聲門以上的損傷
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聲門以上的損傷是頸部開放性損傷的一種臨床表現(xiàn)。杓狀軟骨脫位及聲門或聲門上下血腫也有聲嘶或失聲現(xiàn)象，有時(shí)在吸氣時(shí)出現(xiàn)喉鳴?；颊叱ＴV吞咽疼痛，吞咽困難，咳嗽無(wú)力，不能轉(zhuǎn)動(dòng)頭部。
目錄 |
聲門以上的損傷的原因
(一)發(fā)病原因
導(dǎo)致頸部開放性損傷的因素，多為切割傷和穿入傷。平時(shí)多為銳器所傷(自傷和他傷)，戰(zhàn)時(shí)多為火器所傷(彈傷和彈片傷等)。
(二)發(fā)病機(jī)制
頸部切割傷好發(fā)于甲環(huán)區(qū)，穿入傷則以頸側(cè)為最多(圖1)。頸部損傷按解剖部位可分為3個(gè)區(qū)(圖2)：Ⅰ區(qū)為胸骨上窩至環(huán)狀軟骨;Ⅱ區(qū)為環(huán)狀軟骨至下頜角之間;Ⅲ區(qū)為下頜角至顱底。
1.喉氣管、咽食管連續(xù)性中斷 連續(xù)性被破壞，可有喉軟骨骨折移位，并致喉前后徑變短，聲門閉合異常。喉氣管、咽食管軟組織水腫，或黏膜下血腫。從喉氣管或咽食管破口逸出的空氣未能順利排出，或因刺激性咳嗽可致氣體直接進(jìn)入頸部結(jié)締組織間隙及皮下組織，發(fā)生皮下氣腫、縱隔氣腫甚至心臟壓塞。
2.胸膜頂破裂 若破口未能迅速被凝血塊、結(jié)締組織或破裂肌片所閉塞，則空氣將進(jìn)入胸膜腔，影響肺的呼吸運(yùn)動(dòng)。進(jìn)入氣體不多，呼吸運(yùn)動(dòng)部分受限，呼吸困難不明顯或很輕微。若胸膜頂破口未閉塞呈活瓣?duì)?，吸氣時(shí)空氣易進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)空氣不能逸出，則胸膜腔內(nèi)壓力逐漸增高，形成張力性氣胸，壓縮肺組織并發(fā)生縱隔向健側(cè)移位。此時(shí)氣體交換嚴(yán)重障礙。發(fā)生大量出血時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致血胸。
聲門以上的損傷的診斷
1.喉氣管損傷 頸前中線或靠近中線的開放性損傷，都有損傷喉氣管的可能性。
(1)逸氣、失聲：損傷時(shí)傷口有氣泡逸出，或有聲嘶或失聲的表現(xiàn)。若喉軟骨骨折移位，則喉正常輪廓不清，喉前后徑變短，可立即發(fā)生聲嘶或失聲。因骨折片重疊，聲帶移向外側(cè)，聲門閉合不全或完全不能閉合，致大量空氣漏失，失去聲門下足夠氣壓，此時(shí)只能發(fā)出氣息性語(yǔ)音。
(2)吞咽困難、轉(zhuǎn)頭受限：杓狀軟骨脫位及聲門或聲門上下血腫也有聲嘶或失聲現(xiàn)象，有時(shí)在吸氣時(shí)出現(xiàn)喉鳴?；颊叱ＴV吞咽疼痛，吞咽困難，咳嗽無(wú)力，不能轉(zhuǎn)動(dòng)頭部。
(3)呼吸困難：因吸入血液、唾液、嘔吐物和破碎組織片等，或因異物阻塞，喉、氣管軟骨骨折移位，喉水腫，喉黏膜下血腫等，均可出現(xiàn)呼吸困難，有時(shí)為進(jìn)行性。
(4)皮下氣腫和縱隔氣腫：頸部腫脹，可捫到捻發(fā)音。嚴(yán)重者頸部皮下氣腫可向上、下擴(kuò)展。向上可至發(fā)際，向下可至胸壁、腹壁，甚至整個(gè)軀干，直至上、下肢。頸部組織間隙內(nèi)的氣體，可擴(kuò)展至縱隔，形成縱隔氣腫及氣胸。嚴(yán)重的縱隔氣腫可阻礙腔靜脈血液的回流，影響血液循環(huán)，繼而發(fā)生呼吸困難。
