膽管結(jié)石
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膽管結(jié)石以發(fā)病率高、排石不通、溶石困難等為特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外均沒(méi)有特效療法，從而使眾多的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者因缺乏有效治療而引起膽汁淤積、肝硬化甚至肝癌；
目錄 |
疾病描述
膽管結(jié)石是指肝內(nèi)外膽管內(nèi)有結(jié)石形成，是最常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病。
結(jié)石阻塞膽管引起膽汁淤滯，繼發(fā)細(xì)菌感染而導(dǎo)致急性膽管炎發(fā)生。膽管反復(fù)炎癥可造成局部管壁增厚或疤痕性狹窄，而膽管炎癥和狹窄又可以促進(jìn)結(jié)石形成。膽管狹窄近端被動(dòng)擴(kuò)張，內(nèi)壓增高。臨床上病人常出現(xiàn)右上腹絞痛，發(fā)冷發(fā)熱，黃疸夏科氏(charcot)三聯(lián)征。感染嚴(yán)重可出現(xiàn)休克和精神異常(Reynokds五聯(lián)征)，癥狀反復(fù)久之出現(xiàn)膽汁性肝硬化，繼而出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓癥。
膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石，原發(fā)性膽管結(jié)石系指在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，主要為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。繼發(fā)性膽管結(jié)石為膽囊結(jié)石排至膽總管者，主要為膽固醇結(jié)石。根據(jù)結(jié)石所在部位分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石多位于膽總管下端；肝內(nèi)膽管結(jié)石可廣泛分布于兩葉肝內(nèi)膽管，或局限于某葉膽管，其中以左外葉和右后葉多見(jiàn)?！ ?/p>
病理病因
肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上的結(jié)石國(guó)外的肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率較低，一組2，700例膽系手術(shù)中僅占1.3%且大多數(shù)為繼發(fā)于膽囊的膽總管結(jié)石經(jīng)上行移居在肝仙膽管而形成。但在國(guó)內(nèi)，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率較高特別是在我國(guó)福建、江西和山東等省肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率可占膽系結(jié)石的30～40%。膽管結(jié)石劇烈的絞痛發(fā)作及膽囊炎的右上腹痛，常與飲食無(wú)規(guī)律有關(guān)?！ ?/p>
癥狀體征
肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石的病理變化主要有：①膽管梗阻：一般為不完全梗阻，近側(cè)有不同程度擴(kuò)
長(zhǎng)和管壁增厚，常伴有膽汁於滯，易致繼發(fā)感染。②繼發(fā)感染發(fā)生后，膽長(zhǎng)期這組織充血，水腫可加重膽管梗阻程度，使不完全梗阻，可形成梗阻性或化膿性膽管炎，膽管內(nèi)壓力進(jìn)一步提高，膿性膽汁（包括細(xì)菌和莓素），可經(jīng)毛細(xì)膽管逆流入血，而發(fā)生膿毒癥，亦可致膽管壁糜爛潰破，甚致形成膽管肝動(dòng)脈和門(mén)脈痿縮導(dǎo)致膽道大出血。③梗阻并感染引成肝細(xì)胞損害，甚至可發(fā)生肝細(xì)胞壞死及形成膽原性肝膿腫。膽管炎癥的反復(fù)發(fā)作，還可致膽汁肝硬化。④膽石嵌頓于膽總管壺腹部時(shí)可引起胰腺的急性和（或）慢性炎癥，稱(chēng)膽源性胰腺炎。肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)取決于有無(wú)感染及梗阻。一般平時(shí)可無(wú)癥狀。但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，其典型的臨床表現(xiàn)為 Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。①腹痛：發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇，可向右肩部放射伴惡心、嘔吐。 ②寒戰(zhàn)、高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓升高，感染循膽管逆行擴(kuò)散，細(xì)菌及毒素經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈，再進(jìn)入體循環(huán)而引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫高者可達(dá)39~40℃。③黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染等，有無(wú)膽囊等因素。黃疸時(shí)常有尿色變深，糞便變淺，有的可出現(xiàn)皮膚瘙癢。膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性。
肝外膽管結(jié)石的檢查B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像。PTC及ERCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小以及膽管梗阻的部位和程度。一般首選B超檢查，必要時(shí)可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述檢查結(jié)果有疑問(wèn)或不成功時(shí)才考慮使用?！ ?/p>
