上氣道梗阻
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上氣道梗阻(upper airway obstruction，UAO)是一種由多種原因所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥，其臨床表現(xiàn)不具特異性，易與支氣管哮喘及阻塞性肺病等疾病相混淆。臨床上，該癥以兒童多見(jiàn)，在成人較為少見(jiàn)。引起上氣道阻塞的原因較多，其中以外源性異物所致者最為常見(jiàn)，其余較常見(jiàn)者有喉運(yùn)動(dòng)障礙、感染、腫瘤、創(chuàng)傷以及醫(yī)源性等。對(duì)上氣道梗阻及時(shí)認(rèn)識(shí)和治療具有極為重要的臨床意義，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者既往身體健康，經(jīng)有效治療后可以完全康復(fù)。
目錄 |
上氣道梗阻的病因
(一)發(fā)病原因
臨床上，上氣道阻塞雖較為少見(jiàn)，但可由多種疾病引起，這類原因主要包括：①氣道瘢痕狹窄：多為氣管插管或切開(kāi)術(shù)等治療所致;②氣道壁病變：如咽喉部軟組織炎、咽后壁膿腫、扁桃體腫大、聲帶麻痹、喉或氣管腫瘤、氣管軟化以及復(fù)發(fā)性多軟骨炎等;③氣道腔內(nèi)病變：以氣道內(nèi)異物為多見(jiàn)，以及帶蒂氣管內(nèi)息肉或腫瘤和炎性肉芽腫;④氣道外部壓迫：氣道周圍占位性病變?nèi)?a href="/w/%E7%94%B2%E7%8A%B6%E8%85%BA%E7%99%8C" title="甲狀腺癌">甲狀腺癌，膿腫、血腫或氣體的壓迫;⑤氣道內(nèi)分泌物潴留：呼吸道出血或大量痰液未能咳出，胃內(nèi)容物大量吸入等。茲將引起成人和兒童不同解剖部位上氣道阻塞的常見(jiàn)原因，總結(jié)于表1，供臨床診斷時(shí)參考。極少數(shù)情況下，功能性聲帶異?；蛐睦硇砸蛩?，亦可引起上氣道阻塞。
(二)發(fā)病機(jī)制
上氣道解剖：呼吸系統(tǒng)的傳導(dǎo)氣道包括鼻、咽喉、氣管、主支氣管、葉支氣管、段支氣管、細(xì)支氣管直至終末細(xì)支氣管等部分。根據(jù)周圍小氣道和中心大氣道在機(jī)械力學(xué)等呼吸生理功能上的不同，一般將呼吸道分為3個(gè)部分，即：①小氣道，指管徑小于2mm的氣道;②大氣道，指隆凸以下至直徑2mm的氣道;③上氣道，為自鼻至氣管隆凸的一段呼吸道，包括鼻、咽、喉及氣管等，見(jiàn)圖1。
通常以胸腔入口或胸骨上切跡為界將上氣道分為胸腔外上氣道和胸腔內(nèi)上氣道兩個(gè)部分。胸腔外上氣道包括下頜下腔(包括可產(chǎn)生Ludwig咽峽炎的區(qū)域)、咽后腔(包括可生產(chǎn)咽后膿腫的區(qū)域)和喉部。廣義的喉部范圍上至舌根部，下至氣管，可分為聲門上喉區(qū)(會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞及假聲帶)、聲門(包括杓狀軟骨的聲帶平面內(nèi)的結(jié)構(gòu))和聲門下區(qū)(為一長(zhǎng)約1.5～2.0cm，由環(huán)狀軟骨所包繞的氣道)。
