慢性咳嗽
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臨床上通常將慢性咳嗽定義為以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，時間超過8周，胸部X線檢查無明顯異常者，即不明原因的慢性咳嗽，簡稱為慢性咳嗽。慢性咳嗽是內(nèi)科門診最常見的一種疾病，也是相關醫(yī)學網(wǎng)站最多患者求助的一種疾病。在美國約占呼吸?？崎T診的14%-23%，國內(nèi)尚未統(tǒng)計，估計比例較美國還要高。在廣州呼吸疾病研究所，此類患者占專家門診患者的10%-30%。慢性咳嗽誤診誤治率較高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，近年來已越來越受到國內(nèi)外臨床醫(yī)生和研究者的重視。美國、日本、歐洲和中國都相繼制定了有關慢性咳嗽診治方面的指南。
目錄 |
概念
慢性咳嗽史以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，X先檢查無明顯病變。由于缺乏明顯的伴隨癥狀、胸片檢查無明顯異常，此類慢性咳嗽患者在內(nèi)科門診，極為常見，但常被臨床醫(yī)生所忽視，誤診率較高。很多患者被籠統(tǒng)特診斷為“支氣管炎或慢性支氣管炎”，經(jīng)過止咳祛痰或多種抗生素治療均無效。為了加強此類慢性咳嗽的診治，臨床上將其單列出來，稱為不明原因慢性咳嗽，通常簡稱為慢性咳嗽。既往將咳嗽時間大于3周者定義為慢性咳嗽，1998年美國咳嗽指南對慢性咳嗽的定義稍作改動，將咳嗽時間大于3-8周者稱為慢性咳嗽，有點模糊。此后日本、歐洲的慢性咳嗽指南均將慢性咳嗽的時間定義為大于或等于8周。2005年中國咳嗽指南明確提出了急性、亞急性與慢性咳嗽的概念，將小于3周者稱為急性咳嗽，大于或等于8周者稱為慢性咳嗽，介于兩者之間的稱為亞急性咳嗽。
診斷流程
咳嗽感受器不僅存在于咽喉、氣管、支氣管等呼吸系統(tǒng)部位，食管、鼻竇、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布。因此，上述系統(tǒng)或部位的病變均有可能產(chǎn)生咳嗽癥狀，基于不同位置的咳嗽感受器和傳入神經(jīng)受到刺激均可引起咳嗽的考慮，結合中國大陸的情況，其指定了一個慢性咳嗽的病因診斷程序。主要思路如下：
- 重視病史，包括耳鼻咽喉、消化系統(tǒng)病史、職業(yè)接觸史及用藥史的詢問；
- 根據(jù)病史選擇有關檢查，檢查由簡單到復雜，先常見病，后少見病。
- 條件不具備時，可根據(jù)臨床特征進行診斷性治療，當經(jīng)驗性治療無效時應及時到有條件的醫(yī)院進一步檢查以明確診斷，以免耽誤病情；
- 根據(jù)治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查。
病因
廣州呼吸疾病研究所慢性咳嗽病因診斷研究顯示，嗜酸細胞性支氣管炎（EB）、鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome,PNDs）、咳嗽變應型哮喘、胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux,GER）是慢性咳嗽的四大病因，其中EB為首位原因（22%）。西歐、日本等國家與中國大陸情況稍不一樣。下面我們一一介紹這幾種導致慢性咳嗽的疾病。
