腸瘺
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腸瘺(fistulaofintestine)是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現(xiàn)病理性通道，造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。腸瘺可分為內(nèi)瘺(internalfistula)和外瘺(externalfistula)兩類。腸內(nèi)容物不流出腹壁，如小腸間內(nèi)瘺、小腸結(jié)腸瘺、小腸膽囊瘺、小腸膀胱瘺等。腸管與體外相通則稱腸外瘺。臨床上，根據(jù)瘺口所在部位、經(jīng)瘺口流出的腸液量、腸道瘺口的數(shù)目、腸道是否存在連續(xù)性以及引起腸瘺的病變性質(zhì)等，將腸瘺分為高位瘺與低位瘺、高流量瘺與低流量瘺、單個瘺與多發(fā)瘺、端瘺與側(cè)瘺以及良性瘺與惡性瘺等。
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腸瘺-病因
臨床上腸外瘺主要發(fā)生在腹部手術后，是術后發(fā)生的一種嚴重并發(fā)癥，主要的病因是術后腹腔感染，吻合口裂開、腸管血運不良造成吻合口瘺。小腸炎癥、結(jié)核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及外傷傷道感染，腹腔炎癥、膿腫也可直接穿破腸壁而引起腸瘺。有些為炎性腸病本身的并發(fā)癥，如Crohn病引起的內(nèi)瘺或外瘺。根據(jù)臨床資料分析，腸瘺中以繼發(fā)于腹腔膿腫、感染和手術后腸瘺最為多見，腸內(nèi)瘺常見于惡性腫瘤。放射治療和化療也可導致腸瘺，比較少見。
腸瘺-生理
1.病理改變分期典型腸瘺的發(fā)生發(fā)展一般經(jīng)歷4個階段，相繼出現(xiàn)以下病理改變：
(1)腹膜炎期：主要發(fā)生于創(chuàng)傷或手術后1周以內(nèi)。由于腸內(nèi)容物經(jīng)腸壁缺損處漏出，對漏口周圍組織產(chǎn)生刺激，引起腹膜炎癥反應。其嚴重程度依瘺口的位置、大小、漏出液的性質(zhì)和數(shù)量不同而異。高位、高流量的空腸瘺，漏出液中含有大量膽汁、胰液，具有強烈的消化、腐蝕作用，而且流量大，常常形成急性彌漫性腹膜炎。瘺口小、流量少的腸瘺則可形成局限性腹膜炎。
(2)局限性膿腫期：多發(fā)生于腸瘺發(fā)病后7～10天。由于急性腸瘺引起腹腔炎癥反應,腹腔內(nèi)纖維素滲出，引流作用，大網(wǎng)膜的包裹，腸漏周圍器官的粘連等等，使?jié)B漏液局限、包裹形成局限性膿腫。瘺管形成期：上述膿腫在沒有及時人為引流情況下，可發(fā)生破潰，使膿腔通向體表或周圍器官，從腸壁瘺口至腹壁或其他器官瘺口處，形成固定的異常通路，膿液與腸液經(jīng)過此通道流出。瘺管閉合期：隨著全身情況的改善和有效治療，瘺管內(nèi)容物引流通暢，周圍組織炎癥反應消退以及纖維組織增生，瘺管將最后被肉芽組織充填并形成纖維瘢痕而愈合。
2.病理生理改變腸瘺出現(xiàn)后，除了原有疾病引起的病理生理改變外，腸瘺本身也會引起一系列特有的病理生理改變，主要包括：水電解質(zhì)和酸堿紊亂、營養(yǎng)不良、消化酶的腐蝕作用、感染以及器官功能障礙等方面。依據(jù)瘺口的位置、大小、流量以及原有疾病的不同，對機體造成的影響也不相同。瘺口小，位置低、流量少的腸瘺引起的全身病理生理改變小；高位、高流量的瘺則引起的病理生理改變比較明顯，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭(MOF)，導致患者死亡。
