腸外瘺
| A+醫(yī)學百科 >> 腸外瘺 |
非創(chuàng)傷性：（1）急性或慢性炎癥和特異性感染，先有彌漫性或局限性腹膜炎，腹腔膿腫的過程，膿腫自行穿破或手術切開后，開始表現(xiàn)為腸外瘺。（2）各種疾病引起的腸絞窄和急性穿孔。（3）腫瘤侵蝕腹壁潰破。
創(chuàng)傷性：（1）人造瘺為治療目的而故意造成者。（2）手術：①因腸壁的縫合不妥，致在縫合處先有腸內(nèi)容物漏出成為腹內(nèi)膿腫，以后再自行穿出腹壁或經(jīng)手術引流而形成腸外瘺。②因誤傷腸套或其血運。③繼腹腔膿腫的引流以后，因引流管位置不當或其它異物的刺激而形成者。④手術方式不妥或錯誤亦可造成腸外瘺。（3）腹部的穿透性損傷、火器傷、刺傷、刀刃傷。（4）放射損傷?！ ?/p>
目錄 |
疾病分類
臨床表現(xiàn)
腹部手術創(chuàng)傷或感染后，開始有腹痛、腹脹及體溫升高，繼而發(fā)生局限性或彌漫性腹膜炎，腹內(nèi)膿腫征象，以后膿腫向腹壁切口或引流口穿破，形成長時間排出膿液、消化液或氣體的創(chuàng)口。嚴重時可見外口有外翻的腸粘膜形成的唇狀瘺；較小的腸外瘺可表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的感染性竇道，竇口長期間隙性排出少許腸內(nèi)容物或氣體。由于瘺口周圍皮膚長期受到流出消化液的浸漬或腐蝕，常發(fā)生糜爛和出血。
患者同時有不同程度的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和低蛋白血癥等內(nèi)環(huán)境失衡表現(xiàn)，如缺水、浮腫和消瘦，?？梢鹉c袢間膿腫、瘺口周圍膿腫而出現(xiàn)體溫、血象升高等感染癥狀，嚴重者可引起膿毒癥，最后可致多器官功能障礙?！ ?/p>
診斷檢查
1、注意有無腹部外傷、手術等創(chuàng)傷性因素，或急性闌尾炎、腸梗阻、十二指腸潰瘍穿孔、腫瘤、腸結(jié)核、克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎等病理性原因。應詳詢有關病史、腸瘺的發(fā)生過程與治療情況。
2、明確腸瘺的部位與瘺管情況：
（1）早期懷疑有瘺，但未見有明確的腸液或氣體從傷口溢出時，可口服染料或骨炭粉，觀察瘺管的分泌物有無染色。陽性結(jié)果能肯定腸瘺的診斷，但陰性結(jié)果不能排除腸瘺的存在。
（2）用注射器或洗創(chuàng)器(不用導管插入瘺管)對準瘺口，直接注入15％～20％水溶性碘造影劑40～60ml作瘺管造影，觀察瘺管的行徑、瘺管附近有無膿腔以及腸壁瘺口所在的部位。
（3）根據(jù)腸壁瘺口可能的部位，進行胃腸道鋇餐或鋇灌腸檢查，觀察瘺口及其近、遠側(cè)腸道的情況。
（4）對疑有腹腔膿腫的患者，應進行腹部超聲和CT檢查。
（5）對病理性腸瘺，應切取瘺管組織送病理切片檢查。
3.收集24h空腹流出的腸液、尿液，分別測定其量與電解質(zhì)含量。
4、采取瘺口、膿腔的分泌物作細菌培養(yǎng)(厭氧與需氧菌)，必要時抽血送培養(yǎng)及作細菌的藥敏試驗。
5、血液檢查：血膽紅素、白蛋白／球蛋白、葡萄糖、電解質(zhì)(血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等)以及血尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力。
6、抽動脈血作血氣分析。
7、嚴重腹腔感染時，常有多器官功能障礙，除進行上述各項檢查外，必要時攝胸片與作心電圖檢查。
治療方案
（一）治療方法
1、控制感染
（1）在瘺的早期，如引流不暢，在進行剖腹探查時，應用大量生理鹽水沖洗腹腔，并作多處引流；或擴大瘺口以利引流。
（2）腸瘺或腹腔膿腫部均用雙套管24h持續(xù)負壓引流。
（3）在治療過程中，嚴密觀察有無新的腹腔膿腫形成，并及時處理。
2、瘺口處理
（1）早期主要應用雙套管作持續(xù)負壓引流，將漏出的腸液盡量引流至體外。約經(jīng)1～4周引流后，可形成完整的瘺管，腸液不再溢出至瘺管以外的腹腔內(nèi)。再經(jīng)持續(xù)負壓引流，如無妨礙瘺口自愈的因素，管狀瘺一般在3～6周內(nèi)可自愈。全胃腸道外營養(yǎng)可減少腸液的分泌量，如加用生長抑素則更能降低腸液漏出量，提高管狀瘺的自愈率與縮短愈合時間。
（2）感染控制、瘺管形成后，經(jīng)造影證實無膿腔、遠側(cè)腸袢無梗阻時，管狀瘺可應用醫(yī)用粘合劑堵塞瘺管，控制腸液外漏，促進瘺管愈合。