氣管的總長(zhǎng)度為l0～13 cm，其中胸腔內(nèi)的長(zhǎng)度約6～9cm。胸腔外氣管的長(zhǎng)度約為2～4cm，從環(huán)狀軟骨的下緣至胸腔入口，其在前胸部約高于胸骨上切跡1～3 cm。正常氣管內(nèi)冠狀直徑，男性為l3～25 mm，女性為10～21 mm。引起氣管管徑縮小的因素有以下幾種：①Saber鞘氣管;②淀粉樣變性;③復(fù)發(fā)性多軟骨炎;④Wegener肉芽腫;⑤氣管支氣管扁骨軟骨成形術(shù);⑥鼻硬結(jié)病;⑦完全性環(huán)狀軟骨;⑧Down綜合征。
上氣道阻塞的病理生理學(xué)：正常情況下，吸氣時(shí)，呼吸肌收縮使胸內(nèi)壓力降低，氣道內(nèi)壓力低于大氣壓，氣體由外界進(jìn)入肺內(nèi);相反，呼氣時(shí)，呼吸肌松弛使胸內(nèi)壓力升高，氣體由肺內(nèi)排出體外。急性上氣道阻塞則可直接影響機(jī)體的通氣功能，外界的氧氣不能被吸入肺內(nèi)，機(jī)體代謝所產(chǎn)生的二氧化碳亦不能排出體外，引起急性呼吸衰竭，如未能獲得及時(shí)救治，每因嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致患者死亡。
上氣道的胸外部分處于大氣壓之下，胸內(nèi)部分則在胸膜腔內(nèi)壓作用之下。氣管內(nèi)外兩側(cè)的壓力差為跨壁壓。當(dāng)氣管外壓大于胸膜腔內(nèi)壓，跨壁壓為正值，氣道則趨于閉合;當(dāng)跨壁壓為負(fù)值時(shí)，即氣管內(nèi)壓大于氣管外壓，氣管通暢，見(jiàn)圖2。上氣道阻塞主要影響患者的通氣功能，由于肺泡通氣減少，在患者運(yùn)動(dòng)時(shí)可產(chǎn)生低氧血癥，但其彌散功能則多屬正常。上氣道阻塞的位置、程度、性質(zhì)(固定型或可變型)以及呼氣或吸氣相壓力的變化，引起患者出現(xiàn)不同的病理生理改變，產(chǎn)生吸氣氣流受限、呼氣氣流受限，抑或兩者均受限。臨床上，根據(jù)呼吸氣流受阻的不同可將上氣道阻塞分為以下3種：可變型胸外上氣道阻塞、可變型胸內(nèi)上氣道阻塞和固定型上氣道阻塞。
1.可變型胸外上氣道阻塞 可變型阻塞指梗阻部位氣管內(nèi)腔大小可因氣管內(nèi)外壓力改變而變化的上氣道阻塞。可變型胸外上氣道阻塞，見(jiàn)于患?xì)夤苘浕奥晭楸缘燃膊〉幕颊摺ＵＧ闆r下，胸外上氣道外周的壓力在整個(gè)呼吸周期均為大氣壓，吸氣時(shí)由于氣道內(nèi)壓降低，引起跨壁壓增大，其作用方向?yàn)橛晒芡庀蚬軆?nèi)，導(dǎo)致胸外上氣道傾向于縮小。存在可變型胸外上氣道阻塞的患者，當(dāng)其用力吸氣時(shí)，由于Venturi效應(yīng)和湍流導(dǎo)致阻塞遠(yuǎn)端的氣道壓力顯著降低，跨壁壓明顯增大，引起阻塞部位氣道口徑進(jìn)一步縮小，出現(xiàn)吸氣氣流嚴(yán)重受阻;相反，當(dāng)其用力呼氣時(shí)，氣管內(nèi)壓力增加，由于跨壁壓降低，其阻塞程度可有所減輕，見(jiàn)圖3。因此，對(duì)該類患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)流量-容積環(huán)描記時(shí)，表現(xiàn)為吸氣流速受限而呈現(xiàn)吸氣平臺(tái)，但呼氣流速受限較輕不出現(xiàn)平臺(tái)，甚或呈現(xiàn)正常圖形，見(jiàn)圖4。
2.可變型胸內(nèi)上氣道阻塞 可變型胸內(nèi)上氣道阻塞，見(jiàn)于胸內(nèi)氣道的氣管軟化及腫瘤患者。由于胸內(nèi)上氣道周圍的壓力與胸膜腔內(nèi)壓接近，管腔外壓(胸膜腔內(nèi)壓)與管腔內(nèi)壓相比為負(fù)壓，跨壁壓的作用方向由管腔內(nèi)向管腔外，導(dǎo)致胸內(nèi)氣道傾向于擴(kuò)張。當(dāng)患者用力呼氣時(shí)，Venturi效應(yīng)和湍流可使阻塞近端的氣道壓力降低，亦引起阻塞部位氣道口徑進(jìn)一步縮小，但出現(xiàn)呼氣氣流嚴(yán)重受阻，見(jiàn)圖4。對(duì)該類患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)流量-容積環(huán)描記時(shí)，表現(xiàn)為呼氣流速受限而呈現(xiàn)呼氣平臺(tái)，但吸氣流速受限較輕，見(jiàn)圖4。
3.固定型上氣道阻塞 固定型上氣道阻塞指上氣道阻塞性病變部位僵硬固定，呼吸時(shí)跨壁壓的改變不能引起梗阻部位的氣道口徑變化者，見(jiàn)于氣管狹窄和甲狀腺腫瘤患者。這類患者，其吸氣和呼氣時(shí)氣流均明顯受限且程度相近，動(dòng)態(tài)流量-容積環(huán)的吸氣流速和呼氣流速均呈現(xiàn)平臺(tái)，見(jiàn)圖5。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，50%肺活量時(shí)呼氣流速與吸氣流速之比(FEF50%/FIF50%)等于1是固定型上氣道阻塞的特征。但與阻塞病變鄰近的正常氣道可出現(xiàn)可變型阻塞，對(duì)FEF50%/FIF50%有一定的影響，應(yīng)予以注意。
上氣道梗阻的癥狀
上氣道阻塞早期一般無(wú)任何表現(xiàn)，往往在阻塞較嚴(yán)重時(shí)始出現(xiàn)癥狀。急性上氣道阻塞起病急驟，病情嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致窒息而死亡，常有明顯的癥狀和體征。上氣道阻塞的臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性，可表現(xiàn)為刺激性干咳、氣喘和呼吸困難;其呼吸困難以吸氣困難為主，活動(dòng)可引起呼吸困難明顯加重，且常因體位變化而出現(xiàn)陣發(fā)性發(fā)作。少數(shù)患者夜間出現(xiàn)打鼾，并可因呼吸困難加重而數(shù)次驚醒，表現(xiàn)為睡眠呼吸暫停綜合征。吸入異物所致者，可有嗆咳史，常有明顯的呼吸窘迫，表情異常痛苦，并不時(shí)抓搔喉部。偶見(jiàn)慢性上氣道阻塞引起肺水腫反復(fù)發(fā)生而出現(xiàn)肺水腫的表現(xiàn)。
上氣道阻塞的癥狀和體征與阻塞的程度和性質(zhì)有關(guān)。臨床上所見(jiàn)的大多數(shù)上氣道阻塞為不完全性阻塞。主要體征為吸氣性喘鳴，多在頸部明顯，肺部亦可聞及但較弱，用力吸氣可引起喘鳴明顯加重。出現(xiàn)喘鳴提示阻塞較為嚴(yán)重，此時(shí)氣道內(nèi)徑往往小于5mm。吸氣性喘鳴多提示胸外上氣道阻塞，多見(jiàn)于聲帶或聲帶以上部位;雙相性喘鳴提示阻塞在聲門下或氣管內(nèi);曲頸時(shí)喘鳴音的強(qiáng)度發(fā)生變化多提示阻塞發(fā)生于胸廓入口處。兒童出現(xiàn)犬吠樣咳嗽，特別是夜間出現(xiàn)，多提示為喉支氣管炎，而流涎、吞咽困難、發(fā)熱而無(wú)咳嗽則多見(jiàn)于嚴(yán)重的會(huì)厭炎。一些患者可出現(xiàn)聲音的改變，其改變特點(diǎn)與病變的部位和性質(zhì)有關(guān)，如單側(cè)聲帶麻痹表現(xiàn)為聲音嘶啞;雙側(cè)聲帶麻痹聲音正常，但有喘鳴;聲門以上部位病變常出現(xiàn)聲音低沉，但無(wú)聲音嘶啞;口腔膿腫出現(xiàn)含物狀聲音。
