨軟弱步難移，牙齒不生發(fā)疏薄，身坐不穩(wěn)語(yǔ)言遲”等癥狀。

［病因病機(jī)］

發(fā)病原因是由于先天稟賦不足，后天喂養(yǎng)失宜，脾腎虛虧所致。

胎養(yǎng)失宜懷孕期間孕婦的飲食起居，精神調(diào)攝，無(wú)不影響胎兒的營(yíng)養(yǎng)與發(fā)育。孕婦起居不常，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，或疾病影響，都可造成胎兒失養(yǎng)，先天腎氣不足。

乳食失調(diào)母乳缺乏、人工喂養(yǎng)，未及時(shí)添加輔食，或食品的質(zhì)和量不能滿足小兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，致使?fàn)I養(yǎng)失衡，脾腎虛虧，發(fā)生本病。

日照不足長(zhǎng)期不直接接觸陽(yáng)光，可引起氣血虛弱，影響脾腎功能。影響日照不足的因素，常與戶外活動(dòng)少，空氣中多煙霧，或陽(yáng)光被玻璃所擋有關(guān)。

本病病機(jī)由于脾腎虛虧。蓋腎為先天之本，脾為后天之源。脾腎不足，可影響其他臟腑，故病變之初，不僅出現(xiàn)脾腎虛弱，還可出現(xiàn)心肝火旺、肺衛(wèi)不固等證候。腎主骨髓，病之后期，癥情較重，常見(jiàn)腎虛髓虧，骨氣不充，骨質(zhì)疏松，成骨遲緩，甚至骨骼畸形。由于佝僂病患兒體質(zhì)虛弱，肺脾氣虛，抗病能力低下，感受風(fēng)邪后，常易蘊(yùn)郁肺絡(luò)，肺氣閉塞而引起肺炎喘嗽；或因乳食不節(jié)，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致泄瀉。

［臨床診斷］

1．多見(jiàn)于嬰幼兒，好發(fā)于冬春季節(jié)。

2．發(fā)病初期有煩躁夜啼，精神淡漠，納呆，多汗，枕禿，囟門遲閉，牙齒遲出等。

3．病至激期，除初期表現(xiàn)，還可見(jiàn)乒乓球頭（顱骨軟化）、方顱、肋骨串珠、肋緣外翻、肋膈溝、手鐲、雞胸、漏斗胸、“O”型或“r型腿、脊柱后突或側(cè)彎等。

4．化驗(yàn)血鈣正?；蛏缘?，血磷明顯降低，鈣磷乘積小于30，血清堿性磷酸酶增高。腕部X線攝片，可見(jiàn)于骺端有毛刷狀或杯口狀改變，也可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，皮質(zhì)變薄。

［辨證論治］

一、辨證要點(diǎn)

1．辨輕重癥見(jiàn)煩躁，多汗，枕禿，納呆，囟門開(kāi)大，未見(jiàn)骨骼變化者為輕；癥見(jiàn)精神淡漠，汗出如淋，肌肉松弛，顱骨軟化，或方顱，前囟遲閉，嚴(yán)重雞胸，下肢彎曲，脊柱畸形者為重。

2．辨病位病在脾，肌肉松弛，形體虛胖，納呆便??；病在腎，頭顱骨軟，頭方囟大，齒生遲緩，雞胸龜背，下肢彎曲，肋骨外翻；病在心，精神煩躁，夜啼不安，語(yǔ)言遲鈍；病在肺，毛發(fā)稀軟，面白多汗，容易感冒；病在肝，坐遲立遲，行走無(wú)力，兩目干澀，性情急躁，時(shí)有驚惕，甚至抽搐。

二、治療原則

治療原則為健脾益氣，補(bǔ)腎填精。病之早期，證屬脾肺氣虛者，治以健脾補(bǔ)肺；證屬脾虛肝旺者，治以健脾平肝。證情較重者，多為腎精虧損，治以補(bǔ)腎填精為主。

三、分證論治

1．肺脾氣虛

證候：形體虛胖，神疲乏力，面色蒼白，多汗，發(fā)稀易落，肌肉松弛，大便不實(shí)，納食減少，囟門增大，易反復(fù)感冒，舌淡，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。

