中醫(yī)診斷學(xué)/臟腑兼病辨證
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人體每一個(gè)臟腑雖然有它獨(dú)自特殊功能，但它們彼此之間卻是密切聯(lián)系的，因而在發(fā)病時(shí)往往不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的。常見(jiàn)有臟病及臟、臟病及腑、腑病及臟、腑病及腑。
凡兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器相繼或同時(shí)發(fā)病者，即為臟腑兼病。
一般來(lái)說(shuō)，臟腑兼病，在病理上有著一定的內(nèi)在規(guī)律，只要具有表里、生克、乘侮關(guān)系的臟器，兼病較常見(jiàn)，反之則為較少見(jiàn)。因此在辨證時(shí)應(yīng)注意辨析發(fā)病臟腑之間的因果關(guān)系，這樣在治療時(shí)才能分清主次靈活運(yùn)用。
臟腑兼病，證候極為復(fù)雜，但一般以臟與臟、臟與腑的兼病常見(jiàn)。具有表里關(guān)系的病變，已在五臟辨證中論述，現(xiàn)對(duì)臨床最常見(jiàn)的兼證進(jìn)行討論。
（－）心腎不交證
心腎不交證，是指心腎水火既濟(jì)失調(diào)所表現(xiàn)的征候。多由五志化火，思慮過(guò)度，久病傷陰，房室不節(jié)等引起。
【臨床表現(xiàn)】心煩不寐，心悸健忘，頭暈耳鳴，腰酸遺精，五心煩熱，咽干口燥，舌紅，脈細(xì)數(shù)?；虬橐?jiàn)腰部下肢酸困發(fā)冷。
【證候分析】本證以失眠，伴見(jiàn)心火亢，腎水虛的癥狀為辨證要點(diǎn)。心火下降于腎，以溫腎水；腎水上濟(jì)于心，以制心火，心腎相交，則水火既濟(jì)。若腎水不足，心火失濟(jì)，則心陽(yáng)偏亢，或心火獨(dú)熾，下及腎水，致腎陰虧于下，火熾于上，水火不濟(jì)，心陽(yáng)偏亢，心神不寧，故心煩不寐，心悸。水虧陰虛，骨髓不充，腦髓失養(yǎng)，則頭暈耳鳴，健忘。腰為腎府，失陰液濡養(yǎng)，則腰酸；精室為虛火擾動(dòng)，故遺精。五心煩熱，咽干口燥，舌紅，脈細(xì)數(shù)，為水虧火亢之征。心火亢于上，火不歸元，腎水失于溫煦而下凝，則腰足酸困發(fā)冷。
（二）心腎陽(yáng)虛證
心腎陽(yáng)虛證，是指心腎兩臟陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛所表現(xiàn)的證候。多由久病不愈，或勞倦內(nèi)傷所致。
【臨床表現(xiàn)】畏寒肢冷，心悸怔忡，小便不利，肢體浮腫，或唇甲青紫，舌淡暗或青紫，苔白滑，脈沉微細(xì)。
【證候分析】本證以心腎陽(yáng)氣虛衰，全身機(jī)能活動(dòng)低下為辨證要點(diǎn)。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，心陽(yáng)為氣血運(yùn)行、津液流注的動(dòng)力，故心腎陽(yáng)虛則常表現(xiàn)為陰寒內(nèi)盛，全身機(jī)能極度降低，血行瘀滯，水氣內(nèi)停等病變。陽(yáng)氣衰微，心失濡養(yǎng)，放心悸怔忡，不能溫煦肌膚，則畏寒肢冷。三焦決瀆不利，膀胱氣化失司，則見(jiàn)小便不利，水液停聚，泛溢肌膚，故肢體浮腫。陽(yáng)虛運(yùn)血無(wú)力，血行瘀滯，可見(jiàn)口唇爪甲青紫。舌淡暗或青紫，苔白滑，脈沉微細(xì)，皆為心腎陽(yáng)氣衰微，陰寒內(nèi)盛，血行瘀滯，水氣內(nèi)盛之證。