捫診頸部無(wú)捻發(fā)音，叩診胸骨前實(shí)音消失;胸骨側(cè)位X線片可見胸骨后有空氣存在。
(5)心臟壓塞：縱隔內(nèi)空氣亦可進(jìn)入心包腔，引起心臟壓塞。此時(shí)患者靜脈壓升高，心音變?nèi)酰?a href="/w/%E8%A1%80%E5%8E%8B%E4%B8%8B%E9%99%8D" title="血壓下降">血壓下降，脈搏變慢，心臟亦變大。
縱隔氣腫、氣胸或心臟壓塞可致患者迅速死亡，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)抽氣或引流前上縱隔，并請(qǐng)胸外科急會(huì)診，作出恰當(dāng)處理，以挽救患者生命。
(6)體檢：
①喉氣管軟骨骨折移位的早期，可見喉軟骨變平或一側(cè)塌陷，喉的正常標(biāo)志消失;捫診時(shí)甲狀軟骨上切跡和喉結(jié)消失;有時(shí)可捫到折斷軟骨的摩擦音，或可摸清骨折移位情況。
②皮下氣腫時(shí)頸部腫脹，可捫到捻發(fā)音。凡遇有頸部皮下氣腫者，應(yīng)警惕有無(wú)縱隔氣腫的發(fā)生。
③判斷喉氣管傷情。如系切割傷，應(yīng)從敞開的傷口，了解軟骨受傷程度、喉氣管斷離程度及氣管斷端的退縮情況等。
氣管有時(shí)可完全斷離，向上下退縮。氣管向下收縮，則呈現(xiàn)重度呼吸困難與發(fā)紺。喉氣管損傷者，吞咽時(shí)出現(xiàn)嗆咳，可能為食物墜入呼吸道，或?yàn)?a href="/w/%E6%B0%94%E7%AE%A1%E9%A3%9F%E7%AE%A1%E7%98%98" title="氣管食管瘺">氣管食管瘺所引起的。
2.咽食管損傷
(1)嘔血、吞咽困難：咽食管破裂時(shí)可有吐血、嘔血、吞咽疼痛和吞咽困難。
(2)漏物、漏氣：吞咽時(shí)唾液、食物或空氣可自咽食管破口處漏出。亦可出現(xiàn)頸部皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫。
(4)體檢：明確咽食管損傷情況。視診不能明確咽食管有無(wú)破裂時(shí)，可用無(wú)菌生理鹽水灌入頸部軟組織傷口，令患者大口吞氣。頸部傷口中有氣泡逸出，即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫或亞甲藍(lán)稀液，使患者吞下，如發(fā)現(xiàn)頸部傷口有染料顏色，即表示有咽食管破口。行纖維食管鏡檢查可直接觀察咽食管損傷情況。
在切割傷中，易發(fā)現(xiàn)破口，有時(shí)食管完全被切斷，向上下退縮可在切口深處看到頸椎體。但頸部穿入傷所致咽食管破口，有時(shí)易被忽視，甚至需作頸部切開探查術(shù)，才能發(fā)現(xiàn)。
4.胸導(dǎo)管損傷 胸導(dǎo)管起于第2腰椎體前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯合而成，向上穿膈入胸腔，在奇靜脈和胸主動(dòng)脈之間沿脊柱前面上行，漸向左斜到左頸根部，匯入左靜脈角(圖3)。因此胸導(dǎo)管在第5胸椎以上破裂時(shí)，發(fā)生左側(cè)乳糜胸，第5胸椎以下破裂時(shí)，則出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸。