（3）唇狀瘺或瘺口大、瘺管短的管狀瘺，可用硅膠片內(nèi)堵，起機械性關閉瘺口的作用，并保持腸道的連續(xù)性，控制腸液外漏，恢復腸道功能，達到簡化處理與加強腸道營養(yǎng)支持的目的。如遠側(cè)腸袢有梗阻，則不能用“內(nèi)堵”，仍應進行持續(xù)負壓引流。
（4）在腸液引流良好的情況下，瘺口不十分大，瘺口周圍皮膚無糜爛，可用人工肛門袋，既可保護皮膚，防止皮膚糜爛，又可減少換藥次數(shù)，患者活動又方便。如皮膚有糜爛，每日更換敷料1～2次，一般不需應用油膏保護。如有需要，可涂敷復方氧化鋅軟膏(次沒食子酸鉍4g，氧化鋅、淀粉、凡士林及羊毛脂各50g)。
（1）瘺管發(fā)生后早期或腸道功能未恢復時，可應用全胃腸外營養(yǎng)。如需較長時間應用全胃腸道外營養(yǎng)者，應補給谷氨酰胺。
（2）在瘺口遠側(cè)或近側(cè)具有功能的小腸超過150cm時，可經(jīng)鼻胃管(用于低位小腸瘺、結(jié)腸瘺等)、空腸造口插管或經(jīng)瘺口插管(用于十二指腸側(cè)瘺、胃腸吻合口瘺、食管空腸吻合口瘺等)灌注要素飲食。
（3）瘺經(jīng)“內(nèi)堵”后，可恢復口服飲食。
（4）不論應用何種營養(yǎng)支持方法，均要求有適當?shù)臒崮芘c蛋白供應質(zhì)量，以達到正氮平衡。
4、手術治療
（1）手術指征：①未愈的管狀瘺：影響管狀瘺愈合的因素有結(jié)核、腫瘤、遠側(cè)腸袢梗阻、異物存留、瘺口附近有殘余膿腫、瘺管瘢痕化或上皮化等；②唇狀瘺：很少能自愈。
（2）手術時機：確定性腸瘺手術應選擇在感染已控制、患者全身情況良好時進行，一般在瘺管發(fā)生后3個月或更長一些時間。由于炎癥、感染、營養(yǎng)不良等因素，早期手術的成功率不高。
（3）手術方式：腸瘺的手術方式有瘺口局部腸袢楔形切除縫合術、腸段切除吻合術、腸瘺部腸袢曠置術與帶血管蒂腸漿肌層片或全層腸片修補術等。其中以腸段切除吻合術最為常用，腸漿肌層片用于修復腸段難以切除的瘺。
手術結(jié)束時，用大量等滲鹽水(6000ml以上)沖洗腹腔，放置雙套管負壓引流，預防發(fā)生腹腔感染。并對行廣泛剝離的病例作腸內(nèi)插管小腸內(nèi)固定術，避免術后發(fā)生粘連性腸梗阻，導致手術失敗。
5、防治并發(fā)癥
腸瘺伴有嚴重腹腔感染時，常有革蘭陰性桿菌敗血癥及多器官功能障礙，可并發(fā)感染性休克、胃腸道大出血、黃疸、急性呼吸窘迫綜合征、神志昏迷等情況，應加強監(jiān)護，及時治療。
（二）護理
1、同外科一般護理常規(guī)。
2、準確記錄出入量。按醫(yī)囑定時采取各種監(jiān)測標本(血、尿、腸液等)。
3、密切觀察雙套管負壓引流、各種處理瘺口的措施，如“內(nèi)堵”等情況，并及時加以調(diào)整，以保持治療效果。
4、保持床單清潔、干燥，防止褥瘡。
5、按要求做好全胃腸外營養(yǎng)、要素飲食的護理，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。
6、嚴密觀察患者的生命體征，如出現(xiàn)并發(fā)癥時，應及時告知經(jīng)治醫(yī)師進行處理。
7、腸瘺手術前后的護理與一般腹部手術相同，但術前應重視腸道的準備及腹壁皮膚的清潔處理，術后注意保持各種引流管通暢，嚴密觀察腹腔內(nèi)有無感染或再漏的現(xiàn)象。
（三）出院標準
瘺口愈合，腹部無癥狀，胃腸功能恢復正常。
（四）隨訪
病理性腸瘺于出院后3個月、半年復診，檢查原發(fā)病(腸結(jié)核、克隆病等)的情況。因創(chuàng)傷所致的腸瘺在有腹部癥狀時應來院診治?！ ?/p>
用藥安全
1、預防各種急慢性腹腔內(nèi)炎癥的發(fā)生。
2、掌握好手術時機，及時準確地手術治療胃穿孔、闌尾炎、腸梗阻等疾病。
3、術中腸壁縫合要正確，避免損傷腸管及其血運。
4、避免腹腔內(nèi)膿腫的發(fā)生。
（1）治療腹膜炎時取半臥位。
（2）先用有效的抗生素。
（3）充分吸引或徹底沖洗膈下區(qū)、腹腔、盆腔內(nèi)貯存的漏出液或膿液。
（4）放置引流管要恰當。
5、減少粘連性腸梗阻的發(fā)生。
（1）及時正確的治療腹腔炎癥。
（3）盡量縮短腸等內(nèi)容物暴露在腹腔外的時間和紗布敷料覆蓋接觸損傷腹膜的時間。
（4）洗凈手套上的滑石粉，避免異物帶入腹腔。
（5）避免腹膜撕裂、缺損。
（6）組織結(jié)扎要少。
（7）正確放置腹腔引流物。
| 關于“腸外瘺”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |