甲狀腺微小癌
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甲狀腺微小癌用來描述甲狀腺觸不到異常腫物，而在頸部淋巴結(jié)表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性甲狀腺腫瘤的病例。世界衛(wèi)生組織1988年限定腫瘤直徑≤1.0cm的甲狀腺癌結(jié)節(jié)為甲狀腺微小癌。
目錄 |
甲狀腺微小癌的病因
(一)發(fā)病原因
(二)發(fā)病機制
絕大多數(shù)TMC的病理類型為乳頭狀癌，故有人稱之為乳頭狀微小癌，但也有其他病理類型。Baudin報道TMC的乳頭狀癌占87.9%，另外12.1%為濾泡狀癌。Noguchi報告的病例中，濾泡狀TMC占4.2%，髓樣癌占0.27%，其余為乳頭狀或乳頭濾泡混合性TMC，未見未分化癌。廣州中山大學第一附屬醫(yī)院的病例中，乳頭狀占86.4%，濾泡狀占12.7%。僅有1例為髓樣癌。值得注意的是，近年來微小髓樣癌的報道增多。Henry報告了11例亞臨床微小髓樣癌。Peix(2000)報道了20例的微小髓樣癌?？偟膩碚f，TMC的病理類型絕大多數(shù)為分化型甲狀腺癌。此外，在術(shù)中或病理檢查時應注意有無多發(fā)性癌灶的存在，有部分TMC病例呈多發(fā)性癌灶。文獻報告多發(fā)性TMC的發(fā)生率為9.5%～40%。C細胞增生(C-cell hyperplasic，CCH)是一種甲狀腺C細胞的非浸潤性增生反應，多發(fā)生于髓樣癌中，CCH的增加已作為區(qū)別散發(fā)性和遺傳性髓樣癌的組織學標記物。FNAC檢查發(fā)現(xiàn)CCH有助于髓樣癌的診斷。CCH可分為局灶性、彌漫性、結(jié)節(jié)性和腫瘤性。腫瘤性C細胞增生可提示髓樣癌的存在。
甲狀腺微小癌的癥狀
TMC的臨床表現(xiàn)與甲狀腺癌基本一致，只是病灶小，如不注意認真檢查，往往難以發(fā)現(xiàn)。
1.甲狀腺中可觸及微小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動度好，無壓痛。由于TMC的結(jié)節(jié)一般較小，幾乎位于甲狀腺體中甚至被膜處，觸診時如不仔細檢查常難以發(fā)現(xiàn)。Noguchi報告的867例TMC中，臨床可觸及腺體結(jié)節(jié)的僅有23例(2.7%)。
2.如合并多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，應注意在眾多大小不等的結(jié)節(jié)中有無微小質(zhì)硬的結(jié)節(jié)。這種結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺腫結(jié)節(jié)質(zhì)地有差異。體查時，應認真觸診雙側(cè)腺葉，切勿只注意檢查結(jié)節(jié)明顯一側(cè)的甲狀腺葉，而忽視檢查結(jié)節(jié)不明顯的對側(cè)腺葉。
3.TMC常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。文獻報告TMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在2.0%～43%之間，其有部分病例頸部淋巴結(jié)腫大為TMC最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤發(fā)展可能快速而發(fā)生囊性壞死和淋巴結(jié)退化。不少頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可被誤診為頸部囊性病變或支氣管囊腫。
4.可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，如脊椎、骨和肺轉(zhuǎn)移，但發(fā)生率極低。在部分病例中，骨轉(zhuǎn)移可能成為首發(fā)表現(xiàn)。
由于TMC的原發(fā)結(jié)節(jié)較小，臨床觸診比較困難，許多病例在出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移，或?qū)D(zhuǎn)移灶進行穿刺活檢，或切除活檢后才得到診斷。更多的病例可能是在其他甲狀腺疾病的手術(shù)中，切除的可疑微小癌結(jié)節(jié)，進行冰凍切片檢查，或術(shù)后石蠟切片檢查才證實診斷的。由于癌結(jié)節(jié)小，影像學檢查的診斷率均較低。
甲狀腺微小癌的診斷
甲狀腺微小癌的檢查化驗
1.TGAb、TPOAb檢測 甲狀腺功能大多正常，甲狀腺自身抗體TGAb、TPOAb一般正常。
2.131I攝取率功能正常。
3.血清降鈣素 降鈣素水平升高，必要時可作五肽胃泌素刺激試驗，陽性提示髓樣癌可能。
4.細針穿刺抽吸細胞學檢查 FNAC技術(shù)的發(fā)展，大大提高了TMC的術(shù)前確診率。美國Mayo醫(yī)院的資料表明，在FNAC引入臨床前，70%的TMC診斷是依靠手術(shù)發(fā)現(xiàn)的。20世紀80年代引入FNAC后，F(xiàn)NAC確診TMC的病例占40%，而靠手術(shù)發(fā)現(xiàn)的病例下降到20%。
FNAC主要對2個部位的結(jié)節(jié)有診斷意義，一個是頸部淋巴結(jié)，對于頸部淋巴結(jié)腫大可通過FNAC證實TMC的存在;二是對于靠近包膜、體表可觸及的結(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC可鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)。對于直徑<1cm的TMC結(jié)節(jié)，在B超引導下FNAC發(fā)現(xiàn)的比例超過50%。B超引導FNAC檢查尚無假陽性報告，假陰性率約12%，診斷相對敏感性60%～90%，特異性100%，陽性預測值100%，陰性預測值80%，準確率可達85%。
