子宮收縮乏力
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產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹壁肌和膈肌收縮力以及肛提肌收縮力，其中以子宮收縮力為主。在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率有改變，稱為子宮收縮力異常。臨床上多因產(chǎn)道或胎兒因素異常形成梗阻性難產(chǎn)，使胎兒通過產(chǎn)道阻力增加，導(dǎo)致繼發(fā)性產(chǎn)力異常。子宮收縮力異常臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強(qiáng)兩類，每類又發(fā)為協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。
子宮收縮乏力是指宮縮的極性，對(duì)稱性和節(jié)律性正常，但宮縮弱而無力，持續(xù)時(shí)間短，間歇時(shí)間長或不規(guī)則。使胎先露對(duì)子宮下段及宮頸口壓迫無力，即不足以使宮頸口以正常的速度擴(kuò)張，造成產(chǎn)程延長或停滯，而導(dǎo)致母兒出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。 本病在胎位不正，頭盆不稱及多次妊娠、雙胎、羊水過多等子宮局部因素者發(fā)病率較高，同時(shí)也見于精神緊張者如能及時(shí)正確的處理孕期及臨產(chǎn)過程，則可減少子宮收縮乏力的發(fā)生。
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子宮收縮乏力的病因
多由幾個(gè)因素綜合引起，常見的原因有：
1.產(chǎn)婦原因
(1)子宮問題。子宮發(fā)育不良、子宮畸形(如雙角子宮(于副中腎管的尾端已大部錯(cuò)亂,縱隔已退化,致使單宮頸、單陰道,子宮底部牽強(qiáng)不全,子宮外觀呈雙角形,故稱雙角子宮或鞍狀子宮。)等)、子宮壁過度膨脹(如雙胎、巨大胎兒、羊水過多等)、經(jīng)產(chǎn)婦(multipara)子宮肌纖維變性或子宮肌瘤等，均能引起子宮收縮乏力。
(2)產(chǎn)婦精神。初產(chǎn)婦(primipara)［尤其是35歲以上高齡初產(chǎn)婦(elderly primipara)］，精神過度緊張使大腦皮層功能紊亂，睡眠少，臨產(chǎn)后進(jìn)食少以及過多地消耗體力，均可導(dǎo)致子宮收縮乏力。
(3)內(nèi)分泌失調(diào) 臨產(chǎn)后，產(chǎn)婦體內(nèi)雌激素、催產(chǎn)素、前列腺素、乙酰膽堿等分泌不足，孕激素下降緩慢，子宮對(duì)乙酰膽堿的敏感性降低等，均可影響子宮肌興奮閾，致使子宮收縮乏力。
(4)產(chǎn)婦合并有急、慢性疾病，或臨產(chǎn)后過度疲勞，進(jìn)食少，或第一產(chǎn)程后期過早使用腹壓、或膀胱充盈影響胎先露下降等，均可造成宮縮乏力。
2.頭盆不稱或胎位異常：胎先露不能緊貼宮頸部，不易反射性引起宮縮，常見于頭盆不稱、臀位、持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、橫位等。
3.藥物影響 臨產(chǎn)后不適當(dāng)?shù)厥褂么髣┝?a href="/w/%E9%95%87%E9%9D%99%E5%89%82" title="鎮(zhèn)靜劑" class="mw-redirect">鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、氯丙嗪、度冷丁、巴比妥等，可以使子宮收縮受到抑制。
子宮收縮乏力的癥狀
臨床上多因產(chǎn)道或胎兒因素異常形成梗阻性難產(chǎn)，使胎兒通過產(chǎn)道阻力增加，導(dǎo)致繼發(fā)性產(chǎn)力異常。宮縮力弱、間歇時(shí)間長而持續(xù)時(shí)間短，宮縮最強(qiáng)時(shí)指壓子宮壁出現(xiàn)凹陷;產(chǎn)程長，休息不好，精神體力疲憊，脫水酸 中毒 現(xiàn)象。宮腔內(nèi)壓力少于4KPa。
1.子宮收縮乏力有兩種類型，臨床表現(xiàn)也不同：
(1)低張性子宮收縮乏力(協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力)：宮腔內(nèi)張力低，對(duì)胎兒影響不大。
表現(xiàn)為：子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低(<2.0kPa)，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮<2次/10分鐘。當(dāng)子宮收縮達(dá)極期時(shí)，子宮體不隆起和變硬，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷，產(chǎn)程延長或停滯。
(2)高張性子宮收縮乏力(不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力) ：高齡初產(chǎn)婦。產(chǎn)婦自覺下腹部持續(xù)疼痛、拒按，煩躁不安，脫水、電解質(zhì)紊亂，腸脹氣，尿潴留;胎兒-胎盤循環(huán)障礙，可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。