分析：脾虛氣弱，則虛胖，神疲，乏力；脾主肌肉，脾虛化源不足，不能營(yíng)養(yǎng)肌肉，則肌肉松軟無(wú)力；脾主運(yùn)化，運(yùn)化失健，則納食減少，大便不實(shí)。發(fā)為血之余，氣血不足則發(fā)稀易落。肺主皮毛，肺虛表衛(wèi)不固，則多汗，易反復(fù)感冒。

治法：健脾補(bǔ)肺。

方藥：人參五味子湯加減。常用藥：人參補(bǔ)益元?dú)猓?a href="/w/%E7%99%BD%E6%9C%AF" title="白術(shù)">白術(shù)、茯苓健脾助運(yùn)，麥冬養(yǎng)陰生津，五味子收斂耗散之肺氣，且能斂陰止汗，甘草輔人參以益氣和中，生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。盜汗自汗，加浮小麥、龍骨、牡蠣固澀斂汗；大便不實(shí)，加山藥、扁豆、蒼術(shù)益氣健脾助運(yùn)；夜寐哭吵，加夜交藤、合歡皮養(yǎng)心安神；易反復(fù)感冒者，加黃芪、防風(fēng)補(bǔ)氣固表。

2．脾虛肝旺

證候：頭部多汗，面色少華，發(fā)稀枕禿，納呆食少，坐立、行走無(wú)力，夜啼不寧，時(shí)有驚惕，甚至抽搐，囟門遲閉，齒生較晚，舌淡，苔薄，脈細(xì)弦。

分析：脾虛氣弱，故多汗，，乏力，納呆；脾虛化源乏力，氣血不足則發(fā)稀枕禿。肝失陰血濡養(yǎng)，肝木偏旺，則夜啼不寧，容易驚惕，甚至抽搐；肝主筋，肝氣不足，則坐立、行走無(wú)力。體虛發(fā)育遲緩，漸次由脾及腎，故囟門遲閉，齒生亦晚。舌淡，苔薄，脈細(xì)弦均為脾虛肝旺之象。

治法：健脾平肝。

方藥：益脾鎮(zhèn)驚散加減。常用藥：人參補(bǔ)益元?dú)?，白術(shù)、茯苓健脾助運(yùn)，龍齒、朱砂安神鎮(zhèn)像，鉤藤平肝熄風(fēng)，燈心草清降心火，甘草調(diào)和諸藥。

體虛多汗，加五味子、龍骨、牡蠣生津固澀止汗；睡中驚惕，加石決明、珍珠母熄風(fēng)鎮(zhèn)驚；夜間哭吵，加木通、竹葉清心降火；反復(fù)抽搐者，加龍骨、牡蠣、蜈蚣潛陽(yáng)熄風(fēng)鎮(zhèn)痙。

3．腎精虧損

證候：面白虛煩，多汗肢軟，精神淡漠，智識(shí)不聰，出牙、坐立、行走遲緩，頭顱方大，雞胸龜背，肋骨串珠，肋緣外翻，下肢彎曲，或見(jiàn)漏斗胸等，舌淡，苔少，脈細(xì)無(wú)力。

分析：腎主骨髓，脾主肌肉，癥重由脾及腎，腎氣虧損則方顱，雞胸，漏斗胸，下肢彎曲。脾虛氣弱，化源乏力，則面白，多汗，肢軟。腎主腦髓，.久病腎虛，則智力不健。

治法：補(bǔ)腎填精。

方藥：補(bǔ)天大造丸加減。常用藥：紫河車補(bǔ)腎填精，人參、黃芪補(bǔ)益鹿角、枸杞子補(bǔ)益肝腎，當(dāng)歸、熟地黃、白芍、龜板滋養(yǎng)陰血，棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)血寧心安神。

汗多，加龍骨、牡蠣、癟桃干固澀止汗；納呆食少，加砂仁、焦山楂、雞內(nèi)金醒脾開(kāi)胃，消食助運(yùn)；智識(shí)不聰者，加郁金、石菖蒲解郁開(kāi)竅。