（三）心肺氣虛證
心肺氣虛證，是指心肺兩臟氣虛所表現(xiàn)的證候。多由久病咳喘，耗傷心肺之氣，或稟賦不足，年高體弱等因素引起。
【臨床表現(xiàn)】心悸咳喘，氣短乏力，動(dòng)則尤甚，胸悶，痰液清稀，面色晃白，頭暈神疲，自汗聲怯，舌淡苔白，脈沉弱或結(jié)代。
【證候分析】本證以心悸咳喘與氣虛證共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。肺主呼吸，心主血脈，賴宗氣的推動(dòng)作用以協(xié)調(diào)兩臟的功能。肺氣虛，宗氣生成不足，可使心氣亦虛。反之，心氣先虛，宗氣耗散，亦能致肺氣不足。心氣不足，不能養(yǎng)心，則見(jiàn)心悸。肺氣虛弱，肅降無(wú)權(quán)，氣機(jī)上逆，為咳喘。氣虛則氣短乏力，動(dòng)則耗氣，故喘息亦甚。肺氣虛，呼吸機(jī)能減弱，則胸悶不舒；不能輸布精微，水液停聚為痰，故痰液清稀。氣虛全身機(jī)能活動(dòng)減弱，肌膚腦髓供養(yǎng)不足，則面色晃白，頭暈神疲；衛(wèi)外不固則自汗；宗氣不足故聲怯。氣虛則血弱，不能上榮舌體，見(jiàn)舌淡苔白。血脈氣血運(yùn)行無(wú)力或心脈之氣不續(xù)，則脈見(jiàn)沉弱或結(jié)代。
（四）心脾兩虛證
心脾兩虛證，是指心血不足，脾氣虛弱所表現(xiàn)的證候。多由病久失調(diào)，或勞倦思慮，或慢性出血而致。
【臨床表現(xiàn)】心悸怔忡，失眠多夢(mèng)，眩暈健忘，面色萎黃，食欲不振，腹脹便溏，神倦乏力，或皮下出血，婦女月經(jīng)量少色淡，淋漓不盡等。舌質(zhì)談嫩，脈細(xì)弱。
【證候分析】本證以心悸失眠，面色萎黃，神疲食少，腹脹便溏和慢性出血為辯證要點(diǎn)。脾為氣血生化之源，又具統(tǒng)血功能。脾氣虛弱，生血不足，或統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血溢脈外，均可導(dǎo)致心血虧虛。心主血，血充則氣足，血虛則氣弱。心血不足，無(wú)以化氣，則脾氣亦虛。
故兩者在病理上?？上嗷ビ绊懀蔀樾钠商撟C。心血不足，心失所養(yǎng)，則心悸怔忡；心神不寧，故失眠多夢(mèng)，頭目失養(yǎng)，則眩暈健忘；肌膚失榮，故面色萎黃無(wú)華。脾氣不足，運(yùn)化失健，故食欲不振，腹脹便溏；氣虛機(jī)能活動(dòng)減退，故神倦乏力，脾虛不能攝血，可見(jiàn)皮下出血，婦女經(jīng)量減少，色淡質(zhì)稀，淋漓不盡。舌質(zhì)淡嫩，脈細(xì)弱，皆為氣血不足之證。
（五）心肝血虛證
心肝血虛證，是指心肝兩臟血液虧虛所表現(xiàn)的證候。多由久病體虛，或思慮過(guò)度暗耗陰血所致。
【臨床表現(xiàn)】心悸健忘，失眠多夢(mèng)，眩暈耳鳴，面白無(wú)華，兩目干澀，視物模糊，爪甲不榮，肢體麻木，震顫拘攣，婦女月經(jīng)量少，色淡，甚則經(jīng)閉。舌淡苔白，脈細(xì)弱。