表現(xiàn)為：子宮收縮的極性倒置，宮縮不是起自兩側(cè)子宮角部，其興奮點(diǎn)來自子宮的一處或多處，節(jié)律不協(xié)調(diào)。宮縮時(shí)宮底部不強(qiáng)，而是中段或下段強(qiáng)，在間歇期子宮壁不能完全松弛，表現(xiàn)為子宮收縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張，不能使胎先露部下降，屬無效宮縮。
檢查：下腹部有壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)律，宮口擴(kuò)張緩慢或不擴(kuò)張，胎先露部下降延緩或停滯，產(chǎn)程延長。
2.根據(jù)發(fā)生時(shí)期可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。
(1)原發(fā)性子宮收縮乏力是指產(chǎn)程開始子宮收縮乏力，宮口不能如期擴(kuò)張，胎先露部不能如期下降，產(chǎn)程延長;
(2)繼發(fā)性子宮收縮乏力是指產(chǎn)程開始子宮收縮正常，只是在產(chǎn)程進(jìn)展到某階段(多在活躍期或第二產(chǎn)程)，子宮收縮轉(zhuǎn)弱，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，甚至停滯。
3、產(chǎn)程曲張異常 子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常，可有以下7種：
(1)潛伏期延長：從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮頸口擴(kuò)張3cm稱為潛伏期。初產(chǎn)婦潛伏期正常約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)，超過16小時(shí)稱為潛伏期延長。
(2)活躍期延長：從宮頸口擴(kuò)張3cm開始至宮頸口開全稱為活躍期。初產(chǎn)婦活躍期正常約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過8小時(shí)稱為活躍期延長。
(3)活躍期停滯：指的是進(jìn)入活躍期后，宮頸口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上。
(4)第二產(chǎn)程延長：指的是第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)尚未發(fā)娩。
(5)第二產(chǎn)程停滯;指的是第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無進(jìn)展。
(6)胎頭下降延緩：指的是活躍晚期至宮口擴(kuò)張9～10cm，胎頭下降速度每小時(shí)少于1cm，。
(7)胎頭下降停滯：指的是胎頭停留在原處不下降達(dá)1小時(shí)以上。
以上7種產(chǎn)程進(jìn)展異常，可以單獨(dú)存在，也可以合并存在。當(dāng)總產(chǎn)程超過24小時(shí)稱為滯產(chǎn)，必須避免發(fā)生滯產(chǎn)。
子宮收縮乏力的診斷
子宮收縮乏力的檢查化驗(yàn)
1.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前血常規(guī)肝腎檢查
2.子宮底高度：檢查子宮底高度
3.檢查框限“A”是最基本的，但有條件的單位應(yīng)包括“B”。
4.懷疑胎兒宮內(nèi)缺氧檢查框限應(yīng)包括“C”。
子宮收縮乏力的鑒別診斷
需與假臨產(chǎn)鑒別。
假臨產(chǎn)多發(fā)生在分娩前2~3周內(nèi)，此時(shí)子宮較敏感，由于胎頭下降、子宮底下降，常引起子宮不規(guī)則收縮。這時(shí)，孕婦自覺有輕微腰部酸脹，腹部有不規(guī)則陣痛，持續(xù)時(shí)間很短，常少于30秒，并且無逐漸加劇和間歇時(shí)間逐漸縮短的情況，而常在夜間出現(xiàn)，清晨消失，更為關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)是陰道無血性分泌物流出。鑒別方法是給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑派替啶100mg肌內(nèi)注射。能使宮縮停止者為假臨產(chǎn)，不能使宮縮停止者為原發(fā)性宮縮乏力。
子宮收縮乏力的并發(fā)癥
胎頭下降延緩或停滯，引起滯產(chǎn)。易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息或顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。如下：
滯產(chǎn)嚴(yán)重時(shí)可引起脫水、酸中毒。如胎膜早破或肛查次數(shù)較多，可增加感染機(jī)會(huì)。如果胎頭擠壓盆底組織時(shí)間過久，可使組織缺血水腫，甚至壞死而形成生殖道瘺管。由于子宮收縮乏力，還可能引起產(chǎn)后出血或胎盤、胎膜殘留。胎兒方面也常因?qū)m腔內(nèi)感染而發(fā)生宮內(nèi)窘迫甚至死亡。
胎兒宮內(nèi)窘迫是胎兒圍產(chǎn)期死亡及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的常見原因，占圍產(chǎn)兒死亡原因的首位。
新生兒窒息：嚴(yán)重窒息是導(dǎo)致新生兒傷殘和死亡的重要原因之一。
顱內(nèi)出血(intractanial hemorrhage)是新生兒常見的嚴(yán)重疾病，也是造成圍生新生兒死亡的主要原因之一。以窒管膜下，腦室內(nèi)出血最長見。
子宮收縮乏力的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：