臨床特點(diǎn)
1、發(fā)病年齡30-50歲；
2、上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續(xù)性脹痛，有的病人疼痛不明顯，而寒戰(zhàn)發(fā)熱非常厲害，周期發(fā)作；
3、可有長(zhǎng)期的膽道病史、或伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎史；
4、患側(cè)肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適，常放射至背、肩部；
5、一側(cè)肝管梗阻時(shí)，可無(wú)黃疸或黃疸甚輕；
6、合并有重癥膽管炎時(shí)，全身情況比較嚴(yán)重，且急性發(fā)作后恢復(fù)較慢；
7、檢查時(shí)，肝區(qū)壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對(duì)稱(chēng)性腫大并有壓痛；
8、全身狀況受影響明顯，90%病人有低蛋白血癥，1/3病人有明顯貧血；
9、晚期有肝、脾腫大及門(mén)脈高壓表現(xiàn)?！ ?/p>
治療方案
肝外膽管結(jié)石的治療肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療的原則是：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)。常用手術(shù)方法有以下幾種：
1、膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)：適用于單純膽管結(jié)石，膽管上、下端通暢，無(wú)狹窄或其他病變者。若伴有膽囊結(jié)石和膽囊炎，可同時(shí)行膽囊切除術(shù)。有條件者可采用術(shù)中膽管造影，B超檢查或纖維膽道鏡檢查，有助于減少膽石殘留率。如非手術(shù)療法不成功，癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，則需手術(shù)治療。
2、膽腸吻合術(shù)：亦稱(chēng)膽腸內(nèi)引流術(shù)。適用于①膽總管擴(kuò)張≥2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，且難以用手術(shù)方法解除者，但上段膽管必須通暢無(wú)狹窄；② 結(jié)石呈泥沙樣不易取盡，有結(jié)石殘留或結(jié)石復(fù)發(fā)者，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。
3、Oddi括約肌成形術(shù)：適應(yīng)證同膽腸吻合術(shù)，特別是膽總管擴(kuò)張程度較輕而不適于行膽腸吻合術(shù)者。
4、經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)：適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄，尤其是已行膽囊切除的病人。其成功率可達(dá)90%，死亡率僅1.0%~1.5%。但如膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)超過(guò)5個(gè)，結(jié)石大于 1cm或狹窄段過(guò)長(zhǎng)者，本術(shù)式效果差，宜行開(kāi)腹手術(shù)。其禁忌證為①已形BillrlthⅡ式胃空腸吻合術(shù)者；②有出血傾向和凝血功能障礙者；③近期內(nèi)發(fā)作過(guò)胰腺炎者；④ 乳頭區(qū)及附近有十二指腸憩室者。圍手術(shù)期處理：一般來(lái)說(shuō)，對(duì)膽管結(jié)石宜行擇期性手術(shù)治療。如合并感染宜先用抗生素等非手術(shù)治療，待控制后再行擇期手術(shù)。如感染不能控制，病情繼續(xù)惡化，則應(yīng)及時(shí)采用手術(shù)治療。由于肝外膽管結(jié)石老年人發(fā)病率較高，術(shù)前應(yīng)注意心、肺、腎、糖尿病等并存病的治療，爭(zhēng)取在病人最佳狀態(tài)時(shí)施行手術(shù)。術(shù)前應(yīng)糾正水、電解技及酸堿平衡紊亂；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療及使用大劑量維生素等護(hù)肝治療，對(duì)黃疸和凝血機(jī)制障礙的病人應(yīng)注射維生素K。對(duì)某些病人，特別是曾經(jīng)發(fā)生過(guò)膽源性休克者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用有效的廣譜抗生素和激素。手術(shù)后應(yīng)注意水電解技和酸堿平衡，對(duì)膽汁引流量較大者應(yīng)注意低鎂血癥；保證T管通暢引流，合理使用抗生素，維持心、肺等重要器官功能，防止各種并發(fā)癥。
（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，但與肝內(nèi)感染，膽汁淤滯，膽道蛔蟲(chóng)等因素有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，除具有肝外膽管結(jié)石的病理改變外，還有：