［其他療法］

一、中成藥劑

1．玉屏風(fēng)口服液每服5-10n，L，1日3次。用于肺脾氣虛證。

2．龍牡壯骨沖劑每服1／2-1包，1日3次。用于肺脾氣虛及脾虛肝旺證。

3．六味地黃丸每服2-4g，1日3次。用于腎精虧損證。

二、單方驗(yàn)方

1．紫河車1具，煅牡蠣、黃芪各30g，蜈蚣10條，青鹽10g。焙干研為細(xì)粉，分小包。每次包，溫開(kāi)水沖服，每日2次，連服1個(gè)月。

2．黃芪、菟絲子、蒼術(shù)、麥芽各10g，牡蠣30so1掃1劑，水煎服。用于肺脾氣虛證。

3．龜板、鱉甲、雞內(nèi)金、鹿角、烏賊骨各等分，研為細(xì)末。每服1g，1日2次。用于腎精虧損證。

［預(yù)防護(hù)理］

一、預(yù)防

1．加強(qiáng)戶外活動(dòng)，多曬太陽(yáng)，增強(qiáng)小兒體質(zhì)。并積極防治慢性病。

2．提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)增添輔食。多食含維生素D及鈣磷較豐富的食物。

3．每天服維生素D400TU預(yù)防。

二、護(hù)理

1．患兒不要久坐、久站，防止發(fā)生骨骼變形。不系褲帶，穿背帶褲，防止肋骨外翻。

2．幫助患兒作俯臥抬頭動(dòng)作，每天2-3次，防止雞胸形成。

3．直接照射陽(yáng)光，同時(shí)注意防止受涼。

［文獻(xiàn)摘要］

《諸病源候論.小兒雜病諸候》：“小兒有血?dú)馕磳?shí)者，膚腠則疏，若厚衣溫臥，腑臟生熱，蒸發(fā)腠理，津液泄越，故令頭身喜汗也?！X是骨之所終，而為髓之所養(yǎng)也，小兒有稟氣不足者，髓即不能充于齒骨，故齒久不生?！闵訇帪槟I之經(jīng)，其血?dú)馊A于發(fā)。若血?dú)獠蛔悖瑒t不能潤(rùn)悅于發(fā)，故發(fā)黃也?！?/p>

《小兒藥證直訣.龜胸龜背》：“肺熱脹滿，攻于胸膈，即成龜胸，又乳母多五辛亦成。兒生下客風(fēng)人脊，逐于骨髓，即成龜背?！?/p>

《醫(yī)宗金鑒.幼科雜病心法要訣》：“兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長(zhǎng)，坐不能穩(wěn)，要皆腎氣不足之故?！?/p>

［現(xiàn)代研究］

胡淑德，閻田玉，凌曉明。佝僂病患兒中西藥治療對(duì)血清25—（OH）03水平的對(duì)照觀察．中醫(yī)雜志193；34（5）：295

對(duì)佝僂病患兒中西藥治療前后血清25—（0H）D3水平進(jìn)行對(duì)照觀察，中藥以益兒Ⅲ號(hào)（黃芪12g，黨參9S，黃精10g，公丁香0．5g）治療，西藥采用口服鈣劑及肌注維生素D3治療。結(jié)果：中藥組19例中，治療1個(gè)月痊愈8例，2個(gè)月治愈7例，3個(gè)月治愈4例；西藥組19例中，治療1個(gè)月痊愈10例，2個(gè)月治愈6例，3個(gè)月治愈3例，兩組臨床療效基本一致。兩組治療前25—（OH）D）均降低，治療后25—（佃）D）均明顯升高（P<0．01），但西藥組升高幅度明顯高于中藥組。

張國(guó)恩，趙之璋，許慶友，等．中醫(yī)藥治療小兒佝僂病臨床研究．河北中醫(yī)1993；15（1）：21用健骨沖劑（黃芪、茯苓、枸杞子、丁香、牡蠣、雞內(nèi)金等）治療60例，2個(gè)療程（8周）后，治愈28例，好轉(zhuǎn)30例，無(wú)效2例。認(rèn)為中藥治療本病既要健脾益氣，振奮腎氣，恢復(fù)調(diào)整機(jī)體的自身功能，又應(yīng)將藥物中所含的鈣及其他微量元素補(bǔ)充于人體，增強(qiáng)體質(zhì)。