膽總管結(jié)石
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膽總管結(jié)石多位于膽總管的中下段。但隨著結(jié)石增多、增大和膽總管擴(kuò)張、結(jié)石堆積或上下移動(dòng)，常累及肝總管。膽總管結(jié)石的含義實(shí)際上應(yīng)包括肝總管在內(nèi)的整個(gè)肝外膽管結(jié)石。膽總管結(jié)石的來源分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性膽總管結(jié)石為原發(fā)性膽管結(jié)石的組成部分，它可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降落入膽總管。繼發(fā)性膽總管結(jié)石是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過膽囊管下降到膽總管。
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流行病學(xué)
繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生率，各家報(bào)道有較大的差異。國內(nèi)報(bào)道膽囊及膽總管同時(shí)存在結(jié)石者占膽石病例的5%～29%，平均18%。1983～1985年和1992年的兩次調(diào)查，膽囊及膽總管均有結(jié)石者分別占膽石病的11%和9.2%，分別占膽囊結(jié)石病例的20.9%和11.5%。國外報(bào)告膽囊結(jié)石病人的膽總管含石率為10%～15%，并隨膽囊結(jié)石病程延長，繼發(fā)性膽總管結(jié)石相對(duì)增多。原發(fā)性膽總管結(jié)石，西方國家很少見，東方各國多發(fā)。20世紀(jì)50年代原發(fā)性膽管結(jié)石約占膽石病的50%左右。1983～1985年全國ll307例膽石癥手術(shù)病例調(diào)查結(jié)果，膽囊結(jié)石相對(duì)構(gòu)成比平均為52.8%。膽囊與膽管均有結(jié)石為10.9%。肝外膽管結(jié)石占20.1%，肝內(nèi)膽管結(jié)石16.2%，實(shí)際的原發(fā)性膽管結(jié)石應(yīng)為36.3%。1992年第2次調(diào)查結(jié)果相對(duì)構(gòu)成比有明顯變化：膽囊結(jié)石平均為79.9%，膽囊、膽管結(jié)石9.2%，肝外膽管結(jié)石6.1%，肝內(nèi)膽管結(jié)石4.7%，原發(fā)性膽管結(jié)石平均為10.8%。這與生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)改變和衛(wèi)生條件改善密切相關(guān)。調(diào)查資料主要來自各省、市級(jí)的大醫(yī)院，對(duì)于農(nóng)村和基層醫(yī)院的資料尚覺不足。幅員遼闊、人口眾多，地理環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生條件的差異很大，其發(fā)病構(gòu)成比亦有較大差別?？偟臓顩r為南方地區(qū)和農(nóng)村的原發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)病率要比西北地區(qū)和城市的發(fā)病率高。如廣西地區(qū)1991～1999年膽石病調(diào)查的構(gòu)成比：肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石仍分別占23.6%和35.8%，農(nóng)民占36.7%和53.1%。因此原發(fā)性膽管結(jié)石仍然是肝膽外科的重要課題。原發(fā)性膽總管結(jié)石，可在膽總管內(nèi)形成或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降至膽總管。全國4197例肝內(nèi)膽管結(jié)石病例同時(shí)存在肝外膽管結(jié)石者占78.3%。在診治膽總管結(jié)石過程中要高度重視查明肝內(nèi)膽管的狀況。
病因