左頸根部損傷時(shí)，易合并胸導(dǎo)管損傷。此時(shí)傷口可有乳糜液流出，或在胸膜穿刺時(shí)抽出乳糜液才確診，或在頸部切開探查術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)有胸導(dǎo)管損傷。胸導(dǎo)管損傷的乳糜液逸出量，在24h內(nèi)可達(dá)l～3L之多，含高脂肪和高蛋白質(zhì)，以致常引起患者嚴(yán)重脫水和營(yíng)養(yǎng)不良。胸膜腔內(nèi)大量積蓄乳糜液，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難。
5.甲狀腺損傷 在切割傷患者中，易于查出。腺體可能被切破，也可能被切去一部分;但穿入傷常在頸部切開探查時(shí)，才能發(fā)現(xiàn)此類損傷。甲狀腺血管豐富，受傷后失血較多，且容易形成血腫，甚至引起窒息。
6.唾液腺損傷 可傷及下頜下腺或腮腺。傷口內(nèi)有唾液，但無(wú)泡沫。
7.胸膜頂損傷 主要表現(xiàn)為呼吸道通暢，但存在呼吸困難。檢查即可發(fā)現(xiàn)氣胸或呼吸運(yùn)動(dòng)部分受限，呼吸困難可不明顯，只需密切觀察，暫不作特殊處理。如進(jìn)入胸膜腔的空氣甚多，呼吸困難很明顯，應(yīng)即抽出胸膜腔內(nèi)的空氣或血液。形成張力性氣胸伴縱隔移位時(shí)，患者呼吸極度困難，發(fā)紺脈微，情況十分危急，須立即抽氣抽血，隨后作封閉式胸腔引流，以挽救患者生命。
8.頸椎損傷 輕者可無(wú)癥狀，或訴輕微頸痛，頭頸保持固定位置，運(yùn)動(dòng)受障礙，頸椎可能有壓痛、叩痛或畸形。頸椎損傷較重者，可出現(xiàn)高位截癱(四肢癱瘓)，或在損傷以下脊神經(jīng)分布區(qū)有感覺障礙。
對(duì)疑有頸椎損傷的患者，要謹(jǐn)慎搬動(dòng)。搬運(yùn)時(shí)應(yīng)固定頭位，不可過度仰頭，以免增加脊髓的損傷，致突然發(fā)生高位截癱或死亡。
9.舌骨或鎖骨骨折 有局部腫脹、淤血或畸形等，捫之有壓痛，有骨摩擦或骨折重疊現(xiàn)象。吞咽時(shí)劇烈疼痛，伸舌時(shí)疼痛加重，是舌骨骨折的特征。
聲門以上的損傷的鑒別診斷
聲門以上的損傷的鑒別診斷：
氣管隆突以上的損傷：中度吸入性損傷指氣管隆突以上，包括咽喉和氣管的損傷。
1.喉氣管損傷 頸前中線或靠近中線的開放性損傷，都有損傷喉氣管的可能性。
(1)逸氣、失聲：損傷時(shí)傷口有氣泡逸出，或有聲嘶或失聲的表現(xiàn)。若喉軟骨骨折移位，則喉正常輪廓不清，喉前后徑變短，可立即發(fā)生聲嘶或失聲。因骨折片重疊，聲帶移向外側(cè)，聲門閉合不全或完全不能閉合，致大量空氣漏失，失去聲門下足夠氣壓，此時(shí)只能發(fā)出氣息性語(yǔ)音。
(2)吞咽困難、轉(zhuǎn)頭受限：杓狀軟骨脫位及聲門或聲門上下血腫也有聲嘶或失聲現(xiàn)象，有時(shí)在吸氣時(shí)出現(xiàn)喉鳴。患者常訴吞咽疼痛，吞咽困難，咳嗽無(wú)力，不能轉(zhuǎn)動(dòng)頭部。
(3)呼吸困難：因吸入血液、唾液、嘔吐物和破碎組織片等，或因異物阻塞，喉、氣管軟骨骨折移位，喉水腫，喉黏膜下血腫等，均可出現(xiàn)呼吸困難，有時(shí)為進(jìn)行性。