- 一、嗜酸細胞性支氣管炎（EB):本病多見于青壯年，男性多于女性。臨床表現(xiàn)為刺激性干咳或少許黏性痰，肺通氣功能正常，無氣道高反應性（AHR）、峰流速（PEF)變異率正常，誘導痰嗜酸粒細胞增高，糖皮質(zhì)激素治療效果良好。EB的病因、病理和發(fā)病機制還不太清楚，與其他疾病特別是支氣管哮喘的關系也有待進一步明確。診斷標準如下：
- 慢性咳嗽、多為刺激性干咳，或伴有少量黏痰
- X線胸片正常
- 肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常
- 痰嗜酸細胞大于或等于3%
- 排除其他嗜酸性粒細胞增多疾病
- 口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效
- 二、咳嗽變異型哮喘（CVA）：是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是唯一表現(xiàn)。但氣道高反應性陽性，因此支氣管激發(fā)試驗是診斷CVA的關鍵指標。支氣管擴張劑治療科緩解咳嗽。診斷標準如下：
- 慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者；
- 支氣管激發(fā)試驗陽性，或支氣管舒張試驗陽性，或PEF日間變異率大于20%；
- 支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療后咳嗽顯著緩解
- 排除其他原因誘發(fā)的慢性咳嗽。
- 三、鼻后滴流綜合癥（PNDs）：指由于鼻咽喉部的疾病引起分泌物倒流到鼻后和咽喉部，甚至誤吸入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征?；颊咄ǔ＿€會主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著感、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流鼻涕、打噴嚏等。但相當病例的鼻咽疾病引起的慢性咳嗽并無鼻后滴漏癥狀。引起PNDs的基礎疾病包括變應性鼻炎、非變應性鼻炎等。治療常用抗組胺藥物和鼻腔吸入激素。慢性鼻竇炎患者則用抗生素。診斷標準如下：
- 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而醒來。
- 鼻后滴漏和（或）咽喉壁黏液附著感
- 有鼻炎、鼻竇炎、慢性咽喉炎等病史
- 檢查發(fā)現(xiàn)咽喉壁有黏液附著、鵝卵石樣觀
- 排除其他引起慢性咳嗽的常見原因
- 經(jīng)針對性治療，咳嗽緩解。
- 四、胃食管反流性咳嗽（GERC）：胃酸和其他胃內(nèi)容物反流到食管導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的疾病。大多數(shù)發(fā)生在日間和直立位，干咳或少量黏痰。進食時、進食后、飽食后咳嗽是GERC的一個重要臨床特征。部分患者尚有燒心、噯氣、反酸等癥狀。24小時食管pH值監(jiān)測目前是診斷GERC最有效的方法。治療可用制酸劑、促胃動力藥等。診斷標準如下：
- 慢性咳嗽，伴或不伴有反流相關癥狀
- 24小時食管pH值監(jiān)測Demeester積分大于或等于12.70，和（或）反流與咳嗽癥狀相關概率SAP大于或等于75%。
- 排除CVA、EB、PNDs等疾病
- 抗返流治療后咳嗽明顯減輕乃至消失。