(1)水電解質(zhì)和酸堿紊亂：腸瘺按其流出量的多少，分為高流量瘺與低流量瘺。消化液丟失量的多少取決于腸瘺的部位，十二指腸、空腸瘺丟失腸液量大，也稱高位腸瘺，而結(jié)腸及回腸瘺腸液損失少稱低位腸瘺。大量腸液流失引起脫水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，甚至危及患者生命。營養(yǎng)不良：因腸液丟失，腸液中營養(yǎng)物質(zhì)和消化酶丟失，消化吸收功能發(fā)生障礙，加上感染等因素，更是加重了營養(yǎng)不良，其后果與短腸綜合征相同。
(2)消化酶的腐蝕作用：腸液腐蝕皮膚可使皮膚發(fā)生糜爛和潰瘍甚至壞死，消化液積聚在腹腔或瘺管內(nèi)，可能腐蝕其他臟器，也可能腐蝕血管造成大量出血，傷口難以愈合。感染：腸瘺一旦發(fā)生后，由于引流不暢而造成腹腔內(nèi)膿腫形成。腸腔內(nèi)細菌污染周圍組織而發(fā)生感染，又因消化酶的腐蝕作用使感染難以局限，如腸瘺與膽道、膀胱相通則引起相應器官的感染，甚至發(fā)生敗血癥。水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)不良和感染是腸瘺病人的三大基本病理生理改變，尤其是營養(yǎng)不良和感染在腸瘺病人往往比較嚴重，而且互為因果，形成惡性循環(huán)，可引起膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)，最后出現(xiàn)MOF而死亡?！ ?/p>
腸瘺-臨床表現(xiàn)
腸瘺的臨床表現(xiàn)比較復雜，其病情輕重受多種因素的影響，包括腸瘺的類型、原因、患者身體狀況以及腸瘺發(fā)生的不同階段等。腸外瘺早期一般表現(xiàn)為局限性或彌漫性腹膜炎癥狀，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛、局部腹壁壓痛反跳痛等。手術后患者，有時與原有疾病的癥狀、體征難以區(qū)別，臨床醫(yī)師對病人訴腹脹、沒有排氣排便缺乏足夠的重視而將此歸結(jié)為術后腸蠕動差、腸粘連等，往往失去了對腸瘺的早期診斷。在瘺管形成、腸液溢出體外以后，則主要表現(xiàn)為：瘺口形成與腸內(nèi)容物漏出、感染、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及多器官功能障礙等。
1.瘺口形成與腸內(nèi)容物漏出腸外瘺的特征性表現(xiàn)是在腹壁可出現(xiàn)一個或多個瘺口，有腸液、膽汁、氣體、糞便或食物流出。唇狀瘺可在創(chuàng)面觀察到外翻的腸黏膜，甚至破裂的腸管。瘺口周圍的皮膚紅腫、糜爛。由于消化液的作用，可出現(xiàn)大片皮膚或腹壁缺損。十二指腸瘺和高位空腸瘺，流出量可很大，達4000～5000ml/d，含有大量膽汁和胰液，經(jīng)口進食的食物很快以原形從瘺口排出；低位小腸瘺，流出量仍較多，腸液較稠，主要為部分消化的食糜；結(jié)腸瘺一般流出量少，呈半成形的糞便，瘺口周圍皮膚腐蝕較輕。腸間內(nèi)瘺可表現(xiàn)為不同程度的腹瀉，應用止瀉劑無效。腸道與輸尿管、膀胱或者子宮發(fā)生的瘺，則可出現(xiàn)腸內(nèi)容物隨尿液或者從陰道排出，或者尿液隨大便排出。感染感染是腸瘺發(fā)生和發(fā)展的重要因素，也是主要臨床表現(xiàn)之一。腹腔感染，特別是腹腔膿腫可引起腸瘺。腸瘺發(fā)生初期腸液漏出會引起不同程度的腹腔感染、腹腔膿腫，如病情進一步發(fā)展還可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、膿毒血癥等臨床表現(xiàn)。
