斷指再植
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斷指再植的能否成功關鍵在血管能否接通1965年Kleinert應用放大鏡接通手指血管和Buncke等用顯微外科技術成功地進行兔耳再植與猴拇再植的動物實驗后。1966年我國醫(yī)務人員與日本學者Komatsu(1968年)等相繼報告完全離斷的拇指再植成功。1984年6月焦首富利用中醫(yī)中藥使一位名叫金柱的男孩的斷耳在次生長出來，1984年10月使兒子焦俊成斷掉的食指再次生長出來。同年11月類似的病例再次取得成功，從此，焦首富便徹底地掌握了這項中醫(yī)“斷指再生”技術。目前小兒斷指再植術手指未節(jié)再植術，十指離斷再植術等高難度手術的成功，標志著顯微外科已經(jīng)發(fā)展到了新的高度
目錄 |
癥狀體征
1.患有全身性疾病體質(zhì)差或并發(fā)有嚴重的臟器損傷不允許長時間進行手術者不宜再植
3.手指血管床完整性破壞程度嚴重如由擠壓傷引起的手指斷離表現(xiàn)為手指兩側(cè)皮下瘀血即使接通血管因軟組織廣泛滲血血栓形成再植手指仍難存活
4.再植時限過分超過組織已發(fā)生變性則不宜再植未經(jīng)冷藏斷指缺血24小時仍可能再植存活如傷后即予冷藏處理再植時限可延長至30小時以上但是缺血時間越短則再植存活率越高反之缺血時間越長再植存活率越低
手術指征
1.斷離拇指再植 拇指在發(fā)揮手部功能中最為重要在再植時應優(yōu)先予以考慮盡力爭取早期修復拇指斷離拇指條件不好時可采用斷離的食指移位再植于拇指上食指橈神經(jīng)血管束轉(zhuǎn)移或行血管移植后給予再植或再造拇指
2.其余4個手指的再植 從功能角度看食中指較重要對于有條件再植的斷離食中指應設法再植其他手指除職業(yè)或其他一些因素特殊需要外一般情況下不必再植理由是該手指再植存活后指關節(jié)的活動范圍的限制將影響整個手的功能發(fā)揮
3.末節(jié)斷離的再植 主要是指遠側(cè)指間關節(jié)以遠的手指斷離因為喪失末節(jié)對手的功能影響不大因而不主張再植況且單純的原位縫合也有一定的存活率兼于病人的某些特殊職業(yè)的功能需要心理和美容上的要求也可試行再植
4.某些液體浸泡的手指再植 錯誤地將斷指浸泡于低滲等滲高滲或某些消毒液中或者保存不妥冰塊融化后冰水浸入由于細胞半透膜的作用低滲夜使細胞水腫而膨脹高滲液使細胞脫水某些消毒液如乙醇苯鉀溴銨硫柳汞等則直接損傷血管內(nèi)皮細胞和其他組織的細胞根據(jù)其種類濃度和浸泡時間的長短的不一損傷程度不一也對存活有不同的影響條件允許可試行再植
5.腕掌部毀損性損傷的處理 腕掌部或連同前臂遠段的嚴重的損傷或斷離而遠部的幾個手指尚完好此時可將壓爛的腕掌部剔除徹底清創(chuàng)后選擇較完整的手指分別固定在尺骨和橈骨進行對掌位再植
治療方法
斷指再植手術程序
斷指再植手術的一般過程在很多方面類同于斷肢再植手術對于再植手術一般的操作方法和原則參閱斷肢再植在此不予贅述此處介召斷指再植有關特點
1.麻醉：一般用臂叢阻滯麻醉必要時采用連續(xù)高位硬膜外麻醉個別情況也有應用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管內(nèi)麻醉
2.清創(chuàng)：注意避免誤將陷縮在皮下組織的血管和指神經(jīng)切除強調(diào)顯微鏡下的清創(chuàng)對創(chuàng)面整齊斷離時間短的斷指一般不作血管沖洗；而對創(chuàng)面不整齊疑有血管損傷斷離時間長的病例一定要進行沖洗以了解血管床的完整性有無破壞多個手指同時斷離時在一次清創(chuàng)與沖洗后按各個手指功能的重要程度依次縫接暫不再植的手指可放入0～4℃的冰箱中冷藏
3.骨與關節(jié)的固定：整齊切傷的骨斷端一般縮短0.5cm不整齊的損傷根據(jù)清創(chuàng)的情況給予相應的骨斷端的切除用直徑1mm的不銹鋼針1枚作髓腔內(nèi)固定或用2枚不銹鋼針作交叉固定骨折也有用微型螺絲固定或骨釘髓內(nèi)固定的方法經(jīng)過關節(jié)的斷指用2根相同粗細的克氏針作早期行關節(jié)融合術或掌指關節(jié)早期關節(jié)成形術
4.肌腱的縫合：伸肌腱常用2-0或3-0的絲線間斷縫合近節(jié)斷離時應同時縫合伸肌腱的中央部與側(cè)索中節(jié)則縫合側(cè)索的延伸部屈肌腱在較清潔斷指中可用3-0的尼龍線采取Kleinert等方法對指深屈肌腱吻合外周7—0尼龍線間斷縫合注意切除指淺屈肌腱并應將屈肌腱腱鞘切除1cm
5.手指血管的縫接：原則上血管吻合的順序是先縫指背靜脈然后再縫指動脈在縫接血管前應開始予以6～10%低分子右旋糖酐500ml作靜脈點滴在吻合血管時局部以10～100u/ml肝素等滲鹽水間斷地沖洗