1.繼發(fā)性膽總管結(jié)石形狀、大小、性狀基本上與同存的膽囊結(jié)石相同或相似。數(shù)量多少不一，可為單發(fā)或多發(fā)，若膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石的直徑較小、并有膽囊管明顯擴(kuò)張者，結(jié)石可以大量進(jìn)入膽總管、肝總管或左右肝管。
2.原發(fā)性膽總管結(jié)石是發(fā)生在膽總管的原發(fā)性膽管結(jié)石，病因和形成機(jī)制尚未完全明了。研究結(jié)果認(rèn)為這種結(jié)石的生成與膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲病有密切關(guān)系。結(jié)石外觀多呈棕黑色、質(zhì)軟、易碎、形狀各異、大小及數(shù)目不一。有的狀如細(xì)沙或不成形的泥樣，故有“泥沙樣結(jié)石”之稱。這種結(jié)石的組成是以膽紅素鈣為主的色素性結(jié)石。經(jīng)分析其主要成分為膽紅素、膽綠素和少量膽固醇以及鈣、鈉、鉀、磷、鎂等礦物質(zhì)和多種微量元素。在礦物質(zhì)中以鈣離子的含量最高并易與膽紅素結(jié)合成膽紅素鈣。此外尚有多種蛋白質(zhì)及黏蛋白構(gòu)成網(wǎng)狀支架。有的在顯微鏡下可見寄生蟲的殼皮、蟲卵和細(xì)菌聚集等?！ ?/p>
病理生理
本癥可能引起的病理變化基本上決定于兩個(gè)因素：
①梗阻是否完全：視結(jié)石的大小和部位而有不同，亦與
膽總管括約肌的功能狀態(tài)有關(guān)；
②有無續(xù)發(fā)感染：常視結(jié)石的成因和性質(zhì)而異，其炎癥的范圍和嚴(yán)重性亦有甚大差別。由結(jié)石而引起的膽總管阻塞通常是不完全或間歇性的，因結(jié)石在膽道內(nèi)可以移動(dòng)或滑動(dòng)；但有時(shí)也可造成完全性的急性梗阻。自膽囊進(jìn)入膽總管的繼發(fā)性結(jié)石雖然體積較小，但所引起的梗阻常呈急性，特別是當(dāng)結(jié)石嵌頓在壺腹部時(shí)，可能造成一時(shí)性的完全梗阻。相反，如為膽總管原發(fā)性結(jié)石，因系逐漸長大，后期雖可至巨大的程度，但因膽總管可有相應(yīng)的代償性擴(kuò)張，一般不致引起完全梗阻，有時(shí)甚至可以完全沒有梗阻癥狀，這與結(jié)石所處的部位有關(guān)，若位于膽總管中段的結(jié)石一般僅有不完全梗阻，但嵌頓在壺腹部或阻塞在肝管內(nèi)的結(jié)石有時(shí)可引起完全性梗阻。結(jié)石阻塞膽總管后，膽汁的排出首先將受到障礙，于是已經(jīng)通過肝細(xì)胞泌入的膽紅素將重新回入血液中，形成阻塞性黃疸。如阻塞是屬完全性或長期性，則由于膽道內(nèi)的壓力增高，不僅膽總管有增厚擴(kuò)大，并將進(jìn)一步影響膽汁分泌，造成肝細(xì)胞之損害。長時(shí)期的膽道阻塞也可以使肝內(nèi)的毛細(xì)膽管
發(fā)生擴(kuò)張，肝細(xì)胞發(fā)生壞死，膽管周圍有纖維組織增生，形成膽汁性肝硬化。有阻塞性黃疸時(shí)由于腸內(nèi)缺乏膽汁，影響維生素K的吸收，且因肝細(xì)胞之損害致凝血酶原的制造減少，結(jié)果造成凝血酶原時(shí)間延長容易發(fā)生出血現(xiàn)象。膽汁之分泌作用停止后，滯留在膽管內(nèi)的膽汁和膽色素也會(huì)被吸收而代之以膽管黏膜之透明黏液性分泌，稱為“白膽汁”。此外，膽總管阻塞后由于膽汁滯留，在阻塞部位以上的膽總管內(nèi)極易發(fā)生繼發(fā)性感染。當(dāng)然感染的來源不僅是膽汁，與結(jié)石的成分和性質(zhì)亦有關(guān)。例如繼膽道寄生蟲病而形成的結(jié)石多數(shù)含有細(xì)菌，它本身就有感染的因素。感染的范圍和嚴(yán)重性亦有甚大差別，它可以僅限于膽總管，形成一般的急性膽管炎；也可以上升而累及肝內(nèi)毛細(xì)膽管和肝組織，形成毛細(xì)膽管炎、肝炎甚至肝膿腫；或者如結(jié)石嵌頓在壺腹部者，由于共同通路的阻塞而激發(fā)急性胰腺炎。感染的程度取決于病程的長短和膽道有否梗阻及程度。一般早期感染較輕，而當(dāng)膽石的阻塞與膽管黏膜的炎癥水腫相互作用，導(dǎo)致膽總管之急性完全性阻塞時(shí)，阻塞部位以上的膽管中的膿液和細(xì)菌毒素將被迅速吸收入血液循環(huán)(所謂膽血反流)，導(dǎo)致所謂的急性梗阻性化膿性膽管炎，患者可因嚴(yán)重的中毒性休克而死亡。偶爾，膽總管結(jié)石并發(fā)感染后還可以導(dǎo)致膽管穿孔發(fā)生膽汁性腹膜炎。
