急性減壓性骨壞死
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減壓性骨壞死是高氣壓作業(yè)工人或潛水員所發(fā)生的骨壞死，在從事高氣壓作業(yè)的工人中，有將近半數(shù)的人可發(fā)生骨關(guān)節(jié)損傷。在早期是一種無(wú)癥狀的骨損傷，只有X線照片才可能發(fā)現(xiàn)，其典型發(fā)病部位是在肱骨、股骨和脛骨骨干等處。只要有過一次高氣壓暴露史，不論是否患過急性減壓病，均可能發(fā)生減壓性骨壞死。在18世紀(jì)末就已有潛水、隧道或沉箱作業(yè)中進(jìn)行高氣壓暴露，只有到1895年X線檢查應(yīng)用于臨床后，1911年國(guó)Bassoe和德國(guó)Bornstein首先報(bào)道暴露于高氣壓引起的骨壞死，其中部分病例X線片所見呈典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎改變。
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急性減壓性骨壞死的病因
(一)發(fā)病原因
最初發(fā)現(xiàn)減壓病是在潛水工作者中，故最早稱本病為潛水夫病。凡從事高氣壓作業(yè)，隧道和沉箱作業(yè);失事潛艇艇員從海底脫險(xiǎn)快速上浮;飛行人員乘坐非加壓艙快速升高;或在低壓艙中模擬飛行升空;高壓艙的密閉性發(fā)生故障;高壓艙治療患者可因減壓不當(dāng)?shù)染砂l(fā)生減壓病。
(二)發(fā)病機(jī)制
減壓性骨壞死發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論。根據(jù)潛水實(shí)踐和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性骨壞死，證明骨壞死的病因是減壓不當(dāng)，形成氣泡，引起栓塞所致。骨壞死損傷均見于長(zhǎng)骨，一般不累及軀干骨骼，由于長(zhǎng)骨中黃骨髓多、脂肪含量高、溶氮?dú)舛?，易于形成氣泡?a href="/w/%E9%AA%A8%E9%AB%93" title="骨髓">骨髓中血液循環(huán)緩慢，故骨髓中氣泡不可能快速排出。骨損傷與高壓暴露次數(shù)、患急性減壓病史次數(shù)、潛水深度等成正比關(guān)系。據(jù)觀察，發(fā)生嚴(yán)重減壓病時(shí)，并不緊接著發(fā)生骨損傷;而無(wú)減壓病或僅曾有過輕微減壓病病史者，可能發(fā)生減壓性骨壞死。骨損傷特征傾向于對(duì)稱性發(fā)病。單純氣泡梗死學(xué)說尚不能完滿地解釋許多臨床現(xiàn)象，因此有學(xué)者提出脂肪栓塞、血液濃縮、血液凝固性增加、血液中酶的變化以及溶解于組織中的氣體滲透效應(yīng)理論等。
急性減壓性骨壞死的癥狀
減壓病的臨床癥狀和表現(xiàn)多種多樣。為了判定預(yù)后或治療方便，臨床分為2型：Ⅰ型和Ⅱ型。美國(guó)海軍將減壓病分為：僅有疼痛癥狀類和具有嚴(yán)重癥狀類。
1.Ⅰ型 主要包括一些僅有疼痛癥狀的病例。在Ⅰ型中又可分為：①肌肉骨骼型減壓病?？諝鉂撍退淼?a href="/w/%E9%AB%98%E6%B0%94%E5%8E%8B" title="高氣壓">高氣壓作業(yè)者，發(fā)病時(shí)以上肢關(guān)節(jié)疼痛多見;而氦氧潛水和沉箱工人發(fā)病時(shí)則以下肢關(guān)節(jié)疼痛較多。疼痛可累及一個(gè)以上關(guān)節(jié)，很少有雙側(cè)對(duì)稱性關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生。疼痛可為一過性，也可能是持續(xù)性劇痛。有時(shí)疼痛難以定位，或呈游走性，即從一個(gè)關(guān)節(jié)遷移至鄰近另一關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)疼痛時(shí)局部無(wú)明顯紅腫，但活動(dòng)受限，有時(shí)采取保護(hù)性姿勢(shì)，呈明顯的屈肢或俯臥體位;②關(guān)節(jié)皮膚型減壓病，有一過性皮膚疼痛發(fā)癢，又稱皮膚型屈肢癥(skin bends)。另一種皮膚型減壓病表現(xiàn)為皮膚循環(huán)的障礙，在肩周、下胸、腹部皮膚可出現(xiàn)血管或淋巴管擴(kuò)張性斑塊，在皮膚上見到發(fā)紺色大理石樣斑紋。在此型減壓病中的淋巴管受累的占10%左右，其主要表現(xiàn)為肢體疼痛和水腫。
