外陰尖銳濕疣
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疾病名稱：外陰尖銳濕疣
疾病分類：婦產(chǎn)科
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疾病概述
外陰尖銳濕疣又稱生殖器疣或性病疣，是由HPV性接觸所致。但值得提醒予以注意的是，婦女在性激素水平教高時期，外陰長期受多量分泌物刺激，亦可出現(xiàn)類似尖銳濕疣的病態(tài)，稱為外陰假性尖銳濕疣，屬慢性非特異性增生性炎癥，與性生活的關(guān)系不明顯。在病因、病理與處理上均與尖銳濕疣不同。
何謂尖銳濕疣?
尖銳濕疣，又稱生殖器疣或性病疣，是由人乳頭瘤病毒(HPV)引起的一種性病。其傳染源不僅是病人，而且包括病毒攜帶者及亞臨床患者，傳染途徑通過與有傳染性的性伴侶性交而發(fā)生。本病潛伏期1～8個月，通常平均為3個月。 臨床表現(xiàn)多種多樣，初期常無癥狀，無痛苦，剛開始為小淡紅色、暗紅色或污灰色乳頭狀隆起，逐漸增大加多，傾向融合，或相互重疊，根部有蒂，表面凹凸不平，濕潤柔軟，呈乳頭樣、菜花樣或蕈樣突起。病損增大時，可有壓迫及癢感，表面易于糜爛，滲出混濁漿液，帶有惡臭，且因每次搔抓引起繼發(fā)性感染。在生殖器溫度較低而干燥部位的損害常表現(xiàn)為小而扁平狀，而在尿道口，有時見于陰莖體及周圍皮膚，很少見于陰囊；在女性多見于陰蒂、陰唇、肛周、陰道及宮頸，典型的生殖器疣病灶是離散性的?！ ?/p>
疾病描述
主要的傳播途徑是經(jīng)性交直接傳播，有不潔的性生活史、多個性伴侶者最易感染；其次是通過污染的衣物、器械間接傳播?！ ?/p>
癥狀體征
潛伏期為3周-8個月，平均3個月?；颊咭阅贻p婦女居多。病變以性交時容易受損傷的部位多見，如舟狀窩附近、大小陰唇，肛門周圍、陰道前庭、尿道口，也可累及陰道和宮頸。臨床癥狀常不明顯，部分患者有外陰瘙癢、燒灼痛或性交后疼痛。典型體征是初起為微小散在的乳頭狀疣，柔軟，其上有細小的指樣突起，或為小而尖的丘疹，質(zhì)稍硬，孤立、散在或呈簇狀，粉色或白色。病灶逐漸增大、增多，互相融合成雞冠狀或菜花狀，頂端可有角化或感染潰爛。宮頸病變多為扁平狀，肉眼難以發(fā)現(xiàn)，常需陰道鏡及醋酸試驗協(xié)助發(fā)現(xiàn)?！ ?/p>
疾病病因
尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒感染引起的鱗狀上皮增生性疣狀病變。HPV有多種亞型，與生殖道尖銳濕疣有關(guān)的主要有HPV6、11、16、18型。國內(nèi)外報道外陰尖銳濕疣的發(fā)病率明顯升高，已成為常見的女性性傳播疾病。HPV主要感染鱗狀上皮，外陰尖銳濕疣約50％—70％同時伴有陰道、宮頸的尖銳濕疣，且易與多種性傳播疾病如淋病奈氏苗、滴蟲、白念珠菌、衣原體、梅毒螺旋體等并存。溫暖、潮濕的外陰皮膚易于HPV的生長；妊娠、糖尿病、影響細胞免疫功能的全身疾病時，尖銳濕疣生長迅速，且不易控制。少部分患者的尖銳濕疣可自行消退，但機制不明。HPV除可引起生殖道的尖銳濕疣外，還可能與生殖遭腫瘤的癌前病變有關(guān)．尤其是HPVl6、18型與外陰癌、宮頸癌的關(guān)系更為密切?！ ?/p>
診斷檢查
典型病例，肉眼可作出診斷。外陰有尖銳濕疣者，應(yīng)仔細檢查陰道及宮頸以免漏診。對體征不典型者，則需進行輔助檢查以確診。主要輔助檢查有以下幾種?！ ?/p>
1．細胞學(xué)檢查
可見到挖空細胞，表現(xiàn)為中層細胞核大，有時可見到雙核，核深染，核周有大空泡，雖然挖空細胞的特異性較高，但挖空細胞的檢出率較低?！ ?/p>
2．陰道鏡檢查