- 五、慢性咳嗽的其他病因：上述四種病因約占所有慢性咳嗽患者70%-95%，另外還有20%-30%的慢性咳嗽由其他疾病所致。中國咳嗽指南主要列出了慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、變應性咳嗽、感冒后咳嗽、支氣管結核、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽、心理性咳嗽等。
治療
慢性咳嗽的治療根據(jù)不同病因而不同，只要能夠找到病因，治療就比較明朗。相關治療詳細見各個病因詞條。
中藥治療
多表現(xiàn)為長期慢性咳嗽，其特征為陣發(fā)性、突發(fā)性和反復性，每因受風和異味刺激而發(fā)作。還有一個更為明顯的癥狀就是咽喉、氣道一旦有癢感，即出現(xiàn)劇烈咳嗽，難以克制，且干咳無痰，胸悶氣短。這些均符合風證“善行而數(shù)變”、“風為百病之長”、“其性輕揚”、“風盛則攣急”的特性。風邪是本病證發(fā)生、發(fā)展和主要致病因素之一，而痰邪并不是內(nèi)在的主要病理因素，可能是一個觸發(fā)因素。其病因病機的本質(zhì)當屬外感失治，邪郁于肺，肺氣失宣，肺管不利，氣道攣急所致。風動氣進，氣急痰阻是其病理特征。本病初期可見風邪犯肺，當用辛散之品如炙麻黃、杏仁、前胡等疏風散邪，透達外邪，切勿用各種寒涼甜膩之品或收斂之品，不然易致肺氣應宣反閉，應降反逆，從而致咳嗽遷延不已。這類咳嗽多相當于現(xiàn)代醫(yī)學的咳嗽變型哮喘。
多表現(xiàn)為咳嗽頻繁劇烈，咳勢急劇;干咳無痰或少痰;鼻干咽干、口干而不欲多飲，胸悶不舒，肢體沉重;口中粘膩，或兼頭重，肢體困重等濕性重濁的癥狀。舌邊尖紅，或舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩或薄黃膩而干;或舌前雖燥，舌根苔厚膩而黃。這為燥熱夾濕所致的咳嗽，燥與濕是兩種性質(zhì)截然不同的邪氣，但下列情況下可能出現(xiàn)燥熱夾濕的病機。一是患者過食肥甘厚膩，多飲酒漿，素體濕邪內(nèi)蘊。復因秋季受燥之邪，耗傷肺津。而濕邪未化，導致兼夾濕邪，郁阻肺氣，肺失宣降，因而咳嗽;二是燥性收斂干澀，除耗傷肺津外，又可使肺之氣機宣降失司，則津液失其敷布，凝聚成濕。燥熱夾濕阻礙肺氣，形成咳嗽;三是素體腸燥便秘，肺胃津虧，或素體陰虛內(nèi)熱者，又感受風寒之邪，一方面風寒化燥化熱，另一方面亦使肺氣失降津停為濕。從而形成燥熱夾濕的咳嗽。由于燥熱與濕相搏，則燥熱不易外達，肺氣宣肅失常，濕邪更加膠著難化，故為難治之頑咳。這些表現(xiàn)多見于現(xiàn)代醫(yī)學所述的慢性支氣管炎。常用桑葉、杏仁、制半夏、黃梨等清熱潤燥，黃梨味甘性涼，歸肺經(jīng)，功能清熱化痰、生津潤燥，又不滋膩，是治療燥熱夾濕咳嗽不可缺少的良藥。用梨帶皮切塊作為藥引入煎，以加強渭熱潤燥之力。對于燥熱津傷嚴重者，還可加用適量冰糖。
多表現(xiàn)為長期慢性咳嗽，氣逆作咳，以平臥時明顯，咳痰量多，色白呈泡沫狀，咳甚則胸悶氣短，或伴喘憋，燒心，胸骨后疼痛，或咽喉部有灼熱感，或夜間發(fā)作性嗆咳、喘息，有些患者伴上腹不適，舌紅，苔薄白膩或薄黃膩。其病因病機主要為其一，脾胃升降失常，濁氣上逆。飲食傷胃，或肝氣犯胃，或脾胃虛弱，致胃失和降，濁氣上逆。其二，痰氣郁阻胸膈。素有肺疾，痰郁于肺或脾虛失運，濕濁內(nèi)生，聚濕為痰，貯存于肺，加之肝郁氣滯，氣機不暢，肺失清肅，痰濕郁阻，氣機升降失調(diào)，上逆而作。肺與脾在生理上互相依賴，在病理上互相影響，故脾胃病變極易通過肺的經(jīng)脈影響肺，而胃氣上逆為本證的關鍵。這類表現(xiàn)常見于胃食管返流病所致的咳嗽，適合用竹茹、黃芩、枳實，烏賊骨等清降上逆之胃火肺熱。
這類患者多為老年人，且素體虛弱，咳嗽持續(xù)時間長，反復發(fā)作。臨床上多見咳嗽，咯少量白粘痰，胸悶氣短，面色少華。根據(jù)中醫(yī)“久病入絡”理論，我認為瘀阻肺絡也是導致慢性咳嗽的重要機理之一。在臨床診治過程中，有的患者雖無典型的血行不暢之征，如舌暗、脈澀。但在正常情況下，肺主呼吸運動，調(diào)節(jié)全身氣機，促進血液運行。若肺氣充沛，宗氣旺盛，氣機通暢，則呼吸調(diào)和。若肺氣不暢，肺失治節(jié)，宣發(fā)清肅功能受阻，肺氣上逆，必然影響心主血脈功能，而致血液運行不暢，嚴重者可見胸中憋悶，心悸氣短，唇舌表紫等。在常規(guī)治療的基礎上，加上活血藥，可使血活氣動，氣血暢通，肺絡宣通，外邪隨之而祛，咳嗽自愈。這類病證多見于老年慢性肺部感染患者。藥用黨參或太子參、生黃芪、茯苓、當歸等益氣健脾，扶助正氣，調(diào)和血脈。
慢性咳嗽吃什么好？
一、慢性咳嗽食療方(下面資料僅供參考，詳細需要咨詢醫(yī)生)
1、杏仁豆腐湯：杏仁15克，甘草10克，豆腐500克。杏仁、甘草、豆腐一起加水燉煮，先用旺火燒開，再改文火燉20分鐘，早晚各服一次，兩天服完，適用于虛癥咳喘。
2、山藥山芋小米粥：淮山藥50克，山芋肉25克，小米100克，山藥山芋用水浸泡30分鐘，煎20分鐘，煎兩次，取濃汁與小米同煮粥，日服1-2次，適于腎虛型老慢氣病人食用。
3、黃芪烏骨雞：黃芪50克，烏骨雞中等大一只。烏骨雞去毛和內(nèi)臟，切塊。用砂鍋把黃芪與雞肉共燉，待肌肉熟爛后，加調(diào)味品，喝湯食肉，可分作3-4次食用，連吃一個月，黃芪入肺補氣，與滋腎養(yǎng)血的烏骨雞同燉，起益氣養(yǎng)肺，滋陰養(yǎng)血作用。
4、 四仁雞蛋羹：甜杏仁25克，白果仁25克，胡桃仁50克，花生仁50克，共研末，每天清晨取20克，雞蛋一個，煮羹一小碗食用，連吃半年，有扶正固本，補腎潤肺平喘之功。
5、冬蟲草燉鴨：冬蟲夏草15克，老雄鴨一只，冬蟲夏草放鴨腹內(nèi)，加水燉熟，連食一個月可見效。有滋陰補虛損，益肺腎，止喘咳作用。既補精髓有益肺陰之功效。
6、將去皮甜杏仁10克研成泥狀，加入到淘洗干凈的50克粳米中，加入適量水煮沸，再以慢火煮爛即可。此方源于《食醫(yī)心鏡》，宜溫熱時服食，每天服兩次，可作早、晚餐。
7、梨白蘿卜方白蘿卜1個，梨1個，白蜜1兩，白胡椒少許，放入碗內(nèi)，蒸熟即可服食。每天服兩次。
8、豬肺蘿卜湯豬肺250克，洗凈后用沸水燙一下，蘿卜500克切塊，杏仁15克，將以上3種一起放砂鍋內(nèi)煮爛，加入食鹽等調(diào)味即可。此方宜溫熱時喝湯吃肺，每周吃2～3次，連服4周為1療程。
9、紅糖紅棗生姜飲取紅糖50克，紅棗50克，生姜15克混合，加水3碗，煮沸即可。宜趁熱服食，每天服3次。
10、百合粉粥百合粉30克(鮮百合60克，干后磨成粉)，粳米100克淘洗凈后加水煮粥，粥將熟時放入百合粉和適量冰糖，再煮至粥熟。此方源于《本草綱目》，可作早、晚餐服食，每天服1～2次。適用于老年慢性支氣管炎、肺熱干咳等癥。
11、川貝粥淘洗干凈的粳米100克加適量砂糖煮粥，粥快熟時加入川貝母粉5～10克，煮沸。此方源于《資生錄》，宜溫熱服食，每天服兩次，可作早、晚餐。適用于肺結核、肺氣腫、支氣管炎引起的咳嗽。
12、蜂蜜藕粉飲先用少許沸水將30克藕粉溶開，再用滾水沖，稍靜置，加入30克蜂蜜攪拌均勻即可。本品宜溫熱時服用，每天服兩劑。
二、慢性咳嗽吃哪些對身體好?