臨床表現(xiàn)
患者是否有明顯臨床表現(xiàn)主要決定于膽管之梗阻程度和有無感染，多數(shù)患者曾有一次或多次急、慢性膽囊炎發(fā)作史或膽道蛔蟲病史，然
后在一次劇烈的膽絞痛后出現(xiàn)黃疸，表示結(jié)石已進(jìn)入膽總管，或在膽總管內(nèi)形成后已發(fā)生嵌頓和阻塞。膽石所致的膽道阻塞通常是不完全和非持續(xù)性的，完全性阻塞畢竟屬少見，故約20%患者可以不感右上腹絞痛，40%的患者雖有絞痛但無黃疸，其余患者則多數(shù)在腹痛發(fā)生后數(shù)小時(shí)至1～2天開始有黃疸，且持續(xù)數(shù)天后即可逐漸消退。如膽總管內(nèi)結(jié)石不能排出至十二指腸，則腹痛勢必再發(fā)，并可再度出現(xiàn)黃疸，且復(fù)發(fā)的次數(shù)往往愈趨頻繁，程度亦多愈加嚴(yán)重；但也有病例在一次發(fā)作后相隔10余年不再復(fù)發(fā)，至下次發(fā)作時(shí)膽總管內(nèi)之結(jié)石已大至l～2cm直徑以上，或者發(fā)作時(shí)僅有輕微腹痛而不復(fù)出現(xiàn)黃疸者。少數(shù)病例于某次發(fā)作后可致膽道完全阻塞，黃疸持續(xù)不見消退，顏色甚深呈黃綠色，皮膚瘙癢顯著，糞便呈陶土色，且有明顯消瘦現(xiàn)象，與胰頭癌很難鑒別。此類患者膽道探查時(shí)往往可見巨大的結(jié)石嵌頓在壺腹部；或有多量之泥沙樣結(jié)石壅塞在膽總管或肝管內(nèi)。少數(shù)情況術(shù)中膽總管內(nèi)見不到結(jié)石，其結(jié)石大多系膽管內(nèi)壓力過大而自行排入腸內(nèi)或由于麻醉后括約肌松弛而有利于結(jié)石排出。然而，在結(jié)石移動(dòng)的過程中，患者多有反復(fù)的膽絞痛發(fā)作史，發(fā)作時(shí)除阻塞外常并有膽道感染癥狀，膽囊不腫大，一般仍可與胰頭部癌區(qū)別?；颊甙l(fā)作時(shí)多無腹肌強(qiáng)直，但上腹部或右上腹可有輕度觸痛。肝臟腫大，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，稍有觸痛，但一般膽囊則多不可捫及。脾臟有時(shí)也可腫大，多數(shù)患者黃疸明顯，病容憔悴，神情抑郁，時(shí)有消瘦現(xiàn)象。有并發(fā)癥時(shí)則有相應(yīng)的體征如黃疸和休克征等?！?/p>
診斷檢查
膽總管結(jié)石急性梗阻、炎癥發(fā)作期，根據(jù)病史和典型表現(xiàn)，一般的臨床診斷并不困難。但由于膽總
管結(jié)石的病因、病理和治療與整個(gè)膽道系統(tǒng)密不可分。因此對(duì)其診斷除了明確膽總管的結(jié)石和病理狀況以外，還必須全面了解包括膽囊和肝臟在內(nèi)的整個(gè)膽道系統(tǒng)的病理狀況。是否存在膽囊和肝內(nèi)膽管結(jié)石及其數(shù)量分布、有無肝膽管的狹窄、擴(kuò)張和解剖變異、并發(fā)肝膿腫、肝硬化、肝組織萎縮等改變，以便選擇合理的治療方法，爭取最佳效果。為此必須依靠現(xiàn)代影像學(xué)診斷。 實(shí)驗(yàn)室檢查：在急性梗阻性膽管炎時(shí)主要為白細(xì)胞增多和中性粒細(xì)胞增加等急性炎癥的血液像，血膽紅素增高和轉(zhuǎn)氨酶增高等梗阻性黃疸和肝功受損的表現(xiàn)。若較長時(shí)間的膽管梗阻、黃疸或短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作膽管炎肝功明顯受損，可出現(xiàn)低蛋白血癥和貧血征象。
其他輔助檢查：
- X線平片膽總管的原發(fā)結(jié)石和繼發(fā)結(jié)石，分別是以膽色素和膽固醇為主的混合結(jié)石。X線平片不能顯示。
- 口服或靜脈膽道造影膽管的影像淺淡，難以作出準(zhǔn)確診斷。
- B型超聲波檢查雖然價(jià)廉無創(chuàng)，對(duì)膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率達(dá)98%，但因受十二指腸等空腔臟器的影響，對(duì)膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率僅為50%左右，特別對(duì)十二指腸后段膽管難以顯示。假陽性及假陰性率均較高。