2.營養(yǎng)不良由于腸內(nèi)容物特別是消化液的漏出，造成消化吸收障礙，加上感染、進食減少以及原發(fā)病的影響，腸瘺病人大多出現(xiàn)不同程度營養(yǎng)不良，可有低蛋白血癥、水腫、消瘦等相應的臨床表現(xiàn)。水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂依腸瘺的位置類型、流量不同，有程度不等的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，可以表現(xiàn)多樣，常見的是低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等。多器官功能障礙腸瘺后期，病情得不到控制，可出現(xiàn)多器官功能障礙，較易出現(xiàn)胃腸道出血、肝臟損害等。此外，腸瘺病人還可能存在一些與瘺發(fā)生相關的疾病，如消化道腫瘤、腸粘連、炎性腸病、重癥胰腺炎以及多發(fā)性創(chuàng)傷等，出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。
十二指腸瘺發(fā)生后，患者常表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的持續(xù)性腹痛，以右上腹最明顯，局部腹壁肌肉緊張、壓痛、反跳痛，可伴有高熱、脈速，白細胞升高。一般發(fā)生于十二指腸潰瘍穿孔、胃切除術后十二指腸殘端吻合口瘺、盲襻梗阻、十二指腸憩室以及內(nèi)鏡檢查損傷等。癥狀的嚴重程度與漏出液的多少有關。瘺孔較小，漏出物僅是少量的黏液和十二指腸液，癥狀較輕，愈合較快；若瘺口較大則有大量的水樣膽汁漏出，傷口附近的皮膚很快發(fā)生糜爛，大量消化液的流失，很快發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，甚至導致死亡?？漳c回腸內(nèi)瘺常有腹瀉，外瘺則有明顯的腸液外溢，瘺口皮膚紅腫、糜爛、疼痛，并常有腹腔感染。長期外瘺，腸液丟失量大則出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良。當腸腔與其他臟器，如泌尿系等相通時，常出現(xiàn)相應器官的感染癥狀。腸瘺的遠端常有部分或是完全性梗阻。持久的感染、營養(yǎng)攝入困難可造成營養(yǎng)不良，體重迅速下降?！ ?/p>
腸瘺-檢查
根據(jù)臨床表現(xiàn)及病史和有關檢查，腸瘺的診斷多無困難，但是，為了實施正確的治療，對腸瘺的診斷需明確以下重要問題：
1.腸瘺的位置與數(shù)目即明確是高位腸瘺還是低位腸瘺，是單個瘺還是多發(fā)瘺。
2.瘺管的走行情況如瘺管的形狀、長度、有無膿腔存在、是否與其他臟器相通。
3.腸道的通暢情況是端瘺還是側(cè)瘺，瘺的遠端有無梗阻。
4.腸瘺的原因，是良性瘺還是惡性瘺。
5.有無腹腔膿腫和其他并發(fā)癥，瘺管的引流情況等。
6.患者的營養(yǎng)狀態(tài)和重要器官功能情況，是否存在水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。
為了明確上述情況，對腸瘺的診斷一般需要進行比較全面的檢查，包括實驗室檢查、影像學檢查，特別是胃腸和瘺管或竇道造影檢查。瘺管造影：通過口服染料或者通過插入瘺口的導管或直接用注射器注入瘺管內(nèi)，行瘺管造影?？诜?jīng)過稀釋的骨炭粉或亞甲藍后，定時觀察瘺口，記錄骨炭粉或亞甲藍排出的量和時間。如有染料經(jīng)創(chuàng)口排出則瘺診斷明確；根據(jù)排出時間，可粗略估計瘺的部位；根據(jù)排出量的多少，可初步估計瘺口大小。瘺管造影有助于明確瘺的部位、大小、瘺管的長短、走行以及膿腔范圍，還可了解與腸瘺相關的部分腸襻的情況。
其他輔助檢查：
1.腹部平片通過腹部立、臥平片檢查了解有無腸梗阻，是否存在腹腔占位性病變。B超可以檢查腹腔內(nèi)有無膿腫及 腸瘺
其分布情況，了解有無胸腹水，有無腹腔實質(zhì)器官的占位病變等，必要時可行B超引導下經(jīng)皮穿刺引流。
