原發(fā)性膽總管結(jié)石
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膽總管結(jié)石的來(lái)源分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性膽總管結(jié)石為原發(fā)性膽管結(jié)石的組成部分，它可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降落入膽總管。
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原發(fā)性膽總管結(jié)石的病因
病因和形成機(jī)制尚未完全明了。研究結(jié)果認(rèn)為這種結(jié)石的生成與膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲(chóng)病有密切關(guān)系。
結(jié)石外觀多呈棕黑色、質(zhì)軟、易碎、形狀各異、大小及數(shù)目不一。有的狀如細(xì)沙或不成形的泥樣，故有“泥沙樣結(jié)石”之稱。這種結(jié)石的組成是以膽紅素鈣為主的色素性結(jié)石。經(jīng)分析其主要成分為膽紅素、膽綠素和少量膽固醇以及鈣、鈉、鉀、磷、鎂等礦物質(zhì)和多種微量元素。在礦物質(zhì)中以鈣離子的含量最高并易與膽紅素結(jié)合成膽紅素鈣。此外尚有多種蛋白質(zhì)及黏蛋白構(gòu)成網(wǎng)狀支架。有的在顯微鏡下可見(jiàn)寄生蟲(chóng)的殼皮、蟲(chóng)卵和細(xì)菌聚集等。
膽色素結(jié)石----包括黑色結(jié)石和棕色結(jié)石兩種。黑色結(jié)石主要在患有肝硬變或慢性溶血性疾病患者的膽囊內(nèi)形成，而棕色結(jié)石則既可在膽囊，又可在膽道內(nèi)形成。細(xì)菌感染是原發(fā)性膽管結(jié)石形成的主要原因。原發(fā)性膽管結(jié)石在亞洲十分常見(jiàn)，感染源可能歸咎于寄生蟲(chóng)如華支睪吸蟲(chóng)或其它不太清楚的病因。
原發(fā)性膽總管結(jié)石的癥狀
1.常有典型夏科三聯(lián)征及惡心嘔吐等胃腸道癥狀，反復(fù)上腹部脹痛，放射到右肩胛部，常有發(fā)冷發(fā)熱。
2.病程長(zhǎng)，一側(cè)肝膽管結(jié)石可無(wú)黃疸，雙側(cè)肝膽管結(jié)石常有夏科三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征。晚期有門(mén)脈高壓癥表現(xiàn)左肝外葉及右后葉結(jié)石多見(jiàn)。
3.結(jié)石嵌頓在乏特(Vater)壺腹部可出現(xiàn)黃疸，尿色深，大便色淺。劍突下或右上腹肌緊張，壓痛，肝大。膽囊腫大，有壓痛。后期有脾大，腹水等。
原發(fā)性膽總管結(jié)石的診斷
原發(fā)性膽總管結(jié)石的檢查化驗(yàn)
在急性梗阻性膽管炎時(shí)主要為白細(xì)胞增多和中性粒細(xì)胞增加等急性炎癥的血液像，血膽紅素增高和轉(zhuǎn)氨酶增高等梗阻性黃疸和肝功受損的表現(xiàn)。若較長(zhǎng)時(shí)間的膽管梗阻、黃疸或短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作膽管炎肝功明顯受損，可出現(xiàn)低蛋白血癥和貧血征象。
影像學(xué)檢查：
1.X線平片 膽總管的原發(fā)結(jié)石和繼發(fā)結(jié)石，分別是以膽色素和膽固醇為主的混合結(jié)石。X線平片不能顯示。
2.口服或靜脈膽道造影 膽管的影像淺淡，難以作出準(zhǔn)確診斷。
3.B型超聲波檢查 對(duì)膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率僅為50%左右，特別對(duì)十二指腸后段膽管難以顯示。假陽(yáng)性及假陰性率均較高。
4.CT斷層掃描 CT對(duì)膽總管結(jié)石的診斷優(yōu)于B超，準(zhǔn)確率可達(dá)80%左右。但難以顯示膽管系統(tǒng)病理改變和結(jié)石數(shù)量、大小、分布等狀況。
5.ERCP和PTC檢查 均可清晰顯示膽管系統(tǒng)的全貌，能比較準(zhǔn)確提供肝內(nèi)外膽管和膽囊結(jié)石的大小、數(shù)量、位置以及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、狹窄等病理改變狀況，是獲得術(shù)前準(zhǔn)確診斷最重要的檢查方法。ERCP基本無(wú)創(chuàng)、并發(fā)癥較少，PTC為有創(chuàng)、并發(fā)癥稍多，可根據(jù)病人和病變的具體情況選擇。一般情況下多選擇ERCP檢查。