- CT斷層掃描CT對(duì)膽總管結(jié)石的診斷優(yōu)于B超，準(zhǔn)確率可達(dá)80%左右。但難以顯示膽管系統(tǒng)病理改變和結(jié)石數(shù)量、大小、分布等狀況。
- ERCP和PTC檢查均可清晰顯示膽管系統(tǒng)的全貌，能比較準(zhǔn)確提供肝內(nèi)外膽管和膽囊結(jié)石的大小、數(shù)量、位置以及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、狹窄等病理改變狀況，是獲得術(shù)前準(zhǔn)確診斷最重要的檢查方法。ERCP基本無創(chuàng)、并發(fā)癥較少，PTC為有創(chuàng)、并發(fā)癥稍多，可根據(jù)病人和病變的具體情況選擇。一般情況下多選擇ERCP檢查。
- 磁共振膽胰管造影(MRCP)無創(chuàng)、不需造影劑，可以良好顯示膽、胰管的管道系統(tǒng)。能顯示膽總管內(nèi)結(jié)石，但不如ERCP或PTC的影像清晰。
診斷
- 有程度不同的皮膚、鞏膜黃染，多有劍突下或右上腹壓痛、肌緊張，可有膽囊腫大、肝腫大并有觸痛。
- 血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、核左移。可有梗阻性黃疸的檢驗(yàn)表現(xiàn)，血膽紅素定量(尤其是直接反應(yīng)膽紅素)增高且常有波動(dòng)；肝、腎功能有不同程度損害。病程長者有貧血、低蛋白血癥等。尿三膽中尿膽紅素升高。
- 靜脈膽道造影、PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù))、ERCP、CT等檢查，顯示膽管擴(kuò)張，有結(jié)石影?？捎心懣偣芟露尾糠止Ｗ?、排空遲緩征象。
- B超檢查提示膽總管擴(kuò)張、膽管內(nèi)有結(jié)石。
- 核素掃描可顯示膽管狹窄、擴(kuò)張及梗阻部位，有助診斷?！ ?/li>
鑒別診斷
下列疾患，凡可出現(xiàn)右上腹疼痛和黃疸者，鑒別診斷時(shí)均應(yīng)加以考慮：①先天性疾患：如膽總管囊腫、溶血性黃疸。②炎性疾患：如傳染性肝炎、慢性胰腺炎、急性膽囊炎。③外傷性病變：如手術(shù)后膽總管的狹
窄。④寄生蟲?。喝缒懙阑紫x病、中華分支睪吸蟲病。⑤癌腫：如肝癌、胰頭癌、胃癌等。上述疾患，以傳染性肝炎、膽道蛔蟲病、胰頭癌等比較常見，其鑒別要點(diǎn)略述如下。
1.傳染性肝炎：患者有傳染的接觸史。在出現(xiàn)腹痛和黃疸以前常有明顯的先驅(qū)癥狀如全身乏力、食欲不振等。其腹痛為肝區(qū)的鈍痛，多不放散。黃疸出現(xiàn)迅速而消退比較緩慢，程度深淺不定，范登白試驗(yàn)呈雙相反應(yīng)。本癥患者起病初期即有體溫升高，但白細(xì)胞之增減不定，而淋巴細(xì)胞常有增加。肝功能試驗(yàn)在病變初期即有明顯減退，頗為突出。
2.膽道蛔蟲病：患者年齡一般較輕。多在30歲以下。發(fā)病突然，絞痛劇烈，有陣發(fā)性加劇且有特殊鉆頂感。發(fā)作時(shí)常伴有惡心嘔吐，常可吐出蛔蟲。黃疸一般多不明顯，除非至病程之晚期，通常亦無寒戰(zhàn)發(fā)熱。腹肌強(qiáng)直和腹壁壓痛也多不顯著。
3.胰頭癌：患者年齡一般較大，多在50歲以上。發(fā)病隱晦，往往先出現(xiàn)黃疸而后方伴有腹痛(以往無相似的腹痛黃疸史)。黃疸屬進(jìn)行性，可發(fā)展至甚深程度而無波動(dòng)表現(xiàn)。其糞便因缺乏膽汁呈灰白色后，將始終為陶土狀；尿中尿膽素原也常為陰性，因阻塞往往是完全性。腹痛不常有，有腹痛者多為上腹部的持續(xù)性隱痛，往往向后背牽涉。即使病程已久，通常也多無感染的癥狀，體溫和白細(xì)胞將始終正常；但其病變?yōu)檫M(jìn)行性，至病程晚期常有消瘦和惡病質(zhì)表現(xiàn)。范登白試驗(yàn)為直接強(qiáng)陽性反應(yīng)，其他肝功能試驗(yàn)也符合阻塞性黃疸而無肝細(xì)胞之損害現(xiàn)象?？傊?，對(duì)一個(gè)黃疸患者，應(yīng)首先確定黃疸的類型性質(zhì)，然后再根據(jù)各方面的檢查確定其病變部位及原因。一般而論，在病變初期結(jié)合病史和化驗(yàn)檢查確定黃疸的類型應(yīng)無困難。