肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定
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肩關(guān)節(jié)是人體具有最大活動范圍的關(guān)節(jié)，但也是穩(wěn)定性相對較低的關(guān)節(jié)。無論是發(fā)育的原因，還是損傷所致的骨結(jié)構(gòu)缺損、盂唇病變、關(guān)節(jié)囊或韌帶過度松弛以及肩周圍肌肉麻痹等原因均可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。
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肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病因
(一)發(fā)病原因
1.先天性或發(fā)育性因素 骨骼因素：肩盂發(fā)育過小、臼面過深、肩盂過度后傾(后張角過大)、肩盂后下緣缺損等均是盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的重要因素。
肱骨頭發(fā)育異常、后上方缺損(西洋斧狀畸形)、肱骨逆向扭轉(zhuǎn)畸形使肱骨頭前傾角過大等往往是復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的基礎(chǔ)。
軟組織因素：見于胚層發(fā)育缺陷(messoderal)所致的全身性關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛征(Ehlers-Danlos syndrome)。
2.麻痹性因素 肩周主要肌肉及支配肌肉的神經(jīng)可因麻痹而致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。臂叢神經(jīng)損傷(包括產(chǎn)傷)、腋神經(jīng)損傷、肩胛上神經(jīng)卡壓癥、副神經(jīng)損傷以及新生兒產(chǎn)癱后遺癥等均可造成肌肉癱瘓，發(fā)生肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。
3.外傷性因素 青壯年的外傷性肩關(guān)節(jié)脫位可造成關(guān)節(jié)囊的撕脫、盂唇剝離以及盂肱中、下韌帶損傷及松弛，是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位和半脫位的常見原因。盂唇撕脫很難愈合，前下方盂唇撕脫可造成復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位，前方盂唇剝離則易造成復(fù)發(fā)性肩肱關(guān)節(jié)半脫位。
肩袖的功能不僅關(guān)系到肱骨近側(cè)端的運動，而且對盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定至關(guān)重要。肩袖廣泛撕裂使盂肱關(guān)節(jié)在前后方向及上下方向出現(xiàn)不穩(wěn)定。老年患者發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位的同時常合并肩袖損傷，以致日后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。
肩袖間隙分裂(tear of rotator interval)是肩袖損傷的一種特殊類型。岡上肌腱與肩胛下肌的肌間隙分裂使完成臂上舉時二肌的協(xié)同作用，以及肱骨頭固定于肩盂上的合力作用明顯減弱，造成關(guān)節(jié)失穩(wěn)，以及上舉過程中的肩肱滑脫(slipping)現(xiàn)象。
4.特發(fā)性肩松動癥 特發(fā)性肩松動癥為一種無明確原因、無解剖形態(tài)異常的肩關(guān)節(jié)多向性不穩(wěn)定，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。X線檢查見在上位出現(xiàn)肩肱關(guān)節(jié)滑脫現(xiàn)象，向下牽引上臂時出現(xiàn)肱骨頭向下松動(losening)。本癥在英美的文獻中被稱為多向性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或多向性盂肱關(guān)節(jié)半脫位(multidirectional unstable shoulder)，在日本則被稱為動搖性肩關(guān)節(jié)癥(loose shoulder)。有些學(xué)者認為，本癥患者的肩盂后下緣有缺損，肩盂后張角過大，是一種嚴格局限于肩肱關(guān)節(jié)內(nèi)的不穩(wěn)定。
5.精神因素 隨意性盂肱關(guān)節(jié)脫位及半脫位因肌肉隨意收縮所致。Rowe在1973年強調(diào)指出了本病病因中精神因素的重要性。
(二)發(fā)病機制
廣義的肩關(guān)節(jié)是指盂肱關(guān)節(jié)(第1肩關(guān)節(jié))、肩峰下關(guān)節(jié)(第2肩關(guān)節(jié))、肩肋胸壁間連結(jié)、喙肩鎖間連結(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)6個部分構(gòu)成的關(guān)節(jié)復(fù)合體，前三者是肩關(guān)節(jié)復(fù)合體的主要運動部分，后三者屬于微動部分。
狹義的肩關(guān)節(jié)是指盂肱關(guān)節(jié)而言。盂肱關(guān)節(jié)是由肩盂與肱骨頭組成的杵臼關(guān)節(jié)。肱骨頭較大，近似球形：肩盂關(guān)節(jié)面近似卵圓形，其面積僅為肱骨頭關(guān)節(jié)面的1/3，其盂較淺，呈碟狀，周邊有纖維軟骨環(huán)繞形成盂唇。肩關(guān)節(jié)囊壁較松弛且富有彈性，在前、后部及腋部形成皺襞，使肩關(guān)節(jié)保持了最大的活動范圍。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定通常是指肩肱關(guān)節(jié)的失穩(wěn)。