1.心理預(yù)防。產(chǎn)前教育，解除孕婦思想顧慮和恐懼心理，使孕婦了解妊娠和分娩是生理過程。
2.飲食方面。鼓勵(lì)多進(jìn)食在分娩時(shí)，必要時(shí)可從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。
3.注意及時(shí)排空直腸和膀胱，必要時(shí)可行溫肥皂水灌腸及導(dǎo)尿。
4.避免過多地使用鎮(zhèn)靜藥物，注意檢查有無頭盆不稱等。5
子宮收縮乏力的中醫(yī)治療
針刺穴位：有增強(qiáng)宮縮的效果。通常針刺合谷、三陰交、太沖、中極、關(guān)元等穴位，用強(qiáng)刺激手法，留針20～30分鐘。耳針可選子宮、交感、內(nèi)分泌等穴位。
子宮收縮乏力的西醫(yī)治療
治療：
一、加強(qiáng)宮縮是治療宮縮乏力最迅速最有效的止血方法。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血,應(yīng)立即按摩宮底,開放靜脈通道、排空膀胱及進(jìn)行陰道檢查以明確出血原因,做好搶救失血性休克的準(zhǔn)備;
1.首選藥物治療,必要時(shí)手術(shù)治療。常用藥物有縮宮素、麥角衍生物、前列腺素、重組的激活VII因子等;
2.壓迫法多用于經(jīng)按摩、藥物治療效果不佳或緊急情況下。
3.保守治療無效，對(duì)迫切希望保留生育功能的產(chǎn)婦一般首選保守性手術(shù)治療,包括盆腔血管結(jié)扎法(子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù))、B-Lynch外科縫線法及選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)。
其中B-Lynch外科縫線法是英國Milton Keynes醫(yī)院于1993年首次報(bào)道的一種控制產(chǎn)后出血的縫線方法，在子宮前后壁縫線加壓子宮,可有效地治療產(chǎn)后出血,用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血，
該手術(shù)步驟為：
(1)將子宮托出腹腔，用兩手托住并擠壓子宮體，觀察出血情況，判斷B-Lynch縫線術(shù)成功的機(jī)率，加壓后出血基本停止，成功的可能性大，可行子宮縫扎術(shù)。
(2)用7.0cm大圓針2號(hào)鉻制腸線自子宮切口右側(cè)3cm的下緣2～3cm處進(jìn)針，經(jīng)宮腔自切口上緣2～3cm處出針。
(3)在子宮體表面拉緊腸線自宮底繞到子宮后壁與前壁出針處相當(dāng)部位進(jìn)針到宮腔內(nèi)出針。
(4)再自右側(cè)與左側(cè)同水平部位向子宮后壁穿出，腸線緊貼子宮體表面繞過宮底到子宮前壁下端子宮切口上2～3cm處進(jìn)針，
(5)通過宮腔在切口的下段與右側(cè)的進(jìn)針處同一水平出針，拉緊腸線則見子宮表面兩側(cè)有一縱行腸線而子宮腔內(nèi)后壁下段有一段橫行腸線，在其表面有一段橫行的兩線端打結(jié)線。
二、針對(duì)不同臨床表現(xiàn)采取不同的治療方法：
1、協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 不論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，一當(dāng)出現(xiàn)協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力，首先應(yīng)尋找原因，有無頭盆不稱與胎位異常，了解宮頸擴(kuò)張和胎先露部下降情況。若發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計(jì)不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，若判斷無頭盆不稱和胎位異常，估計(jì)能經(jīng)陰道分娩者，則應(yīng)考慮采取加強(qiáng)宮縮的措施。
1)一般處理：
消除精神緊張，多休息，鼓勵(lì)多進(jìn)食。不能進(jìn)食者可經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，給10%葡萄糖液500～1000ml內(nèi)加維生素C 2g。
伴有酸中毒時(shí)應(yīng)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉。低鉀血癥時(shí)應(yīng)給予氯化鉀緩慢靜脈滴注。
產(chǎn)婦過度疲勞，可給予安定10mg緩慢靜脈注射或度冷丁100mg肌肉注射，經(jīng)過一段時(shí)間，可以使子宮收縮力轉(zhuǎn)強(qiáng)。
自然排尿有困難者，先行誘導(dǎo)法，無效時(shí)應(yīng)予導(dǎo)尿，因排空膀胱能增寬產(chǎn)道，且有促進(jìn)子宮收縮的作用。
對(duì)初產(chǎn)婦宮頸開大不足3cm、胎膜未破者，應(yīng)給予溫肥皂水灌腸，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排除糞便及積氣，刺激子宮收縮。
2)加強(qiáng)子宮收縮：經(jīng)過一般處理，子宮收縮力仍弱，確診為協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力，產(chǎn)程無明顯進(jìn)展，可選用下段方法加強(qiáng)宮縮：