(4)皮下氣腫和縱隔氣腫：頸部腫脹，可捫到捻發(fā)音。嚴(yán)重者頸部皮下氣腫可向上、下擴(kuò)展。向上可至發(fā)際，向下可至胸壁、腹壁，甚至整個(gè)軀干，直至上、下肢。頸部組織間隙內(nèi)的氣體，可擴(kuò)展至縱隔，形成縱隔氣腫及氣胸。嚴(yán)重的縱隔氣腫可阻礙腔靜脈血液的回流，影響血液循環(huán)，繼而發(fā)生呼吸困難。
捫診頸部無(wú)捻發(fā)音，叩診胸骨前實(shí)音消失;胸骨側(cè)位X線片可見胸骨后有空氣存在。
(5)心臟壓塞：縱隔內(nèi)空氣亦可進(jìn)入心包腔，引起心臟壓塞。此時(shí)患者靜脈壓升高，心音變?nèi)酰?a href="/w/%E8%A1%80%E5%8E%8B%E4%B8%8B%E9%99%8D" title="血壓下降">血壓下降，脈搏變慢，心臟亦變大。
縱隔氣腫、氣胸或心臟壓塞可致患者迅速死亡，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)抽氣或引流前上縱隔，并請(qǐng)胸外科急會(huì)診，作出恰當(dāng)處理，以挽救患者生命。
(6)體檢：
①喉氣管軟骨骨折移位的早期，可見喉軟骨變平或一側(cè)塌陷，喉的正常標(biāo)志消失;捫診時(shí)甲狀軟骨上切跡和喉結(jié)消失;有時(shí)可捫到折斷軟骨的摩擦音，或可摸清骨折移位情況。
②皮下氣腫時(shí)頸部腫脹，可捫到捻發(fā)音。凡遇有頸部皮下氣腫者，應(yīng)警惕有無(wú)縱隔氣腫的發(fā)生。
③判斷喉氣管傷情。如系切割傷，應(yīng)從敞開的傷口，了解軟骨受傷程度、喉氣管斷離程度及氣管斷端的退縮情況等。
氣管有時(shí)可完全斷離，向上下退縮。氣管向下收縮，則呈現(xiàn)重度呼吸困難與發(fā)紺。喉氣管損傷者，吞咽時(shí)出現(xiàn)嗆咳，可能為食物墜入呼吸道，或?yàn)?a href="/w/%E6%B0%94%E7%AE%A1%E9%A3%9F%E7%AE%A1%E7%98%98" title="氣管食管瘺">氣管食管瘺所引起的。
2.咽食管損傷
(1)嘔血、吞咽困難：咽食管破裂時(shí)可有吐血、嘔血、吞咽疼痛和吞咽困難。
(2)漏物、漏氣：吞咽時(shí)唾液、食物或空氣可自咽食管破口處漏出。亦可出現(xiàn)頸部皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫。
(4)體檢：明確咽食管損傷情況。視診不能明確咽食管有無(wú)破裂時(shí)，可用無(wú)菌生理鹽水灌入頸部軟組織傷口，令患者大口吞氣。頸部傷口中有氣泡逸出，即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫或亞甲藍(lán)稀液，使患者吞下，如發(fā)現(xiàn)頸部傷口有染料顏色，即表示有咽食管破口。行纖維食管鏡檢查可直接觀察咽食管損傷情況。
在切割傷中，易發(fā)現(xiàn)破口，有時(shí)食管完全被切斷，向上下退縮可在切口深處看到頸椎體。但頸部穿入傷所致咽食管破口，有時(shí)易被忽視，甚至需作頸部切開探查術(shù)，才能發(fā)現(xiàn)。
4.胸導(dǎo)管損傷 胸導(dǎo)管起于第2腰椎體前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯合而成，向上穿膈入胸腔，在奇靜脈和胸主動(dòng)脈之間沿脊柱前面上行，漸向左斜到左頸根部，匯入左靜脈角(圖3)。因此胸導(dǎo)管在第5胸椎以上破裂時(shí)，發(fā)生左側(cè)乳糜胸，第5胸椎以下破裂時(shí)，則出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸。