如已確定為阻塞性黃疸，則病變在膽管內(nèi)者最常見的是結(jié)石或寄生蟲，有時(shí)可為血塊或黏液；病變在膽管壁者多是手術(shù)后的瘢痕狹窄，有時(shí)可為膽胰管括約肌之痙攣，或?yàn)?a href="/index.php?title=%E7%A1%AC%E5%8C%96%E6%80%A7%E8%83%86%E7%AE%A1%E7%82%8E&action=edit&redlink=1" class="new" title="硬化性膽管炎（尚未撰寫）" rel="nofollow">硬化性膽管炎；病變在膽管外者主要是胰頭癌，有時(shí)可為慢性胰腺炎或因胃癌、肝癌之轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫所致。此類不同病變均可引起阻塞性黃疸，通常均有手術(shù)指征，確實(shí)的病因往往在剖腹探查時(shí)即可明確，術(shù)前鑒別并不太重要。
需要特別指出，膽道長期阻塞后可引起肝細(xì)胞損害，而肝細(xì)胞有病變時(shí)也可引起肝內(nèi)毛細(xì)膽管阻塞，因此范登白試驗(yàn)二者均可呈雙相反應(yīng)，其他肝功能試驗(yàn)也都表現(xiàn)有一定損害，致使肝細(xì)胞性黃疸與阻塞性黃疸之鑒別為難。上述兩種不同原因的黃疸，因治療原則根本不同，前者需要嚴(yán)格的內(nèi)科治療，后者必須及時(shí)手術(shù)，其鑒別診斷尤為重要。臨床上必須根據(jù)各方面資料全盤考慮，反復(fù)推敲，才能得出正確的結(jié)論?！ ?/p>
并發(fā)癥
1.急性化膿性膽管炎是原發(fā)性膽管結(jié)石最常見的并發(fā)癥，又稱膽道感染。原發(fā)性膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)大多與它有關(guān)。主要表現(xiàn)為右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，引起膽道感染的常見細(xì)菌為革蘭陰性桿菌或是厭氧菌，以大腸埃希桿菌為多見，更常是混合性感染。當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽管下端即出現(xiàn)急性化膿性膽管炎，經(jīng)過消炎解痙治療，局部炎癥水腫消退，結(jié)石浮動(dòng)，嵌頓解除，上述癥狀和體征消退，因而表現(xiàn)為波動(dòng)性黃疸。B超可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張或膽管結(jié)石；可有白細(xì)胞增多等實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)。一般認(rèn)為急性化膿性膽管炎應(yīng)先進(jìn)行消炎解痙利膽補(bǔ)液治療，癥狀緩解后再行擇期手術(shù)。但在非手術(shù)治療過程中要嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎，應(yīng)考慮手術(shù)。
2.膽源性肝膿腫由于肝膽管結(jié)石并發(fā)感染未能及時(shí)手術(shù)引流或肝內(nèi)小肝管結(jié)石嵌頓所致化膿性小膽管炎，炎癥波及周圍組織而形成。以多發(fā)性小膿腫多見?？捎杏疑细雇匆部赡軟]有腹痛，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱，為弛張熱型，黃疸可有可無，病程一般較長。本病經(jīng)過短期非手術(shù)治療未能奏效，應(yīng)手術(shù)引流膽道，若為彌漫性小膿腫，引流膽道即可。若為單個(gè)大膿腫或多發(fā)性膿腫外尚有較大的膿腫時(shí)，除作膽道引流外，同時(shí)要行膿腫引流。
3.膽道出血是原發(fā)性膽管結(jié)石的較嚴(yán)重的并發(fā)癥。