小血管縫合前應準備：(1)持久耐心的工作精神(2)手術顯微鏡和顯微手術器械的準備放大以6～10倍為宜如縫合直徑0.4mm左右血管時可放大20倍使用(3)手術野保恃清潔以防棉紗纖維滑石粉和血塊等雜物進入血管內(nèi)引起血栓形成(4)剪去斷口2mm內(nèi)的外膜方法是用顯微鑷夾住外膜向斷口方向作一定的牽引用小剪刀整齊地剪下約0.1～0.3mm的一小段血管使外膜略有回縮中層與內(nèi)膜稍為突出這樣血管斷口光滑而平整外膜去除適當
指背靜脈和指動脈的縫合的針距與邊距要均勻一般邊距為0.1～0.2mm針距0.2～0.3mm靜脈壓力較低針距可較動脈寬些指背靜脈縫合完畢該處的軟組織或皮膚應縫合數(shù)針保護血管免于干燥和損傷外膜與修剪動脈斷口后松去血管夾其近側(cè)斷口應有良好的噴血才能縫合動脈動脈良好縫合后放去阻斷的血管夾吻合口遠側(cè)的動脈可看到充盈和搏動再植手指的遠端血供良好皮色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤皮膚溫度升高通過勒血試驗可證明動脈是否通暢但是如果勒血太重會損傷血管而造成后期的栓塞及吻合失敗縫合的指背靜脈充盈且可見血液回流暢通指尖用針刺后有鮮血溢也說明血液循環(huán)已重建成功此時應將未縫接的動靜脈一一結(jié)扎防止手術滲血腫脹甚至假性動脈瘤的形成而影響靜脈回流和動脈血供并容易發(fā)生感染
術中動脈供血不足主要是由于指動脈痙攣或吻合口輕度狹窄與不平整所引起用2%利多卡因溶液或溫熱的6%硫酸鎂溶液進行濕敷以利解除痙攣如仍未能得到改善則可以在吻合口遠端0.5cm處的指動脈上用5號銳利的"OT”針準確的刺入血管腔以溫熱的2%普魯卡因或肝素鹽水作向心的加壓擴張解除動脈痙攣如血液循環(huán)仍未改善則應果斷地切除吻合口重新進行吻合或行血管移植
臨床證實動靜脈比例在1:1.5上者血流可達到較好的平衡再植手指一般均無明顯腫脹除遠側(cè)指間關節(jié)附近斷離可僅縫1根靜脈一般均應縫2根靜脈動脈縫通后手指出現(xiàn)淤血和腫脹威脅再植手指的存活時可在縫接指動脈對側(cè)的手指端作一0.5cm的小切口讓手指郁積的血液流出來進行滴血這種滴血雖然看上去速度不快但24小時的出血卻不少應注意補充血容量應用水蛭定期吸取再植手指遠端的血液來維持血循環(huán)的通暢不失是一經(jīng)濟可靠的方法但是要注意感染的問題
血管缺損的修復以指動脈缺損比較多見解決方法有：(1)交叉吻合法(2)鄰指動脈轉(zhuǎn)移(3)動脈移植(4)指靜脈移植
6.神經(jīng)的縫合：手指神經(jīng)為單純感覺纖維只要有良好的對合即能迅速再生得到較滿意的恢復故應盡可能一期修復一般兩掌側(cè)指神經(jīng)外膜縫合2～3針即可在兩側(cè)指神經(jīng)同時缺損時優(yōu)先修復拇指和小指的尺側(cè)指神經(jīng)食指中指和無名指橈側(cè)指神經(jīng)
7.皮膚的縫合：一般采用間斷縫合不要縫得過密過緊和內(nèi)外翻以免壓迫血管應避開縫接的靜脈和動脈
斷指再植的術后處理
1.再植術后常規(guī)的處理包括：(1)隔離護理安置病人于特殊隔離病室保持20～25℃室溫及一定的濕度嚴格消毒隔離制度(2)抬高肢體(3)局部加溫(4)觀察再植手指血循環(huán)有色澤彈性皮溫毛細血管充盈時間等(5)周圍血管擴張藥物的應用常用妥拉蘇林25mg/6h罌粟堿30mg/6h等(6)預防感染和常規(guī)破傷風抗毒血清1500u肌肉注射
2.全身應用抗凝藥物：斷指再植術后是否應用全身抗凝藥物至今尚有爭論國外的學者仍在常規(guī)應用認為抗凝治療有助于減少或防止吻合血栓形成事實上精良的血管縫合技術最為重要目前一般應用低分子右旋糖酐(500～1000ml/d)阿司匹林(0.5～1.0g/次3次/d)及一些血管解痙藥物即可只有當血管損傷嚴重或手術探查取出血栓或作血管移植的情況才慎重地應用肝素等的抗凝治療
術后護理
一、環(huán)境：病房整潔，保持空氣流通、控制探訪人員，防止交叉感染。紫外線消毒房間每日-2次，室溫控制在24-26度間，為了保持局部溫度可用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷，濕度60％-70％，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。
二、體位：術后需絕對臥床7-10天，因體位改變可導致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應制動，保持功能位。
三、再植指血運觀察：術后應嚴密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時解決。
術后24-72小時內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應每1-2小時觀察一次，其中需要嚴密觀察再植肢體血液循環(huán)的指標有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細血管返流、指端側(cè)方切開出血等情況，以上指標應綜合分析并進行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運的可靠指針。