①人工破膜：宮頸擴(kuò)張3cm或3cm以上、無頭盆不稱、胎頭已銜接者，可行人工破膜。破膜后，胎頭直接緊貼子宮下段及宮頸，引起反射性子宮收縮，加速產(chǎn)程進(jìn)展?，F(xiàn)有學(xué)者主張?zhí)ヮ^未銜接者也可行人工破膜，認(rèn)為破膜后可促進(jìn)胎頭下降入盆。破膜時(shí)必須檢查有無臍帶先露，破膜應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行。破膜后術(shù)者的手指應(yīng)停留在陰道內(nèi)，經(jīng)過1～2次宮縮待胎頭入盆后，術(shù)者再將手指取出。
?、诎捕?valium)靜脈推注：安定能使宮頸平滑肌松弛，軟化宮頸，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張。適用于宮頸擴(kuò)張緩慢及宮頸水腫時(shí)。常用劑量為10mg靜脈推注，間隔2～6小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，與催產(chǎn)素聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。
③前列腺素(prostaglandin，PG)的應(yīng)用：前列腺素E2及F2α均有促進(jìn)子宮收縮的作用。給藥途徑為口服、靜脈滴注及局部用藥(放置于陰道后穹窿)。靜脈滴注PGE2 0.5μg/min及PGF2α5μg/min，通常能維持有效的子宮收縮。若半小時(shí)后宮縮仍不強(qiáng)，可酌情增加劑量，最大劑量為20μg/min。前列腺素的副反應(yīng)為子宮收縮過強(qiáng)、惡心、嘔吐、頭痛、心率過速、視力模糊及淺靜脈炎等，故應(yīng)慎用。
④催產(chǎn)素(oxytocin)靜脈滴注：適用于協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。
用法與用量：將催產(chǎn)素2.5U加入5%葡萄糖液500ml內(nèi)，使每滴糖液含催產(chǎn)素0.33mU，從8滴/分即2.5mU/min開始，根據(jù)宮縮強(qiáng)弱進(jìn)行調(diào)整，通常不超過10mU/min(30滴/分)，維持宮縮時(shí)宮腔內(nèi)壓力達(dá)6.7～8.0kPa(50～60mmHg)，宮縮間隔2～3分鐘，持續(xù)40～60秒。對(duì)于不敏感者，可增加催產(chǎn)素劑量。
注意事項(xiàng)：催產(chǎn)素靜脈滴注過程中，應(yīng)有專人觀察宮縮、聽胎心及測血壓。若出現(xiàn)宮縮持續(xù)1分鐘以上或聽胎心率有變化，應(yīng)立即停止滴注。催產(chǎn)素在母體血中的半衰期為2～3分鐘，停藥后能迅速好轉(zhuǎn)，必要時(shí)可加用鎮(zhèn)靜劑以抑制其作用，若發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)減慢滴注速度。由于催產(chǎn)素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出現(xiàn)尿少，需警惕水中毒的發(fā)生。
經(jīng)過上述處理，若產(chǎn)程仍無進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒窘迫征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。
第二產(chǎn)程若無頭盆不稱，出現(xiàn)子宮收縮乏力時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)子宮收縮，給予催產(chǎn)素靜脈滴注促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。若胎頭雙頂徑已通過坐骨棘平面，等待自然分娩，或行會(huì)陰側(cè)切，行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗助產(chǎn);若胎頭尚未銜接或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。情況改善后預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。
2、不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 處理原則是調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)子宮收縮極性。給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑度冷丁100mg或嗎啡10～15mg肌注，使產(chǎn)婦充分休息，醒后多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性子宮收縮。
在子宮收縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前，嚴(yán)禁應(yīng)用催產(chǎn)素。若經(jīng)上述處理，不協(xié)調(diào)性宮縮未能得到糾正，或伴有胎兒窘迫征象，或伴有頭盆不稱，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。若不協(xié)調(diào)性子宮收縮已被控制，但子宮收縮仍弱時(shí)，則可采用協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力時(shí)加強(qiáng)子宮收縮的方法。
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