斷肢再植
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早在1903年Hopfner就對3條完全斷離的狗腿進(jìn)行再植，但未得到預(yù)期的效果。1953年首先獲得動物斷肢再植的成功。我國學(xué)者屠開元等在1960年作狗斷肢再植，5條成功6條失敗。臨床上，1963年1月我國陳中偉等首先報(bào)告成功地再植1例完全斷離前臂，功能恢復(fù)良好。1964年波士頓Malt也報(bào)告了1例在1962年為一位12歲男孩上臂斷離再植的情況。30余年來，全世界已有大量的成功病例報(bào)道，斷肢再植手術(shù)技術(shù)已得到了一定程度的普及?！ ?/p>
目錄 |
一、肢體斷離的性質(zhì)與程度
1.肢體斷離的性質(zhì)
(1)切割性斷離 由銳器所造成，如切紙機(jī)、銑床、剪刀車、鍘刀、利刀、玻璃和某些沖床等，再植手術(shù)的成功率較大。對于多刃性損傷，如飛輪、電鋸、風(fēng)扇、鋼索、收割機(jī)等所造成的嚴(yán)重切割傷，截?cái)嗝娓浇M織損傷較嚴(yán)重，雖然再植手術(shù)的困難較大，但經(jīng)過努力也可成功。
(2)輾軋性斷離 由火車輪、汽車輪或機(jī)器齒輪等鈍器傷所致。輾軋后仍有一圈輾傷的皮膚連接被軋斷的肢體，表面看來似乎仍相連，實(shí)際上皮膚已被嚴(yán)重?cái)D壓，而且被壓得很薄，失去活力，應(yīng)視為完全性肢體斷離。
(3)擠壓性斷離 由笨重的機(jī)器、石塊、鐵板或由攪拌機(jī)及重物擠壓所致。斷離平面不規(guī)則，組織損傷嚴(yán)重，常有大量異物擠入斷面與組織間隙中，不易去凈，靜脈常發(fā)生血栓形成，再植難度較高。
(4)撕裂性斷離 是肢體被連續(xù)急速轉(zhuǎn)動的機(jī)器軸心皮帶筋或滾筒(如車床、脫粒機(jī))或電動機(jī)轉(zhuǎn)軸卷斷而引起。撕裂性肢體斷離，在血管離斷的遠(yuǎn)近段，往往有嚴(yán)重的血管痙攣和潛在的血管內(nèi)膜損傷，給血液循環(huán)的重建帶來一定困難。
(5)爆炸性、高溫滾筒引起的斷離 由于肢體炸成若干碎塊，肢體殘缺不齊，或因高熱而使蛋白質(zhì)凝固，難以行斷離肢體的再植。
2.肢體斷離的程度
(1).完全性斷離 斷離肢體的遠(yuǎn)側(cè)部分完全離體，無任何組織相連，稱為完全性斷離。
(2).大部斷離 肢體局部組織絕大部分已斷離，并有骨折或脫位殘留有活力的相連軟組織少于該斷面軟組織總量的1/4，主要血管斷裂或栓塞，肢體的遠(yuǎn)側(cè)無血液循環(huán)或嚴(yán)重缺血，不接血管將引起肢體壞死者，稱之為大部斷離?！ ?/p>
二、斷肢再植的手術(shù)指征
1.病人全身情況許可，能接受再植手術(shù)。
2.離斷肢體要完整，血管床無嚴(yán)重破壞。
3.再植的時(shí)限于常溫下(20℃)肢體缺血不超過6～7小時(shí)者，基本上可以恢復(fù)，超過10～20小時(shí)，大多數(shù)演變?yōu)椴豢赡娴淖冃浴?/p>
4.再植的斷肢要能恢復(fù)一定的功能。
三、斷肢的急救處理
1.現(xiàn)場急救
急救時(shí)需將病人和斷離的肢體盡快地、安全地送到醫(yī)院。斷肢的近側(cè)端用清潔敷料加壓包扎，以防大出血，最好不要用止血帶。對于不能控制大出血而必須應(yīng)用止血帶者，則每小時(shí)應(yīng)放松1次，放松時(shí)應(yīng)用手指壓住近側(cè)的動脈主干，以減少出血。對于大部斷離的肢體，在運(yùn)送前應(yīng)用夾板固定傷肢，以免在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)引起再度損傷。斷離下來的肢體其斷面用消毒敷料覆蓋包扎，以減少感染。設(shè)法及時(shí)以干燥冷藏方法予以保存，先將斷肢裝入塑料袋，袋口扎緊后放入不透水的容器，如搪瓷杯，上蓋后放入盛有冰塊的保溫瓶中。在病人發(fā)生嚴(yán)重休克時(shí)，應(yīng)首先及時(shí)處理休克，以防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生生命危險(xiǎn)。