2.消化道造影：包括口服造影劑行全消化道造影和經(jīng)腹壁瘺口行消化道造影，是診斷腸瘺的有效手段。?？擅鞔_是否存在腸瘺、腸瘺的部位與數(shù)量、瘺口的大小、瘺口與皮膚的距離、瘺口是否伴有膿腔以及瘺口的引流情況，同時還可明確瘺口遠、近端腸管是否通暢。如果是唇狀瘺，在明確瘺口近端腸管的情況后，還可經(jīng)瘺口向遠端腸管注入造影劑進行檢查。對腸瘺患者進行消化道造影檢查，應注意造影劑的選擇。一般不宜使用鋇劑，因為鋇劑不能吸收亦難以溶解，而且會造成鋇劑存留在腹腔和瘺管內(nèi)，形成異物，影響腸瘺的自愈；鋇劑漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反應也較劇烈。一般對早期腸外瘺病人多使用60%泛影葡胺。將60%的泛影葡胺60～100ml直接口服或經(jīng)胃管注入，多能清楚顯示腸瘺情況。腸腔內(nèi)和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要將60%的泛影葡胺進一步稀釋，否則造影的對比度較差，難以明確腸瘺及其伴隨的情況。造影時應動態(tài)觀察胃腸蠕動和造影劑分布的情況，注意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度、有無分支叉道和膿腔等。
3.CT：是臨床診斷腸瘺及其并發(fā)腹腔和盆腔膿腫的理想方法。特別是通過口服胃腸造影劑，進行CT掃描，不僅可以明確腸道通暢情況和瘺管情況，還可協(xié)助進行術前評價，幫助確定手術時機。炎癥粘連明顯的腸管CT檢查表現(xiàn)為腸管粘連成團，腸壁增厚和腸腔積液。此時手術，若進行廣泛的粘連分離，不但不能完全分離粘連，還會造成腸管更多的繼發(fā)損傷，產(chǎn)生更多的瘺，使手術徹底失敗。其他檢查對小腸膽囊瘺、小腸膀胱瘺等應進行膽管、泌尿道造影等檢查?！ ?/p>
腸瘺-鑒別
1.消化道穿孔可突發(fā)劇烈的腹痛，腹部透視可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，具有腹膜炎的體征。腸道炎性疾病包括細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等，這些疾病可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液血便，結(jié)腸鏡檢查可資鑒別。結(jié)腸癌兩病的好發(fā)年齡相近，偶可同時存在，臨床表現(xiàn)部分重疊，都可出現(xiàn)腸梗阻、出血、穿孔及瘺管形成等并發(fā)癥。鋇劑灌腸有助于鑒別，黏膜不規(guī)則，腸腔充盈缺損系結(jié)腸癌的放射學征象。結(jié)腸鏡檢查及黏膜活檢對于結(jié)腸癌有診斷意義。
2.結(jié)腸克羅恩病(Crohn’sdisease)結(jié)腸克羅恩病有腹痛、發(fā)熱、外周血白細胞升高、腹部壓痛、腹部包塊等表現(xiàn)，瘺管形成是其特征，這些癥狀、體征與憩室炎相似。內(nèi)鏡和X線檢查可發(fā)現(xiàn)鋪路石樣改變的黏膜，較深的潰瘍，病灶呈“跳躍”樣分布有助于鑒別。內(nèi)鏡下黏膜活檢如發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫則有診斷價值。.潰瘍性結(jié)腸炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、血便，外周血白細胞增多，結(jié)腸鏡下可見黏膜呈彌漫性炎癥、充血、水腫。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)糜爛、潰瘍、假性息肉，潰瘍之間殘存黏膜萎縮，晚期有腸腔變窄，結(jié)腸袋消失等表現(xiàn)。病檢可見杯狀細胞減少及隱窩膿腫等改變。缺血性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎好發(fā)于老年人，可與結(jié)腸憩室病同時發(fā)生。臨床表現(xiàn)多為劇烈腹痛后解黑大便。鋇劑灌腸檢查見到特征性的拇指紋征象可診斷缺血性結(jié)腸炎。結(jié)腸鏡檢有助于診斷本病?！ ?/p>