肩關(guān)節(jié)依靠其韌帶組織、關(guān)節(jié)囊以及周圍的肌肉保持其穩(wěn)定性，主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)除了纖維關(guān)節(jié)囊、肩肱韌帶、喙肱韌帶以及加深關(guān)節(jié)盂的盂唇等關(guān)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定裝置以外，還有肩袖肌群(岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌)、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌以及連接軀干和肩胛帶的肌群(胸大肌、胸小肌、菱形肌、肩胛提肌、背闊肌、斜方肌、前鋸肌等)。肩關(guān)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定裝置、肩袖肌群、三角肌、肱二頭肌及肱三頭肌對肩肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性最重要。這些肌肉既是肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，又是肩關(guān)節(jié)運動的動力裝置。
肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀
1.病史及發(fā)病年齡 先天性或發(fā)育性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定在兒童或青少年時期即出現(xiàn)癥狀。Ehlers-Danlo癥患者則可能有遺傳史或陽性家族史。特發(fā)性肩關(guān)節(jié)松動癥(loose shoudler)多見于20歲左右的青年，女性明顯多于男性。外傷后復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位及盂唇損傷(Bankart lesion)多見于青壯年，且有急性外傷史。對青壯年因運動或作業(yè)損傷造成的肩關(guān)節(jié)半脫位也需除外肩袖損傷。對老年人損傷性盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定也應(yīng)考慮到在退變基礎(chǔ)上發(fā)生肩袖破裂的可能性。
2.癥狀 疼痛：表現(xiàn)為肩部鈍痛，在運動或負重時加重。關(guān)節(jié)失穩(wěn)及彈響感;70%的患者自覺盂肱關(guān)節(jié)失穩(wěn)及有彈響，常在上舉或外展到某一角度時出現(xiàn)失穩(wěn)感，并在負重時癥狀更明顯。約半數(shù)以上患者有疲勞及乏力感，尤其是不能較長時間提舉重物。約1/3患者有肩周圍麻木感。
在盂肱關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位，脫位發(fā)生時有典型的畸形及功能障礙等表現(xiàn)，在外旋、外展位后伸時易發(fā)生，且復(fù)位較易，但癥狀不如急性肩關(guān)節(jié)脫位明顯。
3.體征 檢查時使患者充分暴露雙肩，端坐于檢查者對面。檢查內(nèi)容應(yīng)包括：
(1)肌肉有否萎縮：如三角肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌以及上肢帶其他肌肉。
(2)關(guān)節(jié)活動范圍：包括上舉、外展、后伸以及被動內(nèi)、外旋(和健側(cè)同時進行，以便對比)的范圍。在被動伸屈運動時及主動外展、上舉時按觸其關(guān)節(jié)前方以探知有無彈響或失穩(wěn)振動感，如肩肱關(guān)節(jié)各方向均有過度活動則應(yīng)進一步檢查四肢其他關(guān)節(jié)。
(3)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查：前后方向推壓肱骨頭，以探知有無過度松動現(xiàn)象。在內(nèi)旋位及外旋位分別向下牽引上臂，如肱骨頭明顯下移，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯凹陷，則說明有向下方向失穩(wěn)(loosening)。特發(fā)性肩松動癥及肩袖間隙撕裂具有上述表現(xiàn)。肩前方及下方的不穩(wěn)定是最常見的類型。少見的復(fù)發(fā)性肩后方脫位，存在后方不穩(wěn)定，肱骨頭易被推向后方。
(4)壓痛部位：復(fù)發(fā)性肩前方脫位或Bankart lesion肩盂前方及前下方可存在壓痛;肩袖損傷壓痛常位于肩峰下和大結(jié)節(jié)近側(cè)。肩袖間隙分裂于喙突外緣有壓痛，被動外旋時疼痛加重。先天性發(fā)育不良以及麻痹性、隨意性肩關(guān)節(jié)半脫位所致的肩肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定往往無固定性壓痛點。
全身性關(guān)節(jié)及韌帶松弛癥或有明顯麻痹原因等的明顯肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷并不困難。但是，盂肱關(guān)節(jié)松弛所致的半脫位及特發(fā)性肩松動癥的臨床診斷較困難。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷應(yīng)根據(jù)發(fā)病年齡、病史、臨床癥狀，詳細的物理學(xué)檢查、X線檢查、關(guān)節(jié)造影、CT檢查以及關(guān)節(jié)鏡檢查等方法作出病因診斷并確定不穩(wěn)定的類型及程度。
肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷
肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的檢查化驗
1.X線檢查 常規(guī)X線前后位片上發(fā)現(xiàn)肱骨頭后上方缺損(西洋斧狀畸形)支持復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的診斷?；急凵吓e位的前后位X線片若有肱骨頭滑脫現(xiàn)象則說明有側(cè)方不穩(wěn)定存在。如向下牽引患臂時，肱骨頭有明顯下移現(xiàn)象，則為肩關(guān)節(jié)下方不穩(wěn)定的X線表現(xiàn)。