診斷上氣道阻塞，關(guān)鍵在于要考慮到上氣道阻塞的可能。對(duì)臨床上存在以下情況者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查：①以氣促、呼吸困難為主要表現(xiàn)，活動(dòng)后明顯加重，有時(shí)癥狀的加重與體位有關(guān)，經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效者;②存在上氣道炎癥、損傷，特別是有氣管插管和氣管切開(kāi)史者;③肺功能檢查示最大呼氣流速、最大通氣量進(jìn)行性下降，肺活量不變，F(xiàn)EV1降低不明顯，與最大通氣量下降不成比例者;或FEV1降低，但閉合氣量正常者。
上氣道梗阻的診斷
上氣道梗阻的檢查化驗(yàn)
上氣道梗阻較常見(jiàn)感染，如感染時(shí)血象白細(xì)胞可升高。
1.肺功能檢查 最大呼氣流量(速)-容積曲線(環(huán))是診斷上氣道阻塞的首選檢查方法。上氣道阻塞時(shí)，流量-容積曲線出現(xiàn)明顯的變化，具有診斷價(jià)值。如前所述，根據(jù)流量-容積曲線形態(tài)的改變可判定不同的上氣道阻塞。①可變型胸外上氣道阻塞，其流量-容積曲線表現(xiàn)為吸氣流速明顯受限而呈現(xiàn)吸氣平臺(tái)，呼氣流速則基本正常，故FEF50%/FIF50%>1;②可變型胸內(nèi)上氣道阻塞，其流量-容積曲線表現(xiàn)為呼氣流速明顯受限而呈現(xiàn)呼氣平臺(tái)，F(xiàn)EF50%/FIF50%<1;③固定型上氣道阻塞，其流量-容積曲線表現(xiàn)為吸氣和呼氣流速均明顯下降，且程度相當(dāng)，呈現(xiàn)為一矩形，F(xiàn)EF50%/FIF50%=1。
其他肺功能指標(biāo)，如FEV0.5、FEV1.0降低， PEFR、MVV進(jìn)行性下降，F(xiàn)IF50%≤100L/min，F(xiàn)EV1.0/PEFR≥10ml/(L.min)，F(xiàn)EVl.0/FEV0.5≥1.5。
閉合容積肺活量而VC和CV正常時(shí)，提示可能存在上呼吸道阻塞。但肺功能檢查對(duì)有急性呼吸窘迫的患者不能進(jìn)行，且對(duì)上氣道阻塞的敏感性不高。
2.放射檢查
(1)頸部平片：針對(duì)氣管的平片，對(duì)滲出性氣管炎、氣道異物及無(wú)名動(dòng)脈壓迫所致的上氣道阻塞具有較高的敏感性，但對(duì)喉或氣管軟化的敏感性較差。吸氣相頸部平片對(duì)喉氣管炎和會(huì)厭炎具有鑒別價(jià)值。喉氣管炎的典型征象為“尖塔”征。聲門下區(qū)狹窄多見(jiàn)于喉氣管炎患者，但亦可見(jiàn)于會(huì)厭炎。會(huì)厭炎在頸部側(cè)位片可顯示腫脹的會(huì)厭和咽下部擴(kuò)張。氣道平片對(duì)上氣道阻塞的診斷雖可提供重要信息，但其準(zhǔn)確性較差，應(yīng)與病史和體征相結(jié)合進(jìn)行判斷。
(2)胸部CT掃描：氣道CT掃描可以了解阻塞處病變的大小和形態(tài)，氣道狹窄的程度及其與氣道壁的關(guān)系，以及病變周圍組織的情況。增強(qiáng)掃描尚有助于明確病變的血供情況。
(3)胸部MRI檢查：具有很好的分辨能力，可預(yù)計(jì)氣道閉塞的程度和長(zhǎng)度，以及評(píng)價(jià)縱隔情況。