腸瘺-治療
治療原則
腸瘺的治療目的是設法閉合瘺管，恢復腸管的連續(xù)性，糾正腸液外溢所致的各種病理生理改變。20世紀70年代以前，治療腸瘺的首選方法是緊急手術修補腸瘺，當時公認的原則是“愈是高位的瘺，愈要盡早手術”。但是，由于對腸瘺的病理生理學了解不夠，將腸瘺的處理原則等同于十二指腸潰瘍穿孔、外傷性腸穿孔等，希望能一次修補成功，而事實上由于腹腔內(nèi)感染嚴重，腸襻組織不健康且愈合不良，早期手術失敗率高達80%。20世紀70年代初期，隨著TPN的臨床應用，腸瘺病人的營養(yǎng)障礙問題可得到解決，加上各種抗生素的應用，對腸瘺感染的有效控制，腸瘺的治療策略出現(xiàn)了根本性的轉(zhuǎn)變，以采用各種非手術治療促進腸瘺的自行愈合為主，而確定性手術治療是最后的選擇措施。TPN不僅可以改善患者營養(yǎng)不良，而且可減少腸液分泌量50%～70%，有利于腸瘺的愈合。20世紀80年代后期，生長抑素應用于腸瘺的治療，使腸液的分泌再減少50%～70%，24h空腹腸液流出量由2000ml左右減少至200ml左右。20世紀90年代以后，重組人生長激素應用于臨床，可促進蛋白質(zhì)合成與組織修復，使腸瘺非手術治療的治愈率進一步提高。腸瘺的基本治療原則是：根據(jù)腸瘺的不同類型和病理生理情況，采取有效的營養(yǎng)支持、抗感染、減少腸液分泌、封堵瘺管、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、促進瘺管愈合以及選擇性手術治療等綜合措施，以提高早期治愈率。一些研究正在探索在有效的營養(yǎng)支持和抗感染前提下，通過生長抑素和生長激素的適當聯(lián)合應用，對腸外瘺病人實施早期確定性手術，提高早期手術修補腸瘺的成功率和早期治愈率，并縮短療程。
治療措施
糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂是高流量腸瘺的嚴重并發(fā)癥，也是腸瘺早期死亡的主要原因。其病因包括消化液的大量丟失；嚴重腹腔感染所致的高分解代謝：胰島素拮抗，糖利用障礙，出現(xiàn)高血糖；難以糾正的酸中毒；以及在腸瘺的治療過程中，不恰當?shù)臓I養(yǎng)支持和液體補充等。因此，腸瘺所致的水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂比較復雜，形式多種多樣，并且貫穿整個病程和治療過程中，隨瘺流量的改變，感染控制程度的不同，紊亂的程度也會發(fā)生改變。在腸瘺的治療過程中，必須自始至終注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的基本措施是保證正常的水電解質(zhì)和酸堿補充，控制腸液漏出，及時發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂。對腸瘺患者應注意監(jiān)測24h出入量、血電解質(zhì)、血氣分析、血細胞比容、血漿滲透壓、尿量、尿比重、尿電解質(zhì)等。特別要注意有無低鉀血癥、低鈉血癥和代謝性酸中毒。腸瘺治療過程中既可出現(xiàn)高鉀，也可出現(xiàn)低鉀，而病人可無明顯癥狀。由于細胞內(nèi)外鉀離子的交換是緩慢的，并需消耗一定的能量，因此血清鉀并不能完全代表和反映總體鉀的量及其變化。在腸瘺的治療過程中，隨著感染的控制，機體由分解代謝轉(zhuǎn)向合成代謝，對鉀離子的需求也會增加。在臨床上補鉀時應當多作監(jiān)測，并不宜在短期內(nèi)將所缺失的鉀全部補充。補充鉀的制劑一般應用10%氯化鉀加入液體中。對并發(fā)有高氯血癥的病人可用谷氨酸鉀。補充的途徑可經(jīng)外周靜脈、中心靜脈和經(jīng)瘺口灌入或口服。對于需大量補鉀的病人一般采用中心靜脈給予，并應當進行心電監(jiān)測，防止引起心律失常。