【證候分析】本證一般以心肝病變的常見(jiàn)癥狀和血主虛證共見(jiàn)為辯證要點(diǎn)。心主血，肝藏血，若心血不足，則肝無(wú)所藏，肝血不足，則心血不能充盈，因而形成心肝血虛證。心血虛，心失所養(yǎng)，則心悸健忘；心神不安，故失眠多夢(mèng)；血不上榮，則眩暈耳鳴，面白無(wú)華；肝血不足，目失滋養(yǎng)，可致兩目干澀，視物模糊；筋脈爪甲失血濡養(yǎng)，可見(jiàn)爪甲不榮，肢體麻木，震顫拘攣；婦女以血為本，肝血不足，月經(jīng)來(lái)源匱乏，則經(jīng)量減少，色淡質(zhì)稀，甚至經(jīng)閉。舌淡苔白，脈細(xì)弱為血虛之證。
（六）肝火犯肺證
肝火犯肺證，是指肝經(jīng)氣火上逆犯肺所表現(xiàn)的證候。多由郁怒傷肝，或肝經(jīng)熱邪上逆犯肺所致。
【臨床表現(xiàn)】胸脅灼痛，急躁易怒，頭暈目赤，煩熱口苦，咳嗽陣作，痰粘量少色黃，甚則咳血，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。
【證候分析】本證以胸脅灼痛，急躁易忽，目赤口苦咳嗽為辨證要點(diǎn)。肝性升發(fā)，肺主肅降，升降相配，則氣機(jī)調(diào)節(jié)平衡。若肝氣升發(fā)太過(guò)，氣火上逆，循經(jīng)犯肺，即成肝火犯肺證。肝經(jīng)氣火內(nèi)郁，熱壅氣滯，則胸脅灼痛。肝性失柔，故急躁易怒。肝火上炎，可見(jiàn)頭暈?zāi)砍?。氣火?nèi)郁，則胸中煩熱。熱蒸膽氣上溢，故覺(jué)口苦。氣火循經(jīng)犯肺，肺受火灼，清肅時(shí)之令不行，氣機(jī)上逆，則為咳嗽。津?yàn)榛鹱?，煉液為痰，故痰黃粘量少。火灼肺絡(luò)，絡(luò)傷血溢，則為咳血，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)，為肝經(jīng)實(shí)火內(nèi)熾之證。
（七）肝脾調(diào)證
肝脾不調(diào)證，是指肝失疏泄，脾失健運(yùn)所表現(xiàn)的證候。多由情志不遂，郁怒傷肝，或飲食不節(jié)，勞倦傷脾而引起。
【臨床表現(xiàn)】胸脅脹滿竄痛，喜太息，情志抑郁或急躁易怒，納呆腹脹，便溏不爽，腸鳴矢氣，或腹痛欲瀉，瀉后痛減。舌苔白或膩，脈弦。
【證候分析】本證以胸脅脹滿竄痛，易怒，納呆腹脹便溏為辨證要點(diǎn)，肝主疏泄，有助于脾的運(yùn)化功能，脾主健運(yùn)，氣機(jī)通暢，有助肝氣的疏泄，故在發(fā)生病變時(shí)，可相互影響，形成肝脾不調(diào)證。肝失疏泄，經(jīng)氣郁滯，故胸脅脹滿竄痛，太息則氣郁得達(dá)，脹悶得舒，故喜太息，氣機(jī)郁結(jié)不暢，放精神抑郁；條達(dá)的失職，則急躁易怒。脾運(yùn)失健，氣機(jī)郁滯，故納呆腹脹；氣滯濕阻，則便溏不爽，腸鳴矢氣；腹中氣滯則腹痛，排便后氣滯得暢，故瀉后疼痛得以緩解。本證寒熱現(xiàn)象不顯，故仍見(jiàn)白苔，若濕邪內(nèi)盛，可見(jiàn)膩苔，弦脈為肝失柔和之證。
（八）肝胃不和證
肝胃不和證，是指肝失疏泄，胃失和降表現(xiàn)的證候。多由情志不遂，氣郁化火，或寒邪內(nèi)犯肝胃而發(fā)病。
【臨床表現(xiàn)】脘脅脹悶疼痛，噯氣呃逆，嘈雜吞酸，煩躁易怒，舌紅苔薄黃，脈弦或帶數(shù)象?；驇p頂疼痛，遇寒則甚，得溫痛減，嘔吐涎沫，形寒肢冷，吞淡苔白滑，脈沉弦緊。
【證候分析】本證臨床常見(jiàn)有兩種表現(xiàn)，一為肝郁化火，橫逆犯胃型，以脘脅脹痛，吞酸嘈雜，舌紅苔黃為辯證要點(diǎn)；一為寒邪內(nèi)犯肝胃型，以巔頂痛，吐涎沫，舌淡苔白滑為辨證要點(diǎn)。肝主升發(fā)，胃主下降，兩者密切配合，以協(xié)調(diào)氣機(jī)升降的平衡。當(dāng)肝氣或胃氣失調(diào)，?？裳葑?yōu)?a href="/w/%E8%84%BE%E8%83%83%E4%B8%8D%E5%92%8C%E8%AF%81" title="脾胃不和證">脾胃不和證。