（一）指體色澤
斷指再植術后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標。完全性離斷的指體再植術后，由于遠端指體血管已失神經(jīng)支配，故全部處于擴張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤。
指體由紅潤變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動脈痙攣或栓塞引起。寒冷與疼痛常可引起血管痙攣。為此，凡冬季或寒冷地區(qū)再植術后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房保持24～26℃之室溫，局部以側(cè)照烤燈溫熱來保證。凡上述條件皆具備的情況下再植指體由紅潤變成蒼白時，首先應懷疑動脈痙攣，應立即肌肉注射罌粟堿30～60mg，并予鎮(zhèn)痛治療，嚴密觀察，一般經(jīng)10～30分鐘后動脈痙攣解除，指體由蒼白變?yōu)榧t潤；如果經(jīng)采取上述措施，并延長觀察時間，仍未改善，懷疑有動脈栓塞之可能，應采取手術探查；如果指體由紅潤變?yōu)榛疑?，指腹張力低，指端?cè)方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說明斷指無動脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動脈危象，應采取手術探查；如果指體由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈回流發(fā)生障礙，此時可用手術刀在指端側(cè)方作一小切口，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應及時手術探查，重建靜脈回流。再植術后如果指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側(cè)方切開流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而呈現(xiàn)這一現(xiàn)象主要是指體缺血時間過長，部分細胞已開始變性，使毛細血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細胞（組織）水腫，使組織間張力增高，使末梢循環(huán)受阻，而呈現(xiàn)出蠟白色。一般經(jīng)保溫、防凝治療1～2天后，指體由蠟白色可轉(zhuǎn)為櫻桃紅色，部分病例恢復粉紅色，而出現(xiàn)毛細血管回充盈現(xiàn)象。
（二）指體溫度
指體溫度的變化是直接反映斷指再植術后血液循環(huán)好壞的一個重要指標。術后常規(guī)應用皮膚測溫儀進行接觸檢測，并及時記錄。為了獲得正確指溫數(shù)據(jù)，每次對斷指進行檢測前，應及時記錄室溫，先檢測健指指溫，然后再檢測再植指指溫。每一斷指若兩側(cè)指動脈均作了吻合，并修復了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時甚至略高出于健指；如果僅修復一側(cè)指動脈，則指溫要比健側(cè)略低1～2℃；如果斷指指溫比健指低4～5℃，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，此時應根據(jù)其他觀察指標進行全面分析。如果指溫漸漸下降，指體由紅潤變?yōu)樯n白，說明指標發(fā)生動脈供血障礙。在檢測指溫過程中，如果發(fā)現(xiàn)當時指溫略升高，而指體由紅潤漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐漸下降，且低于健指3～4℃時，指體由紅變?yōu)樽霞t，指溫下降，但仍有毛細血管回充盈現(xiàn)象，且反應迅速，說明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少量回流，若指溫保持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續(xù)下降，指體呈暗紫色，指端側(cè)方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞，應及時手術探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復，否則指體難以成活。
（三）毛細血管回充盈觀察