軸位X線片有助于發(fā)現(xiàn)肩盂形成不良或后下緣缺損，并了解肱骨頭與肩盂的關(guān)系(肱骨頭中心點有否偏離肩盂中心軸線)，軸位攝片還能測量肩盂后張角(posterior opering angle)和肩盂傾斜角(glenoid tiling angle)。上舉前后位攝片可以測定肱骨頭游離關(guān)節(jié)面。肱骨頭游離面中心角(free surface central angle of humeral head，>80°為不穩(wěn)定)和肩盂指數(shù)(肩盂長徑和肱骨頭長徑的比值)的測量均對肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病因診斷有參考意義。
關(guān)節(jié)造影目前仍是診斷肩袖撕裂及肩袖間隙分裂比較可靠的方法。前者可見造影劑自肩肱關(guān)節(jié)腔經(jīng)肩袖破裂口溢入肩峰下滑液囊，后者則見造影劑在喙突外側(cè)岡上肌和肩胛下肌之間溢出形成乳頭狀或帶狀的異常影。在關(guān)節(jié)造影時行肩肱關(guān)節(jié)的軸位或后切線位投照，可以觀察到肩盂前、后緣的盂唇影像。
在對習慣性肩關(guān)節(jié)脫位與半脫位所致的關(guān)節(jié)囊松弛及特發(fā)性肩松動癥行關(guān)節(jié)造影時，在內(nèi)旋位向下牽引患臂可見造影劑積聚于肱骨頭上方，形成“雪帽征”(snow cap shadow)。
2.特殊檢查
(1)CT檢查：可發(fā)現(xiàn)肩袖損傷以及肱骨干旋轉(zhuǎn)不正常所致的肱骨頭前傾角過大。如合并低濃度雙重對比劑造影有助于發(fā)現(xiàn)前關(guān)節(jié)Hill Sachs lesion以及Bankart lesion。
(2)B超檢查：對完全性肩袖斷裂及重度撕裂的診斷有幫助。
(3)肌電圖檢查及肩關(guān)節(jié)運動解析方法：對麻痹所致的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定有診斷價值，對特發(fā)性肩松動癥及肩袖間隙分裂的診斷有一定參考意義。
(4)關(guān)節(jié)鏡檢查：對關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定的一些病理因素，如肩袖損傷、盂唇撕脫及肩肱韌帶松弛、關(guān)節(jié)囊壁弛張等，以及繼發(fā)于不穩(wěn)定的肱骨頭軟骨剝脫都是一種直觀的診斷方法。
肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的并發(fā)癥
可并發(fā)肩關(guān)節(jié)半脫位及彈響肩。
肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.非手術(shù)治療 主要用于非外傷性的隨意性及非隨意性半脫位。上述類型肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定對康復(fù)治療和心理治療有較好療效，改善率分別可達到75%及87%，而手術(shù)重建的療效很差，常常失敗。肌肉功能訓(xùn)練，包括加強三角肌、岡上肌、胸大肌、肱二頭肌及肱三頭肌的力量，以及應(yīng)用肌肉運動生物反饋性復(fù)位的原理，利用肌電圖檢查反饋的結(jié)果進行長時間肌肉抗阻性康復(fù)訓(xùn)練，能取得良好反應(yīng)。
2.手術(shù)治療 主要用于骨骼發(fā)育缺陷及損傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。手術(shù)方法可分為下述7種：
(1)前關(guān)節(jié)囊緊縮及加強關(guān)節(jié)前壁的手術(shù)：如Bankary及Putti-Platt、Magnuson等方法，常用于習慣性肩前方脫位及特發(fā)性肩松動癥。
(2)利用肌肉移植構(gòu)筑防止肱骨頭脫位的肌肉防線：如Boythev法、Bristow法及Nicola法等。
(3)利用骨阻擋肱骨頭脫位：如Oudard手術(shù)及其改良式，Eden-Hybbinette法也是治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位時經(jīng)常被采用的方法。
(4)肩盂及肱骨頭下截骨術(shù)：肩盂后下截骨術(shù)用于治療肩盂發(fā)育不良及特發(fā)性肩松動癥能取得較好效果。而肩盂水平方向旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)或肱骨頭下旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)則被用于肱骨逆向旋轉(zhuǎn)畸形(前傾角過大)的矯正術(shù)。
(5)肌腱修復(fù)術(shù)：繼發(fā)于肩袖撕裂及肩袖間隙分裂的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，在上述肌腱修復(fù)后穩(wěn)定性得到恢復(fù)。
(6)肌肉移植術(shù)：主要用于麻痹性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如以胸大肌或背闊肌肩胛下角移植用于治療特發(fā)性肩松動癥。
(7)神經(jīng)手術(shù)：神經(jīng)吻合、移植及松解等手術(shù)用于臂叢及副神經(jīng)損傷、肩胛上神經(jīng)卡壓征等。
由于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的多病因性，因此需從病史、臨床檢查入手，根據(jù)X線攝片及造影等有關(guān)盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的資料，明確病因及相關(guān)的病理特點，選擇合理有效的治療方法。
(二)預(yù)后
預(yù)后尚好。
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