肝郁化火，橫逆犯胃，肝胃氣滯，則脘脅脹悶疼痛；胃失和降，氣機(jī)上逆，故噯氣呃逆；肝胃氣火內(nèi)郁，可見(jiàn)嘈雜吞酸；肝失條達(dá)，故急躁易怒。舌紅苔黃，脈弦?guī)?shù)，均為氣郁化火之象。若寒邪內(nèi)犯肝胃，陰寒之氣循肝經(jīng)上達(dá)巔頂，經(jīng)氣被遏，故巔頂疼痛；寒性陰凝，得陽(yáng)始運(yùn)，得寒則凝，故頭痛遇寒加劇，得溫痛減。胃府受病，中陽(yáng)受傷，水津不化，氣機(jī)上逆，則嘔吐清稀涎沫；陽(yáng)氣受傷，不能外溫肌膚，則形寒肢冷。舌淡苔白滑，脈沉弦緊為寒邪內(nèi)盛之象。
（九）肝腎陰虛證
肝腎陰虛證，是指肝腎兩臟陰液虧虛所表現(xiàn)的證候。多由久病失調(diào)，房室不節(jié)，情志內(nèi)傷等引起。
【臨床表現(xiàn)】腰膝酸軟；脅痛，五心煩熱，顴紅盜汗，男子遺精，女子經(jīng)少。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
【證候分析】本證一般以脅痛，腰膝酸軟，耳鳴遺精與陰虛內(nèi)熱證共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。肝腎陰液相互資生，肝陰充足，則下藏于腎，腎陰旺盛，則上滋肝木，故有“肝腎同源”之說(shuō)。
在病理上，兩者往往相互影響，表現(xiàn)為盛則同盛，衰則同衰，形成肝腎陰虛證。腎陰虧虛，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，則頭暈?zāi)垦?，耳鳴健忘；虛熱內(nèi)擾，心神不安，故失眠多夢(mèng)；津不上潤(rùn)，則口燥咽干；筋脈失養(yǎng)，故腰膝酸軟無(wú)力。肝陰不足，肝脈失養(yǎng)，致脅部隱隱作痛。陰虛生內(nèi)熱，熱蒸于里，故五心煩熱；火炎于上，則兩顴發(fā)紅；內(nèi)迫營(yíng)陰，使夜間盜汗；擾動(dòng)精室，故多見(jiàn)夢(mèng)遺。沖任隸屬肝腎，肝腎陰傷，則沖任空虛，而經(jīng)量減少。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，為陰虛內(nèi)熱之征。
（十）脾腎陽(yáng)虛證
脾腎陽(yáng)虛證，是指脾腎兩臟陽(yáng)氣虧虛所表現(xiàn)的證候。多由久病、久瀉或水邪久停，導(dǎo)致脾腎兩臟陽(yáng)虛而成。
【臨床表現(xiàn)】面色晃白，畏寒肢冷，腰膝或下腹冷痛，久瀉久痢，或五更泄瀉，或下利清谷，或小便不利，面浮肢腫，甚則腹脹如鼓。舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。
【證候分析】本證一般以腰膝、下腹冷痛，久瀉不止，浮腫等與寒證并見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。
腎為先天之本，脾為后天之本，在生理上脾腎陽(yáng)氣相互資生，相互促進(jìn)，脾主運(yùn)化，布精微，化水濕，有賴命火之溫煦；腎主水液，溫養(yǎng)臟腑，須靠脾精的供養(yǎng)，若腎陽(yáng)不足，不能溫養(yǎng)脾陽(yáng)，則脾陽(yáng)亦不足或脾陽(yáng)久虛，日漸損及腎陽(yáng)，則腎陽(yáng)亦不足，無(wú)論脾陽(yáng)虛衰或腎陽(yáng)不足，在一定條件下，均能發(fā)展為脾腎陽(yáng)虛證。脾陽(yáng)虛不能運(yùn)化水谷，氣血化生不足，故面色晃白。