4.膽源性肝硬化是原發(fā)性膽管結(jié)石的晚期并發(fā)癥，屬于晚期膽道病。嚴(yán)重時(shí)伴有門靜脈高壓、脾大及脾功能亢進(jìn)。除有肝膽管結(jié)石的癥狀外，還有肝硬化和門靜脈高壓的表現(xiàn)。如果病人無門靜脈高壓癥，則應(yīng)盡早行膽道探查術(shù)，將肝內(nèi)結(jié)石盡量取凈，一部分病人肝功能可望恢復(fù)。若伴有門靜脈高壓癥則處理較復(fù)雜困難，病人情況允許可一期行膽道探查取石和脾切除手術(shù)，然后再行徹底的肝膽管結(jié)石手術(shù)來處理復(fù)雜的肝內(nèi)病變。否則應(yīng)行分期手術(shù)，首先作膽道探查取石，再次行門靜脈高壓手術(shù)，最后處理復(fù)雜的肝膽管手術(shù)。這類病人病情重，處理困難，病死率高，有時(shí)不管怎樣做手術(shù)都預(yù)后極差。因而對(duì)于肝膽管結(jié)石最好在沒有出現(xiàn)癥狀或才出現(xiàn)癥狀時(shí)即行手術(shù)，以減少肝功能損害。
5.膽管癌大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽管癌的發(fā)生與原發(fā)性膽管結(jié)石有關(guān)。特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石并感染者發(fā)生肝內(nèi)膽管癌較多，又稱膽管細(xì)胞型肝癌。往往被原發(fā)性膽管結(jié)石的癥狀所掩蓋，術(shù)前容易漏診。原發(fā)性膽管結(jié)石病人近來出現(xiàn)上腹痛發(fā)作頻繁并加劇，且局限于某一個(gè)部位。腹部查體右上腹或劍突下明顯壓痛，尚可捫及有壓痛的包塊，應(yīng)懷疑此病。進(jìn)一步作B超和CT檢查可同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)石及肝內(nèi)局限性或彌漫性占位性病變，基本可明確診斷。這類病人一般AFP為陰性。由于為肝膽管結(jié)石反復(fù)炎癥纖維化增生所致，膽管細(xì)胞型肝癌多為硬癌，內(nèi)有較多的纖維結(jié)締組織。主要為局部浸潤性生長，肝內(nèi)跳躍性轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少。湖南醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科近年手術(shù)發(fā)現(xiàn)17例膽管細(xì)胞型肝癌，均伴有肝膽管結(jié)石，其中13例位于左半肝和左肝外葉，4例在右前葉或右后葉。行膽道探查和肝葉或半肝切除術(shù)，其中10例已存活達(dá)3年以上，2例已存活2年，3例在1年左右。2例死亡于術(shù)后6個(gè)月及14個(gè)月。若腫塊巨大已累及周圍組織及鄰近器官，行腫塊大部切除，即減體積手術(shù)，也有較好療效。
6.膽源性胰腺炎原發(fā)性膽管結(jié)石合并急性胰腺炎大大少于繼發(fā)性膽管結(jié)石，可能與原發(fā)性膽管結(jié)石病人大多存在Oddi括約肌呈松弛狀態(tài)有關(guān)?！ ?/p>
治療方案
膽總管結(jié)石病人多因出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱或黃疸等急性膽管炎發(fā)作時(shí)就診。急性炎癥期手術(shù)，難以明確結(jié)石位置、數(shù)量和膽道系統(tǒng)的病理改變，不宜進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)處理，需要再手術(shù)的機(jī)會(huì)較多。但若梗阻和炎癥嚴(yán)重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當(dāng)掌握手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系，具有重要性。 一般情況下，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)。采用非手術(shù)措施，控制急性炎癥期，待癥狀緩解后，擇期手術(shù)為宜。經(jīng)強(qiáng)有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、營養(yǎng)支持和對(duì)癥治療，PTCD或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開取石，放置鼻膽管引流減壓，多能奏效。經(jīng)非手術(shù)保守治療12～24h，不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，如持續(xù)典型的Charcot’s三聯(lián)征或出現(xiàn)休克，神志障礙等嚴(yán)重急性梗阻性化膿性重癥膽管炎表現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)行膽道探查減壓。膽總管結(jié)石外科治療原則和目的主要是取凈結(jié)石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。