陰道鏡檢查對發(fā)現(xiàn)宮頸病變頗有幫助。典型病灶表現(xiàn)為每個乳頭狀突起的半透明表皮下都有中央血管袢。宮頸涂以3％醋酸后，可見移行區(qū)內(nèi)外鱗狀上皮呈白色斑塊，襄面隆起不平或為小乳頭指樣突起，有中央毛細血管，也可表現(xiàn)為點狀血管呈花壇狀或呈細小鑲嵌排列?！ ?/p>
3．病理組織學(xué)檢查
尖銳濕疣鏡下呈外向性生長，增生的乳頭小而密集，表層細胞有角化不全或過度角化；棘細胞層高度增生，有挖空細胞出現(xiàn)，為HPV感染的特征性改變；基底細胞增生，真皮水腫，毛細血管擴張，周圍有慢性炎細胞浸潤。
4．聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)
PCR方法簡便、快速、敏感性高，特異性強?？蓹z測極微量HPV DNA，不僅可確診是否為HPV感染，且能確定HPV類型。注意取新鮮病變表面的刮取物或病變組織以提高陽性率?！ ?/p>
5．核酸DNA探針雜交
以原位雜交應(yīng)用較多。原位雜交是直接在組織切片或細胞涂片上進行雜交反應(yīng)，通過光鏡檢查。此法有助于對組織學(xué)可疑病變的鑒別。
治療方案
尚無根除HPV方法，治療原則為去除外生疣體，改善癥狀和體征?！ ?/p>
1．局部藥物治療
①33％~50％三氯醋酸外涂，每周1次，一般1-3次后病灶可消退。三氯醋酸毒性小，對周圍正常皮膚無損害，病變修復(fù)后不形成瘢痕，可用于陰道及宮頸病變。
②1％酞丁安膏涂擦，每日-5次，4-6周可望痊愈，刺激性小，被廣泛應(yīng)用。
③10％-25％足葉草脂涂于病灶，本藥具有細胞毒性，能抑制細胞分裂的M期，刺激性大，注意不要涂及正常皮膚，不能用于陰道及宮頸病變，涂藥后2-4小時洗去，每周1次，可連用3-4次。
④5％氟尿嘧啶軟膏外用，每日1次，10~14日為1療程，一般應(yīng)用1-2個療程?！ ?/p>
2．物理或手術(shù)治療
物理治療有微波、激光、冷凍。微波是在疣體基底部凝固，因其為接觸性治療，可適用于任何部位尖銳濕疣。激光適用于任何部位疣及難治療、體積大、多發(fā)疣。冷凍適用于疣體較小及病灶較局限者。巨型尖銳濕疣可用微波刀或手術(shù)切除。 3．干擾素 干擾素具有抗病毒、抗增殖及調(diào)節(jié)免疫作用?？杀憩F(xiàn)為限制HPV病毒的復(fù)制；減慢病變部位中細胞的分裂速度；增強宿主對感染HPV的防御反應(yīng)。常用基因工程重組干擾素(YIFN)a-2a，劑量100萬u，隔日肌注1次，連續(xù)3-4周為一療程，也可采用病灶基底部局部注射。干擾素一般不單獨使用，多作為輔助用藥。 對反復(fù)發(fā)作的頑固性尖銳濕疣應(yīng)及時取活檢排除惡變?！ ?/p>
3．中醫(yī)藥治療
【辨證治療】
尖銳濕疣是由病毒引起的生殖器、肛門等部位的增生性損害，表現(xiàn)為丘疹樣或菜花狀的贅生物，具有很強的傳染性，多在不潔性接觸后發(fā)病。西醫(yī)采用藥物外涂或激光、電灼及手術(shù)切除術(shù)，部分病例易復(fù)發(fā)。著名中醫(yī)婦科專家、臺灣KingNet國家網(wǎng)路醫(yī)院婦科醫(yī)師李積敏博士治療尖銳濕疣，從濕熱邪毒外侵肝經(jīng)辨治。以清熱解毒之五味消毒飲合清熱化濕、活血降濁之四妙丸加減，臨床取得滿意療效。四妙丸由黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁組成，臨床治療濕熱內(nèi)蘊疾病療效顯著。