6.磁共振膽胰管造影(MRCP) 無(wú)創(chuàng)、不需造影劑，可以良好顯示膽、胰管的管道系統(tǒng)。能顯示膽總管內(nèi)結(jié)石，但不如ERCP或PTC的影像清晰。
原發(fā)性膽總管結(jié)石的鑒別診斷
繼發(fā)性膽總管結(jié)石是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過(guò)膽囊管下降到膽總管。
下列疾患，凡可出現(xiàn)右上腹疼痛和黃疸者，鑒別診斷時(shí)均應(yīng)加以考慮：
①先天性疾患：如膽總管囊腫、溶血性黃疸。②炎性疾患：如傳染性肝炎、慢性胰腺炎、急性膽囊炎。③外傷性病變：如手術(shù)后膽總管的狹窄。④寄生蟲(chóng)病：如膽道蛔蟲(chóng)病、中華分支睪吸蟲(chóng)病。⑤癌腫：如肝癌、胰頭癌、胃癌等。
原發(fā)性膽總管結(jié)石的并發(fā)癥
1.急性化膿性膽管炎 是原發(fā)性膽管結(jié)石最常見(jiàn)的并發(fā)癥，又稱膽道感染。原發(fā)性膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)大多與它有關(guān)。主要表現(xiàn)為右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，引起膽道感染的常見(jiàn)細(xì)菌為革蘭陰性桿菌或是厭氧菌，以大腸埃希桿菌為多見(jiàn)，更常是混合性感染。當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽管下端即出現(xiàn)急性化膿性膽管炎，經(jīng)過(guò)消炎解痙治療，局部炎癥水腫消退，結(jié)石浮動(dòng)，嵌頓解除，上述癥狀和體征消退，因而表現(xiàn)為波動(dòng)性黃疸。B超可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張或膽管結(jié)石;可有白細(xì)胞增多等實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)。一般認(rèn)為急性化膿性膽管炎應(yīng)先進(jìn)行消炎解痙利膽補(bǔ)液治療，癥狀緩解后再行擇期手術(shù)。但在非手術(shù)治療過(guò)程中要嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎，應(yīng)考慮手術(shù)。
2.膽源性肝膿腫 由于肝膽管結(jié)石并發(fā)感染未能及時(shí)手術(shù)引流或肝內(nèi)小肝管結(jié)石嵌頓所致化膿性小膽管炎，炎癥波及周圍組織而形成。以多發(fā)性小膿腫多見(jiàn)。可有右上腹痛也可能沒(méi)有腹痛，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱，為弛張熱型，黃疸可有可無(wú)，病程一般較長(zhǎng)。本病經(jīng)過(guò)短期非手術(shù)治療未能奏效，應(yīng)手術(shù)引流膽道，若為彌漫性小膿腫，引流膽道即可。若為單個(gè)大膿腫或多發(fā)性膿腫外尚有較大的膿腫時(shí)，除作膽道引流外，同時(shí)要行膿腫引流。
3.膽道出血 是原發(fā)性膽管結(jié)石的較嚴(yán)重的并發(fā)癥。
4.膽源性肝硬化 是原發(fā)性膽管結(jié)石的晚期并發(fā)癥，屬于晚期膽道病。嚴(yán)重時(shí)伴有門(mén)靜脈高壓、脾大及脾功能亢進(jìn)。除有肝膽管結(jié)石的癥狀外，還有肝硬化和門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)。如果病人無(wú)門(mén)靜脈高壓癥，則應(yīng)盡早行膽道探查術(shù)，將肝內(nèi)結(jié)石盡量取凈，一部分病人肝功能可望恢復(fù)。若伴有門(mén)靜脈高壓癥則處理較復(fù)雜困難，病人情況允許可一期行膽道探查取石和脾切除手術(shù)，然后再行徹底的肝膽管結(jié)石手術(shù)來(lái)處理復(fù)雜的肝內(nèi)病變。否則應(yīng)行分期手術(shù)，首先作膽道探查取石，再次行門(mén)靜脈高壓手術(shù)，最后處理復(fù)雜的肝膽管手術(shù)。這類病人病情重，處理困難，病死率高，有時(shí)不管怎樣做手術(shù)都預(yù)后極差。因而對(duì)于肝膽管結(jié)石最好在沒(méi)有出現(xiàn)癥狀或才出現(xiàn)癥狀時(shí)即行手術(shù)，以減少肝功能損害。