（1）經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)(endoscopicsphincterotomy，EST)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)(endoscopicpapillectomy，EPT)適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結(jié)石。特別是繼發(fā)性結(jié)石，多因結(jié)石小、數(shù)量少，容易嵌頓于膽總管下段、壺腹或乳頭部。直徑1cm以內(nèi)的結(jié)石可經(jīng)EPT或EST取出。此法創(chuàng)傷小，見效快，更適于年老、體弱或已做過膽道手術(shù)的病人。經(jīng)纖維內(nèi)鏡用膽道子母鏡取石，需先行EST，然后放入子母鏡，用取石網(wǎng)籃取石。若結(jié)石較大，應(yīng)先行碎石才能取出。此法可以取出較高位的膽管結(jié)石，但操作比較復(fù)雜。
（2）開腹膽總管探查取石仍然是治療膽總管結(jié)石的主要手段。采用右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。開腹后應(yīng)常規(guī)觸捫探查肝、膽、胰、胃和十二指腸等相關(guān)臟器。對(duì)于擇期手術(shù)，有條件者在切開膽總管之前最好先行術(shù)中膽道造影或術(shù)中B超檢查，進(jìn)一步明確結(jié)石和膽道系統(tǒng)的病理狀況。尤其原發(fā)性膽總管結(jié)石，多數(shù)伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽管狹窄等改變，需要在術(shù)中同時(shí)解決。切開膽總管取出結(jié)石后，最好常規(guī)用纖維膽道鏡放入肝內(nèi)外膽管檢查和取石。直視下觀察肝膽管系統(tǒng)有無遺留結(jié)石、狹窄等病變并盡可能取凈結(jié)石。然后用F10～12號(hào)導(dǎo)尿管，若能順利通過乳頭進(jìn)入十二指腸并從導(dǎo)尿管注入10ml左右的生理鹽水試驗(yàn)無誤，表明乳頭無明顯狹窄。如果F10導(dǎo)尿管不能進(jìn)入十二指腸，可用直徑2～3mm的Bakes膽道擴(kuò)張器試探。正常Oddi乳頭可通過直徑3～4mm以上的擴(kuò)張器，使用金屬膽道擴(kuò)張器應(yīng)從直徑2～3mm的小號(hào)開始，能順利通過后逐漸增大一號(hào)的擴(kuò)張器。隨膽總管的彎度輕柔緩慢放入，不可猛力強(qiáng)行插入，以免穿破膽總管下端形成假道，發(fā)生嚴(yán)重后果。膽總管明顯擴(kuò)張者可將手指伸入膽總管探查。有時(shí)質(zhì)軟、泥樣的結(jié)石可以黏附在擴(kuò)張膽管一側(cè)的管壁或壺腹部，不阻礙膽道探子和導(dǎo)尿管通過，此時(shí)手感更為準(zhǔn)確。還應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)，無論采用導(dǎo)尿管、Bakes擴(kuò)張器，或手指伸入探查，都不能準(zhǔn)確了解有無膽管殘留結(jié)石或狹窄，特別是肝內(nèi)膽管的狀況。而術(shù)中膽道鏡觀察和取石，可以彌補(bǔ)這一不足，有效減少或避免殘留結(jié)石。北京大學(xué)第三醫(yī)院手術(shù)治療1589例原發(fā)性肝膽管結(jié)石病例，單純外科手術(shù)未使用膽道鏡檢查取石的683例中，殘留結(jié)石達(dá)42.8%(292/683)。術(shù)中術(shù)后聯(lián)合使用膽道鏡檢查碎石取石的906例中，殘留結(jié)石2.1%(19/906)。