李積敏治療尖銳濕疣醫(yī)案: 姬某，女，28歲，未婚，1996年4月13日初診?；颊哂行詠y史，一年半前，大小陰唇部見紅色粟粒狀突起物，經(jīng)某省醫(yī)院診斷為外陰尖銳濕疣，并在該省醫(yī)院及某軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)院、某醫(yī)科大學(xué)附屬一、二院，進行西醫(yī)治療，時輕時重，未得全效。后某醫(yī)科大學(xué)附屬二院欲行激光燒灼術(shù)治療，患者未接受。6個月前，患者外陰出現(xiàn)紅色丘疹，并見疣狀增生物增大。經(jīng)人介紹前來我處尋求中醫(yī)治療。刻診見癥如上述，舌質(zhì)絳紅、苔黃，脈滑數(shù)。證屬濕熱邪毒外侵，蘊壅肝經(jīng)。治宜清熱化濕，活血解毒。處以四妙丸五味消毒飲合四妙丸加減，處方：黃柏、蒼術(shù)、牛膝、連翹、野菊花、紫花地丁各10g，金銀花、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草各15g，薏苡仁30g，生甘草6g。每天1劑，水煎分2次服，藥渣煎湯外洗陰部，每周治療5天。服藥4個月后，尖銳濕疣逐漸自行脫落，服藥6個月后痊愈。觀察1年未復(fù)發(fā)，后結(jié)婚生子。
【中成藥】
(1)龍膽瀉肝丸，口服，每次6克，每日3次，溫開水送服。
(2)抗病毒口服液，口服，每次支(10毫升)，每日3次，溫開水送服。
(3)龍膽瀉肝顆粒口服，每次～2包(4～8克)，每日2次，溫開水送服。
【外治法】
用苦參湯外洗，再外撒青黛散。 用千金散或去疣膏局部外敷。 鴉膽子油(鴉膽子仁1份，花生油2份浸泡半個月)點涂患處，每日～2次。 五妙水仙膏點涂疣體，可結(jié)合金剛石長車針打磨術(shù)。 損害較大者宜手術(shù)切除，也可采用二氧化碳激光治療或冷凍治療、微波治療等?！ ?/p>
疾病預(yù)防
避免不潔性交、多個性伴侶等不良生活習(xí)慣。
1.堅決杜絕性亂：尖銳濕疣患者中60%是通過性接觸染病的。家庭中一方從社會上染病，又通過性生活傳染配偶，還有可能通過密切的生活接觸傳給家中其他人，既帶來了生理上的痛苦，又造成家庭不和，背負精神壓力。因此提高性道德，不發(fā)生婚外性行為是預(yù)防尖銳濕疣發(fā)生的重要方面。
2.防止接觸傳染：不使用別人的內(nèi)衣、泳裝及浴盆；在公共浴池不洗盆塘，提倡淋浴，沐浴后不直接坐在浴池的坐椅上；在公共廁所盡量使用蹲式馬桶；上廁所前用肥皂洗手；不在密度大、消毒不嚴格的游泳池游泳。
3.講究個人衛(wèi)生：每日清洗外陰、換洗內(nèi)褲，個人的內(nèi)褲單獨清洗。即使家庭成員間也應(yīng)該做到一人盆，毛巾分用。
4.配偶患病后要禁止性生活。如果配偶僅進行了物理治療，雖然外陰部可見的尖銳濕疣消失了，但患者仍帶有人乳頭瘤病毒，還應(yīng)該接受口服藥及外洗藥的綜合治療，療后復(fù)查。在此期間如果發(fā)生性行為，可使用避孕套進行防護。
5.孕婦患尖銳濕疣后為了避免分娩時感染胎兒，可選擇剖宮產(chǎn)。產(chǎn)后不要與嬰兒同盆而浴?！ ?/p>
尖銳濕疣傳播途徑
1、直接性接觸傳染
這是主要的傳播途徑。據(jù)研究有2/3與尖銳濕疣患者有性接觸的人可發(fā)生本病。病期平均在3個半月時傳染性最強，故在性混亂者中最易感染本病。
2、母嬰傳染
嬰幼兒尖銳濕疣或喉乳頭瘤病和兒童的尖銳濕疣，可能是分娩過程中胎兒經(jīng)過感染HPV的產(chǎn)道或在出生后與母親密切接觸而感染的。
3、間接物體傳染
少數(shù)可通過日常生活用品如內(nèi)褲、浴盆、浴巾傳染。這一傳播途徑是極其少的，只有和患有尖銳濕疣的患者共同生活，共用浴具時才可發(fā)生。
安全提示
注意保持外陰清潔，常見于淋病患者
1、避免不潔的性交或濫交，以防感染性病。
2、保持外陰清潔，治療各種容易引起白帶增多的婦科疾病，妊娠期間白帶往往增多，更要注意外陰清潔。
3、不與他人共用浴巾，不在公共浴池或浴盆內(nèi)沐浴，坐式馬桶圈也可能是傳染源。