5.膽管癌 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽管癌的發(fā)生與原發(fā)性膽管結(jié)石有關(guān)。特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石并感染者發(fā)生肝內(nèi)膽管癌較多，又稱膽管細(xì)胞型肝癌。往往被原發(fā)性膽管結(jié)石的癥狀所掩蓋，術(shù)前容易漏診。原發(fā)性膽管結(jié)石病人近來(lái)出現(xiàn)上腹痛發(fā)作頻繁并加劇，且局限于某一個(gè)部位。腹部查體右上腹或劍突下明顯壓痛，尚可捫及有壓痛的包塊，應(yīng)懷疑此病。進(jìn)一步作B超和CT檢查可同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)石及肝內(nèi)局限性或彌漫性占位性病變，基本可明確診斷。這類病人一般AFP為陰性。由于為肝膽管結(jié)石反復(fù)炎癥纖維化增生所致，膽管細(xì)胞型肝癌多為硬癌，內(nèi)有較多的纖維結(jié)締組織。主要為局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，肝內(nèi)跳躍性轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少。
6.膽源性胰腺炎 原發(fā)性膽管結(jié)石合并急性胰腺炎少見(jiàn)，可能與原發(fā)性膽管結(jié)石病人大多存在Oddi括約肌呈松弛狀態(tài)有關(guān)。
原發(fā)性膽總管結(jié)石的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：
1.適量運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)少，天長(zhǎng)日久其膽囊肌的收縮力必然下降，膽汁排空延遲，容易造成膽汁淤積，膽固醇結(jié)晶析出，為形成膽結(jié)石創(chuàng)造了條件。
2.適量飲食。體重超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)15%以上的人，膽結(jié)石發(fā)病率比正常人高5倍。40歲以上體胖女性，是膽結(jié)石最高發(fā)人群。長(zhǎng)期不吃早餐會(huì)使膽汁濃度增加，有利于細(xì)菌繁殖，容易促進(jìn)膽結(jié)石的形成。如果堅(jiān)持吃早餐，可促進(jìn)部分膽汁流出，降低一夜所貯存膽汁的黏稠度，降低患膽結(jié)石的危險(xiǎn)。餐后坐著吃零食的習(xí)慣可能是我國(guó)膽結(jié)石發(fā)病率逐高的原因之一。當(dāng)人呈一種蜷曲體位時(shí)，腹腔內(nèi)壓增大，胃腸道蠕動(dòng)受限，不利于食物的消化吸收和膽汁排泄，飯后久坐妨礙膽汁酸的重吸收，致膽汁中膽固醇與膽汁酸比例失調(diào)，膽固醇易沉積下來(lái)。
3.避免多次妊娠。女性在妊娠期間膽道功能容易出現(xiàn)紊亂，造成平滑肌收縮乏力，使膽囊內(nèi)膽汁潴留，加之妊娠期血中膽固醇相對(duì)增高，容易發(fā)生沉淀，形成膽結(jié)石的機(jī)會(huì)則大大增加，而多產(chǎn)婦女發(fā)病率則更高。
4.遺傳因素。遺傳因子在明確膽結(jié)石危險(xiǎn)性方面顯然起著重要作用。膽結(jié)石在膽固醇膽石癥患者的近親中更經(jīng)常產(chǎn)生。美國(guó)西南部的當(dāng)?shù)孛绹?guó)人患膽固醇膽石癥的危險(xiǎn)性很大(>80%)，這一點(diǎn)似乎包含一種遺傳因素。
原發(fā)性膽總管結(jié)石的中醫(yī)治療
一般性膽管炎發(fā)作在有力的抗炎、保守治療過(guò)程中使用一些中藥方劑舒肝、利膽、解痙、止痛作為輔助治療，有一定效果。
原發(fā)性膽總管結(jié)石的西醫(yī)治療
一、非手術(shù)治療：