營養(yǎng)支持
腸瘺患者營養(yǎng)支持的目的是改善營養(yǎng)狀況和適當?shù)奈改c功能休息。有效的營養(yǎng)支持不僅使患者營養(yǎng)狀況改善，促進合成代謝，而且增強機體免疫力，使感染易于控制，提高腸瘺的治愈率。營養(yǎng)支持基本方法包括腸外營養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)兩種，但所用的營養(yǎng)成分組成和具體途徑可以多種(參見腸內(nèi)腸外營養(yǎng))。
①腸外營養(yǎng)(PN)：PN用于腸瘺患者具有以下優(yōu)點：A.營養(yǎng)素全部從靜脈輸入，胃腸液的分泌量明顯減少，經(jīng)瘺口溢出的腸液量也隨之減少。B.補充水、電解質(zhì)比較方便。C.由于營養(yǎng)素可經(jīng)腸外補充，腸道可以得到適當休息，也可不急于手術恢復腸道連續(xù)性。D.部分腸瘺經(jīng)過PN，溢出的腸液減少，感染控制，營養(yǎng)改善而可以自愈。E.圍手術期應用PN提高了手術成功率。腸瘺患者進行PN一般時間較長，也有不足之處：腸瘺大多并發(fā)嚴重的感染，全身營養(yǎng)和免疫功能較差，PN時導管敗血癥發(fā)生率較高；在腹腔感染時，應用PN容易產(chǎn)生淤膽、PN性肝病等代謝并發(fā)癥；長期PN，還可引起腸黏膜萎縮，腸屏障功能受損和細菌易位；另外，PN的費用比較昂貴。為了克服上述缺點，可以采取3個面措施，一是嚴格的無菌技術，盡量縮短PN時間；二是改變PN的配方，如添加特殊營養(yǎng)素、藥物等，減少并發(fā)癥；三是盡快過渡到EN或腸瘺患者腸外營養(yǎng)的基本要求：A.確定合理的熱量、氮量：盡可能測量病人靜息能量消耗(REE)并據(jù)此確定熱量的補充量，無條件者可按照病人的應激狀態(tài)粗略計算供給量。一般輕度至中度應激者給予的非蛋白質(zhì)熱量分別為104.6～125.5KJ/(kg/d)及125.5～146.4kJ/(kg/d)，氮量分別為0.16～0.2g/(kg/d)及0.2～0.3g/(kg/d)。B.選用適宜的能量制劑：一般應同時應用葡萄糖液和脂肪乳劑，糖：脂比例為1～2∶1。腸瘺患者需要較長時間實施靜脈高營養(yǎng)，減少葡萄糖用量有助于預防高血糖、肝脂肪浸潤等并發(fā)癥。C.選用合適的含氮制劑：根據(jù)患者氮平衡狀態(tài)、營養(yǎng)狀況和治療目的選用適當?shù)?a href="/w/%E6%B0%A8%E5%9F%BA%E9%85%B8" title="氨基酸">氨基酸制劑，并且按不同品牌的溶液含氮量，計算決定輸注量。一般選用含氨基酸種類較多的制劑，但應激較重者可選用含支鏈氨基酸(BCAA)較多的制劑。D.補充適當?shù)碾娊赓|(zhì)、維生素和微量元素：腸瘺患者營養(yǎng)支持治療時，不僅要注意鉀、鈉以及氯的水平，還要注意補充鈣、鎂和磷，以及水溶性維生素、脂溶性維生素和微量元素的補充。
②腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)：EN是將一些只需化學性消化或不需消化就能吸收的營養(yǎng)液通過消化道置管或造口注入到胃腸道內(nèi)。這種方法供給的營養(yǎng)全面、均衡，符合胃腸道的正常生理要求，能夠維持胃腸道和肝臟的正常功能，刺激腸黏膜增生，保護腸道屏障，防止細菌易位。而且并發(fā)癥少，費用低，技術要求低，是一種合適的營養(yǎng)支持方式。但是，腸瘺患者實施EN需要特別注意應用時機、給予營養(yǎng)種類和方法以及對腸瘺愈合的影響。A.應用時機：對于腸瘺急性期，并發(fā)嚴重的感染和水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，或者存在腸梗阻、腸道功能不良、腸內(nèi)容物漏出比較嚴重者，不能采取EN。