硬腦膜外血腫
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硬腦膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，十分常見，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30 %左右。分為慢性與急性硬腦膜外血腫。
傷因與病理：典型的急性硬腦膜外血腫常見于青壯年男性顱骨線形骨折病人，以額顳部和頂顳部最多，這與顳部含有腦膜中動、靜脈，又易為骨折所撕破有關(guān)。血腫的大小與病情的輕重關(guān)系密切，愈大愈重。
癥狀體征：意識障礙顱內(nèi)壓增高：隨著顱內(nèi)壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，即Cushing’s反應，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應，等到衰竭時，則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。
神經(jīng)系統(tǒng)體征：僅在血腫形成壓迫腦功能區(qū)時，才有相應的陽性體征：面癱、偏癱或失語等。
診斷：當病人頭痛嘔吐加劇、躁動不安、血壓升高、脈壓差加大及／或出現(xiàn)新的體征時，即應高度懷疑顱內(nèi)血腫，及時給予必要的影像學檢查，包括X線顱骨平片、A型超聲波、腦血管造影或CT掃描等。
治療：急性硬膜外血腫的治療，原則上一經(jīng)診斷即應施行手術(shù)，排除血腫以緩解顱內(nèi)高壓，術(shù)后根據(jù)病情給予適當?shù)姆鞘中g(shù)治療。
目錄 |
疾病分類
癥狀體征
1．意識障礙 血腫本身引起的意識障礙為腦疝所致，通常在傷后數(shù)小時至1—2天內(nèi)發(fā)生。由于還受到原發(fā)性腦損傷的影響，因此，意識障礙的類型可有三種：
（1）當原發(fā)性腦損傷很輕(腦震蕩或輕度腦挫裂傷)，最初的昏迷時間很短，而血腫的形成又不是太迅速時，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時間，大多為數(shù)小時或稍長，超過24小時者甚少，稱為“中間清醒期”；
（2）如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速，則見不到中間清醒期，可有“意識好轉(zhuǎn)期”，未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進行性加重的意識障礙；
（3）少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無意識障礙，只在血腫引起腦疝時才出現(xiàn)意識障礙。大多數(shù)傷員在進入腦疝昏迷之前，已先有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準、遺尿等表現(xiàn)，此時已足以提示腦疝發(fā)生。
2．瞳孔改變 小腦幕切跡疝早期患側(cè)動眼神經(jīng)因牽址受到刺激，患側(cè)瞳孔可先縮小，對光反應遲鈍；隨著動眼神經(jīng)和中腦受壓，該側(cè)瞳孔旋即表現(xiàn)進行性擴大、對光反應消失、瞼下垂以及對側(cè)瞳孔亦隨之擴大。應區(qū)別于單純前顱窩骨折所致的原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷，其瞳孔散大在受傷當時已出現(xiàn)，無進行性惡化表現(xiàn)。視神經(jīng)受損的瞳孔散大，有間接對光反應存在。
3．錐體束征 早期出現(xiàn)的一側(cè)肢體肌力減退，如無進行性加重表現(xiàn)，可能是腦挫裂傷的局灶體征；如果是稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進行性加重，則應考慮為血腫引起腦疝或血腫壓迫運動區(qū)所致。去大腦強直為腦疝晚期表現(xiàn)。
4．生命體征 常為進行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。由于顳區(qū)的血腫大都先經(jīng)歷小腦幕切跡疝，然后合并枕骨大孔疝，故嚴重的呼吸循環(huán)障礙常在經(jīng)過一段時間的意識障礙和瞳孔改變后才發(fā)生；額區(qū)或枕區(qū)的血腫則可不經(jīng)歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生枕骨大孔疝，可表現(xiàn)為一旦有了意識障礙，瞳孔變化和呼吸驟停幾乎是同時發(fā)生?！ ?/p>
疾病病因
外傷史：顱蓋部，特別是顳部的直接暴力傷，局部有傷痕或頭皮血腫，顱骨x線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過腦膜中動脈溝；或后枕部受傷，有軟組織腫脹、皮下淤血，顱骨x線撮片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過橫竇；皆應高度重視有硬腦膜外血腫可能?！ ?/p>
病理生理
形成機制：與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，或骨折的出血。血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，在硬腦膜與顱骨分離過程中，可又撕破一些小血管，使血腫更加增大。由于顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離，顱底部硬腦膜與顱骨附著較緊，所以硬腦膜外血腫一般多見于顱蓋部。引起顱內(nèi)壓增高與腦疝所需的出血量，可因出血速度、代償機能、原發(fā)性腦損傷的輕重等而異，一般成人幕上達20ml以上，幕下達10ml時，即有可能引起，絕大多數(shù)周急性型。出血來源以腦膜中動脈最常見，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小時或更短時間內(nèi)出現(xiàn)癥狀；少數(shù)由靜脈竇或板障出血形成的血腫出現(xiàn)癥狀可較遲，可表現(xiàn)為亞急性或慢性型。血腫最常發(fā)生于顳區(qū)，多數(shù)為單個血腫，少數(shù)可為多個，位于一側(cè)或兩側(cè)大腦半球，或位于小腦幕上下。
診斷檢查
CT檢查：若發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影，可有助于確診。CT檢查還可明確定位、計算出血量、了解腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位以及腦挫裂傷、腦水腫、多個或多種血腫并存等情況。
用藥安全
1、硬膜外血腫只要早期診斷，手術(shù)及病人預后良好。
2、觀察生命體征的異常變化，應及時報告醫(yī)生，及早手術(shù)清除血腫，意識障礙出現(xiàn)中間清醒期或中間好轉(zhuǎn)期，往往是硬膜外血腫的典型癥狀之一。
3、血腫位于運動區(qū)病人，出現(xiàn)偏癱、失語等，手術(shù)后要加強肢體、語言訓練，促進其早日康復。
4、硬腦膜外血腫的預后多屬良好，只要及時診斷治療，血腫得以徹底清除，患者可完全康復，頭痛也能逐漸減輕，直至消失?；颊卟槐剡^度焦慮擔心，否則會增加精神負擔，加重頭痛癥狀，延緩病人康復的進程。
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