4、患者的衣褲均應(yīng)煮沸消毒，疾病未愈前要進行隔離，并避免性生活。
5、外陰部瘙癢或發(fā)生不正常小疙瘩時，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查以明確診斷?！ ?/p>
尖銳濕疣復(fù)發(fā)因素
大量研究表明導(dǎo)致尖銳濕疣復(fù)發(fā)的因素較多，其中包括一些HPV再感染等因素。
1.尖銳濕疣損害和或HPV未被徹底去除
尖銳濕疣損害和或HPV未被徹底去除是造成尖銳濕疣復(fù)發(fā)的重要因素之一。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)尖銳濕疣自發(fā)性消退或經(jīng)治療去除疣體后仍有45％的患者存在HPV潛伏感染，其中67％的患者表現(xiàn)復(fù)發(fā)。這表明HPV未被機體徹底清除，殘留的尖銳濕疣病變或潛伏HPV感染是尖銳濕疣復(fù)發(fā)的主要原因。作者認為在尖銳濕疣治療過程中每一種外用療法只要仔細操作，尤其是掌握達到徹底去除HPV感染的組織范圍和深度則會大大減少尖銳濕疣復(fù)發(fā)。但在臨床治療過程中并非都能做到這一點，這與操作者技術(shù)水平或患者對尖銳濕疣病變了解的程度有密切的關(guān)系。
在前面已敘述HPV感染部位主要在表皮，尖銳濕疣自表皮向外生長，故無論是外用藥物還是用激光療法等治療，其治療深度應(yīng)達到表皮基底細胞層上方，治療范圍應(yīng)超過尖銳濕疣損害邊緣1-2mm才能將尖銳濕疣病變組織清除干凈。然而，在臨床治療過程中即使是做到這點，仍有少數(shù)尖銳濕疣患者治療后復(fù)發(fā)。朱文元等研究發(fā)現(xiàn)在少數(shù)尖銳濕疣患者的真皮內(nèi)檢測到HPV DNA，這一結(jié)果表明在尖銳濕疣復(fù)發(fā)病例中除了皮膚表皮內(nèi)存在HPV外，真皮內(nèi)存在HPV是尖銳濕疣復(fù)發(fā)的另一重要原因。問題是既然HPV是一種嗜表皮的病毒，為什么HPV會存在于真皮中呢?有幾種可能的解釋：①由于皮膚對HPV感染的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致HPV DNA的釋放，如炎癥引起基底細胞液化變性可以導(dǎo)致HPV顆粒釋放到真皮乳頭；②已知艾滋病患者的表皮朗格漢斯細胞、淋巴細胞和單核細胞內(nèi)可以含有HIV，上述細胞在尖銳濕疣表皮內(nèi)可能吞噬HPV DNA，它們可以從表皮游走到真皮；③HPV病毒血癥導(dǎo)致真皮內(nèi)含有HPV，但由于用免疫學(xué)的方法未能在血清中發(fā)現(xiàn)病毒，故此種可能性極小。
2.尖銳濕疣接種感染
前面已提到在激光療法或手術(shù)切除療法等治療的過程中可能將含有HPV的病變組織污染其他部位，如對尖銳濕疣病變周圍或遠端皮膚粘膜的接種而發(fā)生尖銳濕疣。
3.被HPV污染的物品
在尖銳濕疣的傳染途徑中已敘述其間接傳染途徑，這也可能成為尖銳濕疣復(fù)發(fā)因素之一。如患者用過的被HPV污染的毛巾等未加處理，再次接觸后可造成尖銳濕疣復(fù)發(fā)。Bergeron等觀察還發(fā)現(xiàn)被HPV污染了的內(nèi)褲也是尖銳濕疣復(fù)發(fā)的原因。
4.性伴HPV感染或尖銳濕疣存在
患者的性伴有HPV感染或尖銳濕疣未徹底治療，患者尖銳濕疣治愈后如再次與其性接觸后則可引起尖銳濕疣復(fù)發(fā)。
5.特殊部位HPV存在