1.如果病人咳嗽無痰或痰少而粘，喉癢不適、口干鼻干，身體較為強壯，可以給予桑杏湯(桑葉、杏仁、沙參，像貝母、豆豉、山梔、梨皮)。平時病人可以多吃杏仁制品，如杏仁茶、杏仁露等。其他如梨、荸薺等熬粥。
2.如果病人咳嗽頻繁劇烈、氣粗，咽喉疼痛、痰黃粘稠、口渴，身體較為強壯，可以給予桑菊飲(桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、甘草、蘆根)，這類病人如果有慢性咽炎病史，可以用麥冬、玄參、銀花、野菊花或黃菊花、胖大海代茶飲(若病人便秘可適量增加)。也可以用近年流行的牛蒡、蘿卜和豬肉(其他如雞、鴨、鴿子等性不燥熱的食物)燉著吃，也可以用杏仁與豆腐熬湯喝。多吃梨、柑橘、柚子等水果。
3.如果病人咳嗽聲重、痰稀色白、氣急咽癢，形體壯實，可以給予止嗽散(紫苑、百部、荊芥、桔梗、甘草、白前)，建議病人多用蘿卜、橘子皮等燉湯喝，建議多食梨、橘子、芹菜等。
4.如病人咳嗽痰多粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每天早上或食后咳甚至痰多，如果多吃甘甜油膩食物后咳嗽加重，伴有明顯的消化道癥狀，舌苔多白厚膩，形體多為肥胖，給予病人二陳湯(半夏、茯苓、陳皮、甘草)和三子養(yǎng)親湯(蘇子、白芥子、萊菔子)。這類病人建議常用山藥、薏米、橘子皮燉食。各種粥品也是上選(不建議加營養(yǎng)品，如枸杞等)，食物以清淡為好。
5. 如果咳嗽氣粗，痰多粘膩或稠厚色黃，面紅、身熱口渴，給予清金化痰湯(桑白皮、黃芩、山梔、知母、貝母、瓜蔞、桔梗、麥冬、橘紅、茯苓、甘草)，病人平時可以冬瓜連皮帶籽、蘿卜燉服，多吃蒿子桿(或茼蒿)、馬齒莧。平時食物以清淡為宜。
6.如果病人咳嗽，痰少而粘，聲音短促，口干咽燥，午后潮熱顴紅，手足心熱，夜間汗出，病程較長，精神較差而多數(shù)形體較瘦，舌紅如牛肉狀，給予沙參麥冬湯(沙參、麥冬、花粉、玉竹、百合、桑葉、扁豆、甘草)。這類病人可以應用較多補品，如枸杞、紅棗、阿膠、冬蟲夏草等，平日多吃桂圓、銀耳等。
7.如果病人平時體弱，易于感冒、氣短等，可以用一些參品(但一般不用紅參或高麗參)。
三、慢性咳嗽最好不要吃哪些食物?
1、忌辛辣食品，如大蔥、姜、蒜、茴香、辣椒、花椒、肉桂、巧克力、咖啡、可可粉以及煙、酒類。
2、 忌食燥熱上火之食，如辛溫熱性的蔬菜及魚肉助火之品。
3、忌食厚味油膩食品。
參看
參考文獻
- 《呼吸內(nèi)科學》鐘南山主編
- 《咳嗽的診斷與治療指南》
- 《哮喘病學》李明華主編
- 賴克方等. 不明原因的慢性咳嗽病因分布及診斷程序的建立. 中華結核和呼吸雜志 .2006年2期
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