因此擇期膽道探查手術(shù)，常規(guī)進(jìn)行膽道鏡檢查取石具有重要意義。膽總管切開探查后，是否放置膽管引流意見不一致。認(rèn)為不放置膽管引流，僅適于單純性膽總管內(nèi)結(jié)石(主要是繼發(fā)結(jié)石)，膽管系統(tǒng)基本正常。確切證明無殘留結(jié)石、無膽管狹窄(特別是無膽總管下段或乳頭狹窄)、無明顯膽管炎等少數(shù)情況，可以縮短住院時(shí)間，避免膽管引流的相關(guān)并發(fā)癥。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下以即期縫合膽總管。在縫合技術(shù)上最好使用無創(chuàng)傷的帶針細(xì)線，準(zhǔn)確精細(xì)嚴(yán)密縫合膽總管切口，預(yù)防膽汁溢出。但應(yīng)放置肝下腹腔引流，以便了解和引出可能發(fā)生的膽汁溢出。
（3）膽總管結(jié)石手術(shù)：膽總管探查取石放置“T”形管引流，是多年來傳統(tǒng)的方法?？梢杂行Х乐鼓懼鉂B，避免術(shù)后膽汁性腹膜炎和局部淤膽感染，安全可靠，并可在術(shù)后通過“T”管了解和處理膽道殘留結(jié)石等復(fù)雜問題。特別是我國原發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)病率高，并存肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張狹窄等復(fù)雜病變者較多，很難保證膽總管探查術(shù)中都能完善處理。因此大多數(shù)情況下仍應(yīng)放置“T”形管引流為妥?！癟”形管材料應(yīng)選擇乳膠管，容易引起組織反應(yīng)，一般在2～3周可因周圍粘連形成竇道。用硅膠管或聚乙烯材料的T形管，組織反應(yīng)輕，不易形成竇道，拔管后發(fā)生膽汁性腹膜炎的機(jī)會(huì)較多，不宜采用。“T”形管的粗細(xì)，應(yīng)與膽總管內(nèi)腔相適應(yīng)。經(jīng)修剪后放入膽總管的短臂直徑不宜超過膽管內(nèi)徑，以免縫合膽管時(shí)有張力。因?yàn)閺埩^大、過緊，有導(dǎo)致膽管壁血供不足或裂開、膽汁溢出和日后發(fā)生膽管狹窄。若有一定程度膽總管擴(kuò)張者，最好選用22～24F的“T”管，以便術(shù)后用纖維膽道鏡經(jīng)竇道取石?？p合膽總管切口，以2-0或3-0號(hào)的可吸收線為好。因?yàn)榻z線等不吸收線的線結(jié)有可能進(jìn)入膽總管內(nèi)成為結(jié)石再發(fā)的核心。膽總管縫合完成后，可經(jīng)T管長臂，輕輕緩慢注入適量生理鹽水試驗(yàn)是否縫合嚴(yán)密，若有漏水應(yīng)加針嚴(yán)密縫合，以免術(shù)后發(fā)生膽汁滲漏。關(guān)腹前將“T”管長臂和肝下腹腔引流管另戳孔引出體外，以免影響腹壁切口一期愈合。 3.腹腔鏡膽總管探查取石主要適于單純性膽總管結(jié)石，并經(jīng)術(shù)前或術(shù)中膽道造影證明確無膽管系統(tǒng)狹窄和肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石者。因此這一方法多數(shù)為繼發(fā)性膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)探查膽總管。切開膽總管后多數(shù)需要經(jīng)腹壁戳孔放入纖維膽道鏡用取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，難度較大，需要有熟練的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。取出結(jié)石后可根據(jù)具體情況決定直接縫合膽總管切口或放置“T”形管引流。
（4）膽總管下段狹窄、梗阻的處理無論原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石并膽總管明顯擴(kuò)張者，常有并存膽總管下端狹窄梗阻的可能。術(shù)中探查證實(shí)膽總管下端明顯狹窄、梗阻者，應(yīng)同時(shí)行膽腸內(nèi)引流術(shù)，建立通暢的膽腸通道。
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