陽(yáng)虛無(wú)以溫煦形體，故畏寒肢冷。陽(yáng)虛內(nèi)寒，經(jīng)脈凝滯，故少腹腰膝冷痛。脾腎陽(yáng)虛，水谷不得腐熟運(yùn)化，故瀉下不止。不利清谷，五更泄瀉。陽(yáng)虛無(wú)以運(yùn)化水濕，溢于肌膚，則面浮肢腫；停于腹內(nèi)則腹脹如鼓；水濕內(nèi)聚，氣化不行，則小便不利。舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)屬陽(yáng)虛水寒內(nèi)蓄之象。
（十一）脾肺氣虛證
脾肺氣虛證，是指脾肺兩臟氣虛所表現(xiàn)的虛弱證候。多由久病咳喘，肺虛及脾；若飲食勞倦傷脾，脾虛及肺所致。
【臨床表現(xiàn)】久咳不止，氣短而喘，痰多稀白，食欲不振，腹脹便溏，聲低懶言，疲倦乏力，面色晃白，甚則面浮足腫。舌淡苔白，脈細(xì)弱。
【證候分析】本證主要以咳喘，納少、腹脹便溏與氣虛證共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。脾為生氣之源，肺為主氣之樞。久咳肺虛，肺失宣降，氣不布津，水聚濕生，脾氣受困，故脾因之失健。
或飲食不節(jié)，損傷脾氣，濕濁內(nèi)生，脾不散精，肺亦因之虛損。久咳不止，肺氣受損，故咳嗽氣短而喘；氣虛水津不布，聚濕生痰，則痰多稀白。脾運(yùn)失健，則食欲不振，腹脹不舒；濕濁下注，故便溏。聲低懶言，疲倦乏力，為氣虛之象。肌膚失養(yǎng)，則面色晃白，水濕泛濫，可致面浮肢腫。舌淡苔白，脈細(xì)弱，均為氣虛之征。
（十二）肺腎陰虛證
肺腎陰虛證，是指肺、腎兩臟陰液不足所表現(xiàn)的證候。多由久咳肺陰受損，肺虛及腎或腎陰虧虛，腎虛及肺所致。
【臨床表現(xiàn)】咳嗽痰少，或痰中帶血甚至咳血，口燥咽干，聲音嘶啞，形體消瘦，腰膝酸軟，顴紅盜汗，骨蒸潮熱，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
【證候分析】本證一般以久咳痰血，腰膝酸軟，遺精等癥與陰虛證共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。肺腎陰液互相滋養(yǎng)，肺津敷布以滋腎，腎精上滋以養(yǎng)肺，稱為“金水相生”，在病理變化上，無(wú)論病起何臟，其發(fā)展均可形成肺腎陰虛證。陰虛肺燥，清肅失職，故咳嗽痰少；熱灼肺絡(luò)，絡(luò)損血溢，故痰中帶血甚或咳血；津不上承，則口干咽燥。喉為肺系，腎脈循喉，肺腎陰虧喉失滋養(yǎng)兼虛火熏灼會(huì)厭，則聲音嘶??；肌肉失養(yǎng)，則形體日漸消瘦。虛火上浮則顴紅，虛熱迫津外泄則盜汗，陰虛生內(nèi)熱，故骨蒸潮熱。腰為腎府，腎陰虧虛，失其濡養(yǎng)，則腰膝酸軟。熱擾精室，腎失封藏，則遺精。腎水不足，陰血虧虛則致經(jīng)少；火灼陰絡(luò)受傷則見(jiàn)崩中，皆為月經(jīng)不調(diào)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)為陰虛發(fā)熱之部。
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