①肝內(nèi)膽管狹窄：肝總管上段及1~2級(jí)肝管狹窄常見(jiàn)，狹窄近端膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管可呈囊狀、圓筒狀、紡錘狀，甚至呈啞鈴狀，其內(nèi)充滿色素性結(jié)石及膽泥；②膽管炎：主要表現(xiàn)為慢性增生發(fā)生或慢性肉芽腫性膽管炎，在此基礎(chǔ)上易并發(fā)急性感染而發(fā)生急性化膿性膽管炎；③肝膽管癌：膽管長(zhǎng)期受結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激，可發(fā)生癌變。肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)合并肝外膽管結(jié)石時(shí)，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。未合并肝外膽管結(jié)石者，可多年無(wú)癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適。如發(fā)生梗阻和繼發(fā)感染則出現(xiàn)寒戰(zhàn)或高熱，甚至出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)。除非雙側(cè)膽管均有梗阻或膽汁性肝硬化晚期，肝內(nèi)膽管結(jié)石一般不會(huì)發(fā)生明顯黃疸。肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)易引起膽源性肝膿腫，肝膿腫可向膈下穿破，并可進(jìn)一步穿破膈肌和肺形成膽管支氣管瘺，咳吐黃色味苦的膽汁樣痰液。晚期發(fā)生膽汁性肝硬化，可引起門(mén)靜脈高壓癥。對(duì)病史較長(zhǎng)，近期內(nèi)頻繁發(fā)作膽管炎，伴進(jìn)行性黃疸，腹痛及發(fā)熱難以控制，以及消瘦等癥狀時(shí)，特別是年齡在50歲以上者，應(yīng)懷疑合并肝膽管癌的可能。主要表現(xiàn)為肝呈不對(duì)稱(chēng)性腫大，肝區(qū)有壓痛及叩擊痛。合并感染和并發(fā)癥時(shí)，則出現(xiàn)相應(yīng)體征?！ ?/p>
檢查診斷
肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷對(duì)于單純膽管結(jié)石未合并感染或其他合并癥者，特別是“靜止期”內(nèi)易誤診為肝
炎、胃病等，應(yīng)注意鑒別。影像學(xué)檢查有助于診斷及鑒別診斷。B超、PTC檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布和肝膽管的狹窄和擴(kuò)張情況，對(duì)確定診斷和指導(dǎo)治療有重要意義。
PTC 的X線特征有：
①肝總管或左右肝管昝有環(huán)形狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張，其中可見(jiàn)結(jié)石陰影；
②左右肝管或肝內(nèi)某部分膽管不顯影；
③左右葉肝內(nèi)膽管呈不對(duì)稱(chēng)性、局限性、紡錘狀或啞鈴狀擴(kuò)張。CT也有重要診斷價(jià)值，特別是對(duì)于并發(fā)膽汗性肝硬化和癌變者?！ ?/p>
預(yù)防保健
結(jié)石的產(chǎn)生是因?yàn)槟懼某墒裕P(guān)鍵還在于膽汁引流的通暢性，因此，平時(shí)要規(guī)律飲食，定期復(fù)查B
超，了解肝內(nèi)外膽道的代償性擴(kuò)張變化情況，必要時(shí)可以吃一些利膽劑，促進(jìn)膽汁的排泄.這些可能會(huì)對(duì)您的預(yù)防有所幫助。部分膽囊切除術(shù)后膽總管再長(zhǎng)結(jié)石是因?yàn)槟懣偣芟露?a href="/w/%E4%B9%B3%E5%A4%B4" title="乳頭">乳頭括約肌功能異常，或者膽囊結(jié)石有一些小的顆粒掉入膽總管，沒(méi)有癥狀，而隨著時(shí)間而進(jìn)行性長(zhǎng)大，才被發(fā)現(xiàn).不要緊張.這些石頭即使出現(xiàn)，以后只要早期發(fā)現(xiàn)，通過(guò)內(nèi)鏡就可以取出了?！ ?/p>
并發(fā)癥
一、急性期并發(fā)癥 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的急性期并發(fā)癥主要是膽道感染，包括重癥肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴隨的感染性并發(fā)癥。感染的誘因與結(jié)石的梗阻和膽道的炎性狹狹窄有關(guān)。急性期并發(fā)癥不僅死亡率高，而且嚴(yán)重影響手術(shù)效果。
二、慢性期并發(fā)癥 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥包括全身營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，慢性膽管炎和膽源性肝膿腫，多發(fā)性肝膽管狹窄，肝葉纖維化萎縮，膽汁性肝硬化、門(mén)脈高壓癥，肝功能失代償，以及與長(zhǎng)期膽道感染和膽汁滯留有關(guān)的遲發(fā)性肝膽管癌。肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥既增加了手術(shù)的困難，也影響手術(shù)效果?！ ?/p>
飲食注意
1、膽管結(jié)石病人平時(shí)吃的食物不要太油膩，不易暴飲暴食，壓力過(guò)大，酒也不應(yīng)多喝。
2、藥物方面有金錢(qián)草加上清肝利膽的茵陳蒿、雞骨草等，隨癥加減。在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。應(yīng)禁食高脂肪食物，在發(fā)病期間應(yīng)忌食高膽固醇的食物如(豬、牛、雞之內(nèi)臟)腦、肝、腎、魚(yú)卵、蛋黃等。
3、同時(shí)應(yīng)戒抽煙飲酒，少食吃肉食，避免吃過(guò)咸及肥膩食物。
4、應(yīng)忌食豬肉，豬肝，牛肉，豬腰，動(dòng)物腦子，鴨肉，沙丁魚(yú)，蟹等。
5、忌食菠菜，豌豆，扁豆及其他豆類(lèi)還有菜花，龍須菜。
6、如果是磷酸鈣與磷酸鎂胺結(jié)石就要忌鈣和磷的攝入，如牛奶，豆腐，蝦皮，海帶，肥肉，雞蛋黃等。
7、如果是草酸鈣結(jié)石就忌蘿卜，菠菜，巧克力，芹菜，土豆及豆制品。特別是菠菜。
還要限制糖的攝入；忌蔥，姜，韭菜，大蒜，辣椒等辛辣刺激食物。
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