膽總管結(jié)石病人多因出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱或黃疸等急性膽管炎發(fā)作時(shí)就診。急性炎癥期手術(shù)，難以明確結(jié)石位置、數(shù)量和膽道系統(tǒng)的病理改變，不宜進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)處理，需要再手術(shù)的機(jī)會(huì)較多。但若梗阻和炎癥嚴(yán)重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當(dāng)掌握手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系，具有重要性。
一般情況下，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)。采用非手術(shù)措施，控制急性炎癥期，待癥狀緩解后，擇期手術(shù)為宜。經(jīng)強(qiáng)有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療，PTCD或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開(kāi)取石，放置鼻膽管引流減壓，多能奏效。經(jīng)非手術(shù)保守治療12～24h，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，如持續(xù)典型的Charcot’s三聯(lián)征或出現(xiàn)休克，神志障礙等嚴(yán)重急性梗阻性化膿性重癥膽管炎表現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)行膽道探查減壓。
二、手術(shù)治療：
膽總管結(jié)石外科治療原則和目的主要是取凈結(jié)石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。
1.經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開(kāi)術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開(kāi)術(shù)(endoscopic papillectomy，EPT)適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結(jié)石。特別是繼 發(fā)性結(jié)石，多因結(jié)石小、數(shù)量少，容易嵌頓于膽總管下段、壺腹或乳頭部。直徑1cm以內(nèi)的結(jié)石可經(jīng)EPT或EST取出。此法創(chuàng)傷小，見(jiàn)效快，更適于年老、體弱或已做過(guò)膽道手術(shù)的病人。
2.開(kāi)腹膽總管探查取石 目前仍然是治療膽總管結(jié)石的主要手段。采用右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。開(kāi)腹后應(yīng)常規(guī)觸捫探查肝、膽、胰、胃和十二指腸等相關(guān)臟器。
3.腹腔鏡膽總管探查取石 主要適于單純性膽總管結(jié)石，并經(jīng)術(shù)前或術(shù)中膽道造影證明確無(wú)膽管系統(tǒng)狹窄和肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石者。因此這一方法多數(shù)為繼發(fā)性膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)探查膽總管。切開(kāi)膽總管后多數(shù)需要經(jīng)腹壁戳孔放入纖維膽道鏡用取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，難度較大，需要有熟練的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。取出結(jié)石后可根據(jù)具體情況決定直接縫合膽總管切口或放置“T”形管引流。
4.膽總管下段狹窄、梗阻的處理 無(wú)論原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石并膽總管明顯擴(kuò)張者，常有并存膽總管下端狹窄梗阻的可能。術(shù)中探查證實(shí)膽總管下端明顯狹窄、梗阻者，應(yīng)同時(shí)行膽腸內(nèi)引流術(shù)，建立通暢的膽腸通道。
三、中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療：