對單純的管狀瘺，可在堵瘺后用鼻胃管實施EN。對于腸瘺手術治療時，估計瘺口短期內(nèi)恢復困難者行腸造口以備營養(yǎng)支持用，在瘺發(fā)生后，如行腹腔引流術，可盡量作腸造口備營養(yǎng)支持使用。B.EN制劑的選用：對于腸瘺造成短腸綜合征或者腸道功能不良，宜選用含易于吸收的氨基酸或短肽要素膳。當腸道功能基本正常，宜選用含蛋白水解物或全蛋白的制劑。因為只有后一種EN制劑才具有促進腸黏膜增生、保護腸屏障的作用。C.應用方法：應采取勻速輸入，逐漸加量的原則?？捎梦⒘勘每刂扑俣龋跤?0ml/h，第2天可加至70～80ml/h?？傆昧颗cPN的熱量計算法相同。若供給熱量不足，可用PN補充。另外，實施EN時應注意保溫，輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)液應在40℃左右，以減少腹脹、腹瀉的發(fā)生。
③生物制劑和特殊營養(yǎng)物質(zhì)的應用：A.生長抑素：在TPN時，加用生長抑素可進一步減少胃腸液的分泌量，有利于腹腔感染的控制，糾正水和電解質(zhì)紊亂，促進管狀瘺的愈合。B.生長激素：生長激素是腺垂體分泌的一種蛋白質(zhì)激素。應用基因工程技術人工合成生長激素(rhGH)已經(jīng)應用于臨床。rhGH具有促進合成代謝、促進蛋白質(zhì)合成及促進傷口和瘺口愈合的作用。rhGH能夠促進腸瘺病人蛋白質(zhì)合成，改善營養(yǎng)狀況，而且能夠保護腸黏膜屏障，減少細菌易位，促進腸吻合口的愈合。正在探索，生長抑素和生長激素聯(lián)合應用于腸瘺的治療。在瘺發(fā)生的早期，通過有效的引流、營養(yǎng)支持和生長抑素(施他寧6mg/d)的使用，減少腸液的分泌與外溢，控制感染，促進管狀瘺形成，接著使用生長激素(思增12U/d)以改善蛋白合成和組織增殖，促進瘺管的縮小與閉合，最終達到瘺的自愈。因而有望提高腸瘺的自愈率，縮短自愈時間，并使腸外瘺早期決定性手術的成功成為可能。C.谷氨酰胺(Gln)：Gln是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸及其他生物大分子的前體，是腸黏膜細胞、免疫細胞等生長迅速細胞的主要能源物質(zhì)。在應激狀態(tài)下，Gln相當于必需氨基酸，經(jīng)靜脈或腸道補充Gln?？纱龠M蛋白質(zhì)合成，促進腸黏膜細胞增殖，保護腸屏障功能。臨床上應用谷氨酰胺二肽供腸外營養(yǎng)補充，用量為0.3～0.4g/(kg/d)。D.精氨酸(Arg)：Arg具有營養(yǎng)和免疫調(diào)節(jié)雙重作用，經(jīng)腸外或腸內(nèi)補充Arg可促進蛋白質(zhì)合成，增強機體免疫功能。E.ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3PUFA)：ω-3PUFA是研究熱點，研究表明ω-3PUFA可改變細胞膜結(jié)構(gòu)，影響細胞的流動性、細胞信號傳遞和受體功能，具有免疫調(diào)節(jié)作用。
控制感染
腸瘺病人的感染主要是腸液外溢至腹腔形成的腹腔感染，以及來自靜脈導管和腸道細菌易位。這種感染一般由多種病原菌引起，反復發(fā)生，加上患者常常同時存在營養(yǎng)障礙，免疫功能低下等問題，感染控制比較困難。腹腔內(nèi)感染是腸瘺最主要、最初的感染灶。這種感染容易形成膿腫，而且易被腸系膜黏著形成許多分隔，不易定位與引流，給診斷和治療帶來一定的困難。由吻合口小的滲漏造成腹腔內(nèi)感染，臨床上多表現(xiàn)為腹脹、發(fā)熱、進食后嘔吐、局部可能有壓痛。采取適當處理，可使瘺在由小變大的階段就能治愈。治療腹腔內(nèi)感染的最主要措施就是有效的引流，適當?shù)貞每垢腥舅幬锖腿碇С种委煛?/p>