5.冰凍病理切片 如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑的質(zhì)硬小結(jié)節(jié)，可以行快速冰凍切片確診，但有一定的假陰性率，受標本選擇和切片取材部位影響。手術(shù)醫(yī)師術(shù)中應仔細檢查甲狀腺雙腺葉，對于質(zhì)硬可疑小結(jié)節(jié)，應單獨切下送冰凍切片。病理醫(yī)師也應仔細在切除標本中選擇可疑結(jié)節(jié)作冰凍切片。
1.B超檢查 TMC的診斷符合率低于15%，特別是多結(jié)節(jié)的腺體檢查往往難以辨別哪個結(jié)節(jié)為TMC結(jié)節(jié)。直徑<0.5cm的微小結(jié)節(jié)，B超往往難以發(fā)現(xiàn)，而且許多病例B超檢測到的結(jié)節(jié)并非TMC結(jié)節(jié)。廣州中山大學第一附屬醫(yī)院總結(jié)的110例中，術(shù)前B超診斷TMC的僅為13例(12.0%)。
3.核素掃描 對于較大結(jié)節(jié)可顯示冷或涼結(jié)節(jié)，但多數(shù)病例，特別是直徑<0.5cm的結(jié)節(jié)則難以探測到。
甲狀腺微小癌的西醫(yī)治療
(一)治療
TMC的病理類型絕大多數(shù)為乳頭狀癌，且多為Ⅰ級，預后良好。即使是合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，其預后與未合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者相比并無顯著性差異。有人認為多數(shù)TMC處于亞臨床狀態(tài)，發(fā)展成為臨床顯性癌的只是少數(shù)，許多病例即使發(fā)展成為顯性癌也對生存率影響不大，絕大多數(shù)TMC可能長期無進展，甚至消退，因此，對于無轉(zhuǎn)移的TMC不必施以任何治療，只需觀察。
對于甲狀腺良性疾病手術(shù)后病理偶然發(fā)現(xiàn)的TMC也不需再次手術(shù)。但多數(shù)人則認為，盡管TMC預后良好，但并不一定都趨向于終生不進展的亞臨床狀態(tài)。即使原發(fā)病灶大小不變，也可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移引起死亡。至于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的報告則更多。因此，建議對TMC也應進行積極的外科治療，但采用何種手術(shù)方式則有爭議。
Hay等在50年內(nèi)對535例TMC進行觀察研究，平均隨訪時間17.5年。91%的病例采用了全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除，7%采用患側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)，44%的患者作了頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果只有6%的病例術(shù)后20年再發(fā)，無1例死于甲狀腺癌。有人對是否一定要采取這種完全性手術(shù)方式治療TMC提出不同意見。Noguchi報道的867例，平均隨訪時間12.8年，僅有3例行全甲狀腺切除術(shù)，62.4%的病例行近全甲狀腺切除，20.1%的病例行患側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)，患側(cè)甲狀腺部分切除的病例占17.2%(這些病例術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)TMC)，術(shù)后僅有12例復發(fā)。廣州中山大學第附屬醫(yī)院110例TMC中，無1例行全甲狀腺切除，42例行甲狀腺次全切除術(shù)，即患側(cè)全切除，對側(cè)次全切除和峽部切除。42例行甲狀腺雙腺葉次全切除術(shù)，其余為甲狀腺一側(cè)腺葉全或次全切除術(shù)，術(shù)后僅有1例復發(fā)。
綜合近年國內(nèi)外文獻，TMC的手術(shù)治療原則主要有：
1.術(shù)前或術(shù)中確診TMC并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除加患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。
2.術(shù)前或術(shù)中未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而頸淋巴結(jié)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移確診者，可行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移側(cè)甲狀腺葉全切除，對側(cè)腺葉次全切除。術(shù)后應仔細探查切除腺體內(nèi)有無TMC結(jié)節(jié)。
3.術(shù)前或術(shù)中確診TMC而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，40歲以下者可行甲狀腺患側(cè)腺葉全切除加上峽部切除，同時應探查對側(cè)腺葉。如有結(jié)節(jié)，應行對側(cè)腺葉次全切除。而40歲以上者則直接行甲狀腺次全切除術(shù)，不必行預防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。Noguchi的一組大宗病例報告顯示，在1743例TMC中，未行頸淋巴結(jié)清掃的復發(fā)率為1.2%(17/1419)，行頸部淋巴結(jié)清掃的復發(fā)率為2.1%(5/234)，二者間無顯著性差異，但行預防性清掃組復發(fā)率高于未行清掃組，說明預防性清掃術(shù)并無臨床意義。