3.聲學(xué)檢查 呼吸音頻譜分析發(fā)現(xiàn)，正常人峰值頻率和頻率譜群主要位于200Hz以下。胸外型上氣道阻塞患者，其呼吸音的峰值頻率顯著增加，大多大于基線的3倍，頻率譜群增寬并移向大于200Hz的高頻區(qū)。上述變化在吸氣相均大于呼氣相，且頸部的信號(hào)強(qiáng)于胸部?？勺冃托貎?nèi)阻塞時(shí)，呼吸音的頻譜變化則為呼氣相大于吸氣相，胸部信號(hào)更強(qiáng)。因此，呼吸音頻譜分析對(duì)判斷氣道阻塞具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。
4.內(nèi)鏡檢查 纖維喉鏡或纖維支氣管鏡檢查可直接觀察上氣道，了解聲帶、氣管環(huán)的變化以及呼吸過(guò)程中病變的動(dòng)態(tài)特征，且可采集活體組織行病理學(xué)檢查，故對(duì)診斷具有決定性作用。對(duì)疑為上氣道阻塞者，均應(yīng)考慮進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。但嚴(yán)重呼吸困難者不宜進(jìn)行檢查，且對(duì)血管性疾病嚴(yán)禁進(jìn)行活組織檢查。
上氣道梗阻的鑒別診斷
須與腦血管意外、癲癇發(fā)作、安眠藥過(guò)量、冠心病發(fā)作、急性喉痙攣和喉頭水腫以及其他原因而造成氣道阻塞相鑒別。
上氣道梗阻的并發(fā)癥
并發(fā)肺水腫。
上氣道梗阻的預(yù)防和治療方法
上氣道梗阻的西醫(yī)治療
(一)治療
由于引起上氣道阻塞的原因較多，治療方法的選擇須根據(jù)其病因和嚴(yán)重程度而定。對(duì)嚴(yán)重的上氣道阻塞應(yīng)采取緊急處理措施，解除呼吸道阻塞，挽救患者生命。對(duì)一些類型的上氣道阻塞，改變體位可以使其癥狀得以減輕;對(duì)感染性疾病所致者，如會(huì)厭炎、咽后壁膿腫等應(yīng)及時(shí)給予抗生素治療。
急性上氣道阻塞常發(fā)生在醫(yī)院外，不能及時(shí)獲得診斷和處理，易導(dǎo)致患者死亡。上氣道阻塞也不可能允許進(jìn)行臨床治療的對(duì)比研究，其治療措施均基于有限的臨床觀察資料，且存在較大的爭(zhēng)議。
1.上氣道異物阻塞的救治
(1)吸入異物的急救手法：首先使用牙墊或開(kāi)口器開(kāi)啟口腔，并清除口腔內(nèi)異物;以壓舌板或食指刺激咽部，同時(shí)以Heimlich手法使患者上腹部腹壓急速增加，可排除一些氣道內(nèi)異物;對(duì)清醒可直立的患者，施救者可從患者后面抱住其上腹部，右手握拳，拇指指向劍突下方，左手緊壓右拳，急速地向上向內(nèi)重壓數(shù)次;對(duì)于仰臥的患者，施救者可面向患者跪于其雙腿兩側(cè)，上身前傾，右手握拳置于劍突下方，左手置于右手之上，急速地向下向前內(nèi)重壓上腹部。
(2)支氣管鏡摘除異物：經(jīng)上述手法不能取出的異物，或不適宜手法取出的異物如魚(yú)刺，應(yīng)盡快在喉鏡或支氣管鏡的窺視下摘除異物。
2.藥物治療 對(duì)于喉或氣管痙攣所致的上氣道阻塞，以及一些炎癥疾病引起的黏膜水腫所致上氣道阻塞，藥物治療具有一定的價(jià)值。對(duì)這類上氣道阻塞有效的藥物主要為腎上腺素和糖皮質(zhì)激素，但這2類藥物對(duì)會(huì)厭炎治療效果不佳，甚至導(dǎo)致不良反應(yīng)而不宜使用。
(1)腎上腺素：可興奮α腎上腺素受體，引起血管收縮，減輕黏膜水腫，對(duì)喉支氣管炎具有良好的治療作用，也可用于治療喉水腫。使用時(shí)，多采用霧化吸入或氣管內(nèi)滴入，每次～2mg，起效迅速，但維持時(shí)間短暫，應(yīng)多次用藥。