(1)合理有效的引流：引流是控制腸瘺腹腔感染的主要方法，也是管狀瘺治療的基本方法之一。在腸瘺形成初期，腹腔已經(jīng)安置引流管且通暢，可應用此引流管繼續(xù)引流；如果無腹腔引流管或引流不暢，存在廣泛、多處的腹腔感染，殘留膿腫或多腔膿腫等，可考慮剖腹探查，術中吸凈腸液，大量鹽水沖洗后放置有效的引流。臨床上更主張采取B超或者CT引導下腹腔多發(fā)性膿腫穿刺引流，避免剖腹探查。對于腸瘺的腹腔引流，傳統(tǒng)的煙卷、乳膠管引流難以達到要求。多應用單腔負壓管、雙套管及三腔管引流。單腔負壓管容易發(fā)生引流管堵塞、引流不暢，適于短期的抽吸引流。雙套管負壓深坑引流的優(yōu)點是能預防組織堵塞引流管，但由于腸瘺病人的腹腔引流液中含有多量的纖維素和組織碎屑，仍可引起管腔堵塞。三腔引流管是在雙套管旁附加注水管，以便于持續(xù)滴入灌洗液，這樣可比較長時間地保持引流作用，而且可以對瘺管進行持續(xù)沖洗，效果較好，是治療腸瘺最有效的引流方法。有人提出腹腔造口術(laparostomy)來處理嚴重的腹腔感染和多發(fā)性膿腫，即將腹腔敞開，視整個腹腔為一個膿腫來處理，以減少再次剖腹的次數(shù)。腹腔造口術在腸外瘺的應用指征是：腹腔感染嚴重且范圍廣泛；腹腔內(nèi)有多發(fā)或多腔膿腫；腹壁感染嚴重不能縫合關閉。有人用聚丙烯網(wǎng)進行腹腔開放引流，將聚丙烯網(wǎng)覆蓋在大網(wǎng)膜或器官表面，邊緣與腹壁切口緣的筋膜縫合，腹腔內(nèi)液體可透過網(wǎng)孔而得到引流，引流物和腸造口可從聚丙烯網(wǎng)上戳孔引出。這種方法可用于嚴重腹腔感染剖腹術后腹壁閉合困難者，以防止腹腔造口術暴露的腸管損傷和內(nèi)臟脫出，同時使腹腔得到良好的引流。
(2)抗生素的應用：腸瘺患者應用抗生素的主要適應證包括：腸瘺早期存在嚴重的腹腔或者全身感染；PN存在靜脈
導管感染危險或者已經(jīng)發(fā)生靜脈導管感染；腸瘺病人全身情況較差或者存在腸道細菌易位危險；腸瘺圍手術期。腸瘺病人在慢性和恢復期，以及在瘺口感染局限、經(jīng)過引流沖洗和營養(yǎng)支持瘺管開始愈合縮小等情況下，一般不用抗生素治療。
瘺口瘺管的處理
瘺口(瘺管)是腸瘺發(fā)生發(fā)展的關鍵因素，關閉瘺口是腸瘺治愈的目標，因此，瘺口的處理是腸瘺治療中的重點。在這方面，臨床上積累了豐富的經(jīng)驗。特別是影像介入技術的應用，使腸瘺瘺口(瘺管)的處理更加有效?；痉椒ㄊ遣扇∥头舛?。
(1)吸引：腸瘺吸引的目的是引流腸液、膿液和壞死組織，減少對瘺管和瘺口的進一步侵蝕，使瘺口瘺管縮小以便于封堵或者自愈。常用方法是從瘺口向近端腸腔插入一根直徑0.5cm的硅膠雙套管，如置管困難，可采取影像介入技術，將雙套管尖端盡量擺放在腸瘺內(nèi)口附近，24h低引力持續(xù)吸引。用凡士林紗布把瘺口與腹壁隔開。也可應用三腔管引流，間斷吸引沖洗。準確收集記錄漏的全部消化液，作為補液時參考。
(2)封堵：封堵適于管狀瘺或者高流量瘺需要盡快控制腸液漏出以改善營養(yǎng)狀況者。封堵前應進行瘺管造影，明確瘺管瘺口位置和解剖關系，最好在影像引導下完成。傳統(tǒng)的方法是用紗布、油紗條填塞；還有盲管堵塞法、水壓法堵塞等；也有用避孕套外堵，經(jīng)瘺口將避孕套放入腸腔，向套內(nèi)注入適量的空氣或水，使避孕套在腸腔內(nèi)外形成啞鈴狀。瘺口較大或唇狀瘺，可用硅膠片內(nèi)堵，硅膠片由大到小。應用更多的是醫(yī)用黏膠黏合，包括各種生物膠等。進行腸瘺封堵時，必須首先明確瘺口遠段腸管無明顯腸腔狹窄和梗阻，避免對多發(fā)瘺進行封堵，以免引起部分瘺管引流不暢。封堵腸瘺時應盡量首先堵住內(nèi)口，對外口進行引流沖洗，局部應用抗生素和促進瘺管愈合的藥物，使腸瘺自行愈合。瘺口周圍皮膚，可以涂抹氧化鋅、氫氧化鋁或其他抗生素軟膏，予以保護。也可用白熾燈或紅外線燈烤瘺口及其周圍，保持皮膚干燥。
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