有些研究發(fā)現(xiàn)某些特殊部位的HPV感染未得到徹底治療而成為HPV貯藏或庇護所，如女性宮頸部HPV感染、男性尿道口內(nèi)HPV感染，還有資料顯示男性尿液中以及卵巢、子宮、子宮內(nèi)膜、前列腺等部位有HPV存在。據(jù)Rosemberg報道男性亞臨床HPV感染有22％發(fā)生在陰囊處，因為人們很少注意至此區(qū)域是HPV的庇護所，所以陰囊可能是傳播或造成尖銳濕疣復(fù)發(fā)的重要部位。此外，Boxman等發(fā)現(xiàn)在生殖器患者的陰毛和肛周毛中有HPV6型和HPVll型存在，這表明HPV內(nèi)源性貯藏器在尖銳濕疣的復(fù)發(fā)中起著十分重要的作用。
6.HPV感染的亞型
有學(xué)者發(fā)現(xiàn)HPV感染的亞型與尖銳濕疣復(fù)發(fā)有關(guān)，如HPVl6型和HPVl8型感染較HPV6型和HPVll型感染引起的尖銳濕疣治療后更容易復(fù)發(fā)。
7.尖銳濕疣亞臨床表現(xiàn)與HPV潛伏感染
尖銳濕疣亞臨床表現(xiàn)與HPV潛伏感染存在是引起尖銳濕疣及其復(fù)發(fā)的最重要的因素。Erpenbaeh等報道廣泛粘膜的尖銳濕疣亞；臨床表現(xiàn)和HPV潛伏感染可能引起30％-70％尖銳濕疣病例的復(fù)發(fā)。用PCR技術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)在醋酸試驗陰性非皮損區(qū)72％—HPV陽性者中有37.5％復(fù)發(fā)。
8.機體免疫系統(tǒng)的完整性
如前所述尖銳濕疣患者免疫系統(tǒng)發(fā)生變化在尖銳濕疣發(fā)生發(fā)展與消退中起著重要作用。因此，各種內(nèi)外因素引起機體免疫功能下降，使機體免疫應(yīng)答及調(diào)節(jié)紊亂，最終導(dǎo)致完整的細胞免疫系統(tǒng)平衡失調(diào)或缺陷是尖銳濕疣復(fù)發(fā)惡性循環(huán)中的一個最為重要的因素。
9.其他
引起尖銳濕疣復(fù)發(fā)的其他因素中有患者個人不良衛(wèi)生習(xí)慣、男性包皮過長、女性各種外陰**感染以及其引起的分泌物增多造成局部的潮濕環(huán)境等?！ ?/p>
危害
如果尖銳濕疣不及時治療，它會不斷生長，增大，數(shù)目增多，也可相互融合呈乳頭狀、雞冠狀、鵝卵石狀、菜花狀等外觀，大小不等，可長成巨大的尖銳濕疣疣體。常有瘙癢及壓迫感，若合并細菌感染可有惡臭。壓迫臨近的組織器官出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫病狀。在常見的幾種性傳播疾病中，要數(shù)尖銳濕疣最難治，而近年來尖銳濕疣的發(fā)病率又上升很快。 尖銳濕疣是由乳頭狀瘤病毒引起，易在溫暖潮濕環(huán)境中生長繁殖，故外生殖器是其最適宜的部位。少數(shù)人會因接觸被病毒顆粒污染的日常生活用品，如內(nèi)褲、浴盆、浴巾等傳染。使機體免疫功能和抗病毒能力降低，所以要使用疣克搭檔進行全身抗病毒治療，再提高自身免疫能力?；技怃J濕疣疾病的病人，如果治療不積極、不徹底，尤其是有的帶有高危型病毒，傳染性強，可傳染給家人或其他人，造成傳染。傳染性越強，機體免疫系統(tǒng)受到抑制，疾病越不容易痊愈，可以長期反復(fù)復(fù)發(fā)，最后，有導(dǎo)致癌變的可能。約15%的宮頸尖銳濕疣、10%的外陰及肛門周尖銳濕疣可以發(fā)展成惡性腫瘤；18%的陰莖癌和9%的女陰癌是由尖銳濕疣誘發(fā)的。當然幾率是很小的，時間可能為5～40年不等。但不是所有的hpv病毒感染都會變癌，也與hpv病毒的類型有關(guān)。所以患者不必恐慌，幾率是很低的。如果治療積極、徹底，完全可不發(fā)生以上病變。而且，有一些病毒內(nèi)還可能經(jīng)過一定時期后消失。
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