2.Ⅱ型 包括性質(zhì)嚴(yán)重的病例，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、末梢神經(jīng)癥狀、呼吸功能障礙或有低血容量休克等。在Ⅱ型減壓病中約30%同時(shí)有關(guān)節(jié)疼痛。根據(jù)其重點(diǎn)癥狀將其分為肺型、脊髓神經(jīng)型、前庭型、血液濃縮和低血容量性休克型減壓病等。
1.病史有呼吸壓縮氣體、高氣壓作業(yè)、潛水作業(yè)史。以往經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為水深在12m以淺，反復(fù)作業(yè)不可能發(fā)生減壓病，但晚近報(bào)道有水下作業(yè)在6m～8.5m以深，反復(fù)作業(yè)，或體力勞動(dòng)強(qiáng)度大，作業(yè)時(shí)間超過2h，往往在出水后可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，并經(jīng)加壓治療而獲治愈。因此，凡有環(huán)境氣壓急劇變化，如在高氣壓環(huán)境作業(yè)，向常壓方面急劇減壓;或在常壓環(huán)境下向低氣壓環(huán)境急劇減壓均可能造成急性減壓病。
2.體征 患肢多呈屈曲狀，無(wú)明顯紅腫熱，觸痛不明顯，重癥患者多伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重癥狀。
3.治療性診斷如有高壓艙設(shè)備，對(duì)可疑病例進(jìn)行常規(guī)加壓治療，多數(shù)真性患者經(jīng)加壓治療后，癥狀可以很快消失;但個(gè)別患者經(jīng)加壓治療后局部疼痛可能復(fù)發(fā)，應(yīng)與其他非氣壓性骨關(guān)節(jié)病進(jìn)行鑒別。
減壓性骨壞死的臨床診斷，主要依賴于高氣壓暴露史，呼吸壓縮氣體潛水作業(yè)史，以及骨骼的影像學(xué)檢查等。
必須十分重視高氣壓暴露史的詢問，應(yīng)當(dāng)指出，減壓性骨壞死的潛伏期不等，多數(shù)患者早期并無(wú)癥狀，只有待病變波及關(guān)節(jié)面或骨皮質(zhì)而產(chǎn)生疼痛或關(guān)節(jié)功能異常時(shí)，病家方來求診。因此，在臨床工作中，醫(yī)師對(duì)高氣壓作業(yè)就診人員，應(yīng)提高警惕，隨時(shí)想到此病的可能性：當(dāng)配合影像學(xué)檢查時(shí)，注意其特定的好發(fā)部位，這是早期診斷不可忽視的要點(diǎn)之一。
急性減壓性骨壞死的診斷
急性減壓性骨壞死的檢查化驗(yàn)
可使凝血環(huán)節(jié)中的接觸因子(Hageman因子，Ⅻ因子)激活。
英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)減壓性骨壞死的X線征象，將其分為AB兩大類：A類病變預(yù)后不良，病情活動(dòng)，且易導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)功能喪失而致殘;B類病變較穩(wěn)定，距離關(guān)節(jié)面較遠(yuǎn)，很少進(jìn)一步惡化。經(jīng)多年臨床觀察，AB兩類病變的發(fā)展與預(yù)后并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。中國(guó)和日本學(xué)者根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)減壓性骨壞死的X線片表現(xiàn)，分別提出各自的分類方法(表1)。