手指完全性離斷再植術后，遠端指體因失神經(jīng)支配，血管呈擴張狀態(tài)，周圍毛細血管充盈。因此，再植術后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤，毛細血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯。測試時可用根火柴梗頭或測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在1～2秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，此稱毛細血管回充盈試驗正常。如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細血管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)生動脈危象；如果指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細血管回充盈現(xiàn)象時尚有一些反應，但充盈時間極為緩慢，指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。如果指體由紅潤轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色，毛細血管回充盈現(xiàn)象迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變?yōu)榘底仙父箯埩γ黠@增高，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復毛細血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。
（四）指腹張力
再植術后指體血液循環(huán)正常，以上三項檢測指標也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。如果再植指動脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低；如果指體呈暗紫色，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流已障礙（靜脈危象），則指腹張力明顯增高。指腹張力全憑檢測者的主觀感覺，但這一主觀感覺卻反映著指體循環(huán)的變化，是一種直接又簡單的檢測指標。
（五）指端側(cè)方切開放血
指端側(cè)方切開放血觀察出血情況，是一種既簡單又明確的觀察指標，也是鑒別動、靜脈循環(huán)障礙一種直接而有效的方法。方法：在指端經(jīng)酒精消毒后，用11號手術刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm，長為5mm的切口，根據(jù)出血速度、顏色來判斷。切開1～2秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常；如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動脈供血障礙；若切開后待3～5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內(nèi)的靜脈血回流，指體無動脈供血；如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙；如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動脈危象，已喪失探查條件。
以上五項觀察指標中都各有它的意義。最可靠、最直接的觀察指標是指端側(cè)方切開放血，它可以幫助醫(yī)生做出較準確的判斷，從而采取有效措施來挽救斷指。
以上五項觀察指標綜合起來在血管危象中的表現(xiàn)是：
動脈危象的表現(xiàn)：從顏色觀指體蒼白，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4～5℃，指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術后1～3天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時首先應懷疑動脈痙攣，并立即肌注罌粟堿30～60mg，注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥處理，經(jīng)觀察10～30分鐘，若系動脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時間，癥狀仍無改變，應懷疑動脈栓塞，需行手術探查；當指體由紅潤變?yōu)榛疑杏幸恍┚徛拿氀芑爻溆F(xiàn)象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。