左頸根部損傷時(shí)，易合并胸導(dǎo)管損傷。此時(shí)傷口可有乳糜液流出，或在胸膜穿刺時(shí)抽出乳糜液才確診，或在頸部切開探查術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)有胸導(dǎo)管損傷。胸導(dǎo)管損傷的乳糜液逸出量，在24h內(nèi)可達(dá)l～3L之多，含高脂肪和高蛋白質(zhì)，以致常引起患者嚴(yán)重脫水和營(yíng)養(yǎng)不良。胸膜腔內(nèi)大量積蓄乳糜液，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難。
5.甲狀腺損傷 在切割傷患者中，易于查出。腺體可能被切破，也可能被切去一部分;但穿入傷常在頸部切開探查時(shí)，才能發(fā)現(xiàn)此類損傷。甲狀腺血管豐富，受傷后失血較多，且容易形成血腫，甚至引起窒息。
6.唾液腺損傷 可傷及下頜下腺或腮腺。傷口內(nèi)有唾液，但無(wú)泡沫。
7.胸膜頂損傷 主要表現(xiàn)為呼吸道通暢，但存在呼吸困難。檢查即可發(fā)現(xiàn)氣胸或呼吸運(yùn)動(dòng)部分受限，呼吸困難可不明顯，只需密切觀察，暫不作特殊處理。如進(jìn)入胸膜腔的空氣甚多，呼吸困難很明顯，應(yīng)即抽出胸膜腔內(nèi)的空氣或血液。形成張力性氣胸伴縱隔移位時(shí)，患者呼吸極度困難，發(fā)紺脈微，情況十分危急，須立即抽氣抽血，隨后作封閉式胸腔引流，以挽救患者生命。
8.頸椎損傷 輕者可無(wú)癥狀，或訴輕微頸痛，頭頸保持固定位置，運(yùn)動(dòng)受障礙，頸椎可能有壓痛、叩痛或畸形。頸椎損傷較重者，可出現(xiàn)高位截癱(四肢癱瘓)，或在損傷以下脊神經(jīng)分布區(qū)有感覺障礙。
對(duì)疑有頸椎損傷的患者，要謹(jǐn)慎搬動(dòng)。搬運(yùn)時(shí)應(yīng)固定頭位，不可過度仰頭，以免增加脊髓的損傷，致突然發(fā)生高位截癱或死亡。
9.舌骨或鎖骨骨折 有局部腫脹、淤血或畸形等，捫之有壓痛，有骨摩擦或骨折重疊現(xiàn)象。吞咽時(shí)劇烈疼痛，伸舌時(shí)疼痛加重，是舌骨骨折的特征。
聲門以上的損傷的治療和預(yù)防方法
預(yù)防
防治感染吸入性損傷后，由于氣道及肺部受損，纖毛功能破壞、氣道分泌物及異物不能及時(shí)排出、局部及全身抵抗力下降等，常致氣道及肺部感染。一旦感染，若治療不及時(shí)，可并發(fā)急性呼吸功能衰竭，并成為全身感染的重要病灶，誘發(fā)敗血癥。 徹底清除氣道內(nèi)異物和脫落的壞死粘膜組織，引流通暢，是防治感染的基本措施，其次是嚴(yán)格的無(wú)菌操作技術(shù)和消毒隔離，嚴(yán)格控制創(chuàng)面-肺-創(chuàng)面細(xì)菌交叉感染;定期作氣道分泌物涂片和培養(yǎng)，選用敏感抗生素。另外，應(yīng)加強(qiáng)全身支持療法，以提高機(jī)體免疫功能，對(duì)防治感染有理要意義。
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