根據(jù)近年來的研究，對(duì)1269例高氣壓作業(yè)工人，近3萬(wàn)張X線片的統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)減壓性骨壞死病灶多發(fā)于肱骨頭上內(nèi)邊緣和股骨頸中外側(cè)，作者稱為減壓性骨壞死的特定部位好發(fā)區(qū)。如圖1，2所示。
長(zhǎng)骨的減壓性骨壞死，有特定的好發(fā)區(qū)，這一發(fā)現(xiàn)有利于提高本病的早期診斷水平，以及與其他性質(zhì)骨病變作鑒別。減壓性骨壞死之所以好發(fā)于這些特定部位，可能與該部位骨質(zhì)松、受力大、含脂肪成分高、血容量多、局部血流緩慢等因素有關(guān)。這些綜合性因素促使該部位容易產(chǎn)生和聚積氣泡，造成局部栓塞，影響血供，導(dǎo)致骨壞死。
Gregg(1981)年從兔耳靜脈注入99mTc標(biāo)記二磷酸鹽5μC，經(jīng)骨掃描及X線拍片對(duì)比，發(fā)現(xiàn)放射性核素骨掃描，對(duì)減壓性骨壞死的早期診斷優(yōu)于X線片。
應(yīng)用B型超聲檢測(cè)減壓性骨壞死，并與X線片對(duì)比，二者基本上一致。由于B型超聲檢查簡(jiǎn)便，價(jià)格便宜，值得推廣使用。
急性減壓性骨壞死的鑒別診斷
注意與呼吸功能障礙，低血容量休克，血管內(nèi)凝血，血栓形成的相關(guān)疾病鑒別。
急性減壓性骨壞死的并發(fā)癥
Ⅱ病例，可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、末梢神經(jīng)癥狀、呼吸功能障礙或有低血容量休克，血管內(nèi)凝血，血栓形成。
急性減壓性骨壞死的預(yù)防和治療方法
(一)治療
急性減壓病的骨關(guān)節(jié)病變的治療，與急性減壓病，其他系統(tǒng)病變的治療原則相同，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地施行加壓治療，此是惟一的特效方法。
本病內(nèi)科治療無(wú)效，因此有人主張只要關(guān)節(jié)面有萎陷的可能，就有外科治療的指征;可按病變進(jìn)展情況決定手術(shù)方式和范圍。
骨壞死病灶較大或波及關(guān)節(jié)面，則采用手術(shù)治療。若股骨頭壞死且有輕度萎陷，可用移植皮質(zhì)骨片，置于股骨頭軟骨下或關(guān)節(jié)軟骨下，作為對(duì)壞死股骨頭或輕度萎陷的一種機(jī)械性支撐，且可使股骨頭的血管再生。若壞死灶在股骨頭前上方，股骨頭后部保持正常的外形，并具有完好的軟骨，則可采用骨切開術(shù)，以使負(fù)重位置后移，這樣比移植皮質(zhì)骨為佳。Sugioka氏的粗隆間前旋位股骨切開術(shù)對(duì)治療中青年患者效果較好。若股骨頭有較廣泛的萎陷，但髖臼良好，則可采用股骨頭切除術(shù)，同時(shí)置換人工股骨頭。若髖臼和關(guān)節(jié)面已累及，可考慮全髖關(guān)節(jié)重建術(shù)。
(二)預(yù)后
英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)減壓性骨壞死的X線征象，將其分為AB兩大類：A類病變預(yù)后不良，病情活動(dòng)，且易導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)功能喪失而致殘;B類病變較穩(wěn)定，距離關(guān)節(jié)面較遠(yuǎn)，很少進(jìn)一步惡化。經(jīng)多年臨床觀察，AB兩類病變的發(fā)展與預(yù)后并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
急性減壓性骨壞死的護(hù)理
消除和減少或避免發(fā)病因素，做好勞動(dòng)保護(hù)，漸進(jìn)式訓(xùn)練。
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