(2)糖皮質(zhì)激素：具有消除水腫，減輕局部炎癥的作用，可用于多種原因所致的上氣道阻塞，如氣管插管后水腫等。對(duì)于病毒性喉支氣管炎，吸入激素具有良好的效果。Durward等發(fā)現(xiàn)給予布地奈德(budesonide)吸入治療，可明顯降低插管率。但激素治療對(duì)上氣道瘢痕或腫瘤性狹窄所致者無(wú)效。
3.氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù) 插管或切開(kāi)可建立有效的人工氣道，為保持氣道通暢和維持有效呼吸提供條件。尤其對(duì)需要轉(zhuǎn)院治療者，氣管插管可明顯降低患者的死亡率。對(duì)于喉水腫、喉痙攣、功能性聲帶功能失調(diào)、吸入性損傷、咽峽炎、會(huì)厭炎、喉和氣管腫瘤等，可考慮進(jìn)行氣管插管或切開(kāi)。經(jīng)鼻氣管插管損傷最小，最為安全。但應(yīng)注意，氣管插管或切開(kāi)本身亦可引起上氣道阻塞，故對(duì)接受這類治療的患者更應(yīng)密切觀察。
4.氦-氧混合氣體 氦(80%)和氧(20%)混合的氣體，其密度僅為空氣密度的1/3，可減少氣道對(duì)湍流的阻力，增加氣體流速，改善上氣道阻塞患者的缺氧狀態(tài)。氦-氧混合氣體在部分上呼吸道阻塞，如氣管狹窄或管外壓迫、重癥哮喘和血管性水腫等患者應(yīng)用后取得一定的療效。但這種混合氣體只能緩解呼吸困難，而不能解除上氣道阻塞。
5.手術(shù)治療 對(duì)于喉或氣管腫瘤或狹窄所致的上氣道阻塞，可采用喉氣管切除和重建進(jìn)行治療，87%的患者可獲得良好的治療效果。對(duì)于扁桃體肥大的上氣道阻塞，進(jìn)行扁桃體摘除可使其癥狀明顯改善。對(duì)于口咽部狹窄所致者，進(jìn)行咽部手術(shù)具有一定的治療作用。
6.激光治療 激光治療可使腫瘤、肉芽腫等病變組織碳化、縮小，并可部分切除氣管腫瘤，從而達(dá)到解除氣管狹窄，緩解癥狀，具有一定的治療作用?？山?jīng)纖維支氣管鏡使用。
7.氣管支架 近年來(lái)使用鎳鈦記憶合金制備的氣管支架，在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和人體安置后，具有較好的臨床效果，且長(zhǎng)期置入后無(wú)變形及生銹變色等，對(duì)氣道不產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和刺激，受到廣泛的重視?？捎糜跉夤苋庋磕[、瘢痕狹窄所致的良性狹窄或腫瘤所致的惡性狹窄。一般先將支架置于冰水中冷卻并塑形為細(xì)管狀，并裝入置入器內(nèi)，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查將導(dǎo)引鋼絲送入狹窄氣道，讓患者頭部盡量后仰，將置入器沿導(dǎo)引鋼絲置入氣道狹窄部位，然后拔出導(dǎo)引鋼絲。再次纖維支氣管鏡檢查確定支架良好地置于狹窄部位。置入后，支架受機(jī)體溫度的影響，恢復(fù)其原有形狀與氣道緊密貼合，并逐漸將狹窄部位撐開(kāi)擴(kuò)張，達(dá)到解除狹窄的效果。
(二)預(yù)后
大多數(shù)患者既往身體健康，經(jīng)及早診斷有效治療后可以完全康復(fù)。
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