4.術(shù)前和術(shù)中未能確診，但術(shù)后病理確診為TMC的患者，無合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者并已行患側(cè)腺葉次全或大部分切除術(shù)者，應仔細再查手術(shù)標本，檢查TMC周圍組織有無癌細胞浸潤，包膜和血管有無侵犯。如證實TMC已完整切除，則不必再行根治性手術(shù)。可定期隨訪復查，發(fā)現(xiàn)有可疑癌組織再發(fā)征象時才再次手術(shù)。隨訪中還應注意檢查對側(cè)腺葉有無結(jié)節(jié)出現(xiàn)，如有也應再次手術(shù)切除甲狀腺對側(cè)腺葉。如復查病理標本發(fā)現(xiàn)包膜和血管受侵犯，切除組織邊緣有癌細胞浸潤，或為多發(fā)癌灶者，應再作甲狀腺次全切除術(shù)或近全甲狀腺切除術(shù)。
5.已合并遠處轉(zhuǎn)移者，原則上應行全甲狀腺切除，并于術(shù)后給予放射性131I治療。
6.微小髓樣癌的治療應根據(jù)患者的具體情況決定，術(shù)中冰凍切片或術(shù)后病理診斷為髓樣癌時的手術(shù)原則為：①遺傳性髓樣癌：應即行或再行全甲狀腺切除，加上中央組淋巴結(jié)清掃術(shù);②散發(fā)性髓樣癌結(jié)節(jié)直徑>0.5cm，應行全甲狀腺切除術(shù)。因為髓樣癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小直接相關(guān);③散發(fā)性髓樣癌不論腫瘤大小，只要術(shù)后降鈣素水平持續(xù)異常或再次升高，五肽胃泌素試驗陽性，應再次手術(shù)，行全甲狀腺切除術(shù);④散發(fā)性微小髓樣癌的結(jié)節(jié)直徑<0.5cm，非多灶性，術(shù)后降鈣素水平正常和五肽胃泌素試驗陰性者，如首次已經(jīng)行甲狀腺次全切除或腺葉全切除術(shù)，則可不必再次手術(shù)。
7.如患者同時合并甲亢，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺瘤，應給予相應的腺葉次全切除手術(shù)。如雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并左葉TMC者，應行左葉全切除，右葉次全切除或大部分切除手術(shù)。
8.所有病例術(shù)后均應給予甲狀腺素進行TSH抑制治療。
(二)預后
據(jù)文獻報道，TMC的區(qū)域復發(fā)率為0～11%，但遠處轉(zhuǎn)移復發(fā)的報告極少。死亡率約0～1.0%，預后良好。導致復發(fā)的危險因素有年齡、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和甲狀腺手術(shù)范圍。認為年齡大者(>45歲)，合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和甲狀腺切除范圍小的患者易復發(fā)TMC，預后相對較差。日本的Noguchi對從1970～1994年間行首次手術(shù)治療的1743例TMC進行了隨訪，隨訪時間(11.2±6.32)年(59例隨訪<3年)。其中31例復發(fā)，75例死亡。75例死亡中只有4例死于甲狀腺癌，63例死于與甲癌無關(guān)疾病，8例死因不明。死于甲狀腺癌的4例中，1例為脊椎轉(zhuǎn)移，1例死于頸部腫瘤破裂出血，2例死于縱隔和肺轉(zhuǎn)移。4例死亡均發(fā)生于復發(fā)以后。31例復發(fā)病例中，首次復發(fā)部位在對側(cè)腺葉床的14例，同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，對側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，同側(cè)甲狀腺葉床轉(zhuǎn)移5例，骨轉(zhuǎn)移4例，縱隔轉(zhuǎn)移1例。研究復發(fā)病例的危險因素時，分析了10個因素，如淋巴結(jié)包膜浸潤、肉眼淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、每例中檢查的淋巴結(jié)數(shù)目、是否并存良性疾病(如Graves病，腺瘤樣變性甲狀腺腫，慢性甲狀腺炎，濾泡性甲狀腺瘤)，以及年齡和性別等。單因素分析表明，10個因素中有7個因素與復發(fā)的關(guān)系有統(tǒng)計學意義。其中最有意義的是淋巴結(jié)包膜浸潤、合并Graves病，即淋巴結(jié)包膜浸潤和無合并Graves病為腫瘤復發(fā)的危險因素。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包膜外侵犯的病例復發(fā)可能性大，預后較差。這些病例復發(fā)的危險性7倍于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包膜外侵犯的病例。而合并Graves病的TMC患者術(shù)后復發(fā)的機會是其他患者的1/6。近年有人提出腺體內(nèi)有多發(fā)性微小癌灶者術(shù)后易復發(fā)，多發(fā)性癌灶與單發(fā)性癌灶復發(fā)率分別為8.6%和1.2%;而對于多發(fā)性癌灶患者采用全甲狀腺切除后復發(fā)率為5%，采用患側(cè)腺葉及峽部甲狀腺切除者復發(fā)率為20%。
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