靜脈危象的表現(xiàn)：從顏色觀指體發(fā)紫，毛細血管回充盈反應由迅速變?yōu)橄В父箯埩γ黠@增高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時手指毛細血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開后，溢出少量暗紅色血液，繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細血管反應，指溫不升，指體仍顯暗紫色，張力稍高，這一現(xiàn)象說明靜脈危象后又繼發(fā)發(fā)生動脈危象，此時已喪失了手術探查的時機。
斷指缺血時間過長再植后的臨床表現(xiàn)：指體呈蠟白色，指溫偏低，毛細血管回充盈現(xiàn)象消失，指腹張力增高，指端側(cè)方切開處能迅速流出鮮血，經(jīng)治療1～2天后，指體由蠟白色漸漸變?yōu)闄烟壹t或淡紅色，指溫略有回升，毛細血管回充盈漸漸開始出現(xiàn)，指腹張力偏高，指端側(cè)方切開處仍流出鮮血。
四、止痛與禁煙指導 疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術后3-4天給予有效鎮(zhèn)痛，但應合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術后絕對禁止吸煙。因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關鍵。吸煙極易導致再植失敗率30％以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。
五、飲食指導 說明創(chuàng)傷及手術后需要大量的蛋白質(zhì)促進傷口的愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合、另外還應多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。
六、抗凝藥物的應用 一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增強血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入500-1000ML，持續(xù)4-6天。使用肝素時，一般均用靜脈點滴法，以每分鐘8～12滴的速度將凝血時間延長到正常人的2倍左右。然后維持在此標準，持續(xù)給藥3～5天后停藥。使用肝素10min后即可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用3天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過量，可給等量魚精蛋白以中和肝素，使體內(nèi)肝素迅速失效。使用肝素要注意點滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過8～15滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時詢問患者有無不適。
七、功能鍛煉 再植的手術，可使多數(shù)再植肢體恢復一定或相當理想的功能。也有個別病例，雖然離斷的肢體再植成活，但致使再植的肢體留著無用，去之又覺得可惜，形成一個贅生物。斷肢再植的目的是為了恢復傷肢的功能，使患者盡快走上工作崗位。所以在接活斷肢的基礎上，一定要使傷肢恢復最大的功能。
1、術后第5天起，指導患者主動運動患手腕關節(jié)、健指的指間關節(jié)與掌指關節(jié)，每日h。
2、術后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習，沙袋重量為50～100g，繼續(xù)主動運動患手各個正常關節(jié)，每日h。
3、術后第45天，拔除克氏針，48h后在康復治療師指導下進行患指指間關節(jié)和掌指關節(jié)的主、被動運動，被動運動速度以慢為宜，逐漸加大力量，當達到極限角度時，保持10～20min，然后緩慢減少外力，如此反復伸屈。被動運動幅度由小到大，每日或每周遞增?；贾钢鲃舆\動內(nèi)容為掌指、指間關節(jié)各方向的活動以及以掌、對指、抓拳、釋拳等。輔助使用皮筋網(wǎng)板、螺絲與螺帽等工具訓練指力，每日h。
4、術后第90天，著重訓練患指動作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性，如拍球、投球、接球、投環(huán)、用匙、用筷、寫字及梳頭等，并且訓練兩手協(xié)同操作的能力，如打結(jié)、解結(jié)、打字和彈琴等，每日h。
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