中西醫(yī)結(jié)合排石法，對(duì)于結(jié)石小、數(shù)量少、不伴膽管狹窄、Oddi括約肌功能正常者，曾有排石成功的報(bào)道。但較大的結(jié)石，不能排出，多發(fā)結(jié)石難以排凈，并易再發(fā)。特別是明顯膽管梗阻并發(fā)重癥膽管炎、不明結(jié)石數(shù)量和大小、是否存在膽管狹窄等情況下，經(jīng)非手術(shù)治療不能在短時(shí)間內(nèi)緩解、好轉(zhuǎn)者，仍應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膽總管手術(shù)探查引流，以免發(fā)展成嚴(yán)重的膽源性感染性休克等嚴(yán)重后果。
原發(fā)性膽總管結(jié)石的護(hù)理
膽石癥是我國(guó)常見(jiàn)病，國(guó)人發(fā)病率約在10%左右，根據(jù)全國(guó)膽石調(diào)查，原發(fā)性膽管結(jié)石有下降趨勢(shì)，我國(guó)的華南和東南沿海地區(qū)原發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)病率高，尤其農(nóng)村地區(qū)，該病的發(fā)生與膽道蛔蟲(chóng)、膽道感染及膽道梗阻有關(guān)。近幾年對(duì)該病的治療取得了一定的進(jìn)展，包括中西醫(yī)結(jié)合排石，內(nèi)窺鏡切開(kāi)取石等，但直至今天，外科手術(shù)仍是該病主要治療手段。
原發(fā)性膽總管結(jié)石吃什么好？
膽總管結(jié)石食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)
(1)雞蛋黃瓜藤飲：黃瓜藤100克，新鮮雞蛋1個(gè)。將黃瓜藤洗凈后，用水煎至100毫升，再取汁沖服雞蛋。每日1次，清熱利膽，但對(duì)虛寒者不適用。
(2)馬齒莧蘆根飲：馬齒莧10克，蘆根25克，用清水煮沸，或用開(kāi)水沖泡，代茶飲，消炎利尿效果較好。
(3)紫蘇菊花粥：紫蘇25克，菊花15克，粳米50克，先將粳米煮八成熟，再將紫蘇、菊花共同放入煮沸即可食用，每日1次。消炎利膽。
(4)金桔山楂粥：金桔50克，山楂12克，粳米100克，先將粳米煮八成熟后，再放入金桔和山楂，煮熟軟即可食用。每日1次，消炎化食。
(5)四味飲：絲瓜子、炒蘿卜子、荔枝核、橘子皮各10克水煎，取汁。每日1次，膽結(jié)石右脅持續(xù)脹痛、時(shí)寒時(shí)熱、有時(shí)腹脹而滿。
(6)玉米須燉蚌肉：玉米須50克，蚌肉200克。將玉米須和蚌肉同放砂鍋內(nèi)，加水適量，文火煮至爛熟。隔日服1次。
(7)金錢(qián)銀花燉瘦肉：金錢(qián)草80克(鮮者200克)，金銀花60克(鮮品150克)，豬瘦肉600克，黃酒20克。將金錢(qián)草與金銀花用紗布包好，同豬肉塊一同加水浸沒(méi)，武火燒開(kāi)加黃酒，文火燉2小時(shí)，取出藥包。飲湯食肉，每次小碗，日服2次。過(guò)夜煮沸，3日內(nèi)服完。清熱解毒，消石。適用于膽囊炎與膽管炎，預(yù)防膽結(jié)石。
膽總管結(jié)石吃哪些對(duì)身體好?
1、宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進(jìn)低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚(yú)肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。
2、食物纖維具有減少血液中的膽固醇的功能。要攝取含豐富纖維的糙米，胚芽米，蔬菜，海藻等。
膽總管結(jié)石最好不要吃哪些食物?
1、手術(shù)前禁止吃除蔗糖、牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食品外的流質(zhì)。
2、少吃刺激的辛香料，碳酸飲料，酒精等促進(jìn)胃液分泌的食品，胃液會(huì)刺激膽囊收縮，增加結(jié)石的發(fā)生。
3、限制脂肪飲食。要限制含豐富動(dòng)物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，魚(yú)卵類等食物。
4、應(yīng)避免進(jìn)食高膽固醇類食品如：雞蛋(尤其是蛋黃)、肥肉、海鮮、無(wú)鱗魚(yú)類、動(dòng)物內(nèi)臟等食品。
5、禁食易產(chǎn)生氣體的食物，如:馬鈴薯，甘薯，豆類，洋蔥，蘿卜，汽水飲料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。
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