2.急診室處理
(1)迅速了解受傷史，全面地進(jìn)行全身和受傷肢體創(chuàng)口、斷肢情況的檢查。抽血檢驗(yàn)血型、血常規(guī)，并配好同型血1000～2000ml。同時(shí)常規(guī)給予破傷風(fēng)抗毒血清，必要時(shí)導(dǎo)尿。
(2)抗休克。
(4)通知手術(shù)室立即做好斷肢再植的清創(chuàng)與再植手術(shù)的器械準(zhǔn)備。
(5)通知有關(guān)手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師，盡速做好手術(shù)前準(zhǔn)備。
(6)如發(fā)現(xiàn)傷者有嚴(yán)重合并損傷而危及生命時(shí)，應(yīng)首先請有關(guān)科室協(xié)同處理?！ ?/p>
四、斷肢再植手術(shù)
1.手術(shù)室的準(zhǔn)備和麻醉
(1)手術(shù)室的準(zhǔn)備：鋪置三只無菌桌：一置斷肢，一置清創(chuàng)器械，一置再植手術(shù)器械。
(2)麻醉：根據(jù)病人的不同情況，斷肢的不同部位及病人年齡與并合癥等情況，可選不同的麻醉方法。一般為硬膜外阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、乙醚吸入或靜脈麻醉等。注意麻醉藥物中不加腎上腺素類，麻黃素類藥物以致血管持續(xù)痙攣。
2.清創(chuàng)
(1)普通清創(chuàng)：分組處理斷肢的近段和遠(yuǎn)段。先用無菌肥皂水和毛刷洗刷整個(gè)患肢，并用大量等滲鹽水沖洗。然后更換手套，用另一套無菌毛刷與肥皂水洗刷創(chuàng)口邊緣。如果傷口內(nèi)有大量異物時(shí)，也可用毛刷輕柔地刷去異物。然后用3%碘酊和75%乙醇對整個(gè)肢體進(jìn)行消毒。常規(guī)鋪蓋無菌巾后，去除異物。由淺及深地將失去活力和污染的組織切除，未完全游離的骨片，如果無明顯的污染，仍應(yīng)保留。
(2)血管床的沖洗：血管床沖洗目的有三個(gè)：首先可了解斷肢的血管床的完整性是否破壞，以便決定是否能行再植手術(shù)。其二可沖洗出組織中積蓄的部分毒性代謝產(chǎn)物及小血管中的凝血塊，減少機(jī)體對毒性物質(zhì)的吸收，并提供通暢的血管床為重建血循時(shí)打好基礎(chǔ)。其三可擴(kuò)張痙攣、關(guān)閉的小血管和毛細(xì)血管網(wǎng)，恢復(fù)毛細(xì)血管的虹吸作用，有利于今后微循環(huán)的改善。方法是選擇一根主要動脈或條件較差不準(zhǔn)備縫接的動脈，在其斷口上縫吊一針以作標(biāo)記。細(xì)心清除該動脈斷口處凝血塊后，選用12～18號平頭針插入血管中，12.5u/ml肝素等滲鹽水沖洗。
3.再植手術(shù)
(1)骨支架的重建：上肢骨縮短可較多一些，下肢除小兒外縮短不超過15cm時(shí)，過短不僅影響負(fù)重和行走，而且妨礙安裝假肢，失去了再植意義。小兒發(fā)育期間，可根據(jù)短縮的情況行骨骺阻滯術(shù)或肢體延長術(shù)來適當(dāng)矯正雙側(cè)下肢的不等長。一般整齊切割傷約縮短2cm，火車輾軋傷約縮短10cm，撕裂傷的縮短也較長。內(nèi)固定要求簡便迅速，確實(shí)穩(wěn)固，愈合較快?？蓪?a href="/index.php?title=%E9%AA%A8%E7%AB%AF&action=edit&redlink=1" class="new" title="骨端（尚未撰寫）" rel="nofollow">骨端咬成相對的階梯形，用1～2枚螺絲釘貫穿固定，亦可髓內(nèi)針固定。經(jīng)干骺端的斷離，將骨干插入骺端，并用1枚螺絲釘貫穿固定或用鋼針作交叉固定或髓內(nèi)固定。對經(jīng)關(guān)節(jié)的斷離，關(guān)節(jié)面破壞，可行關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)。骨骼固定后選一些沒有污染的碎骨片植入骨斷端的周圍，以促進(jìn)骨愈合。
(2)血循環(huán)的重建：血管吻合前應(yīng)常規(guī)處理以下幾個(gè)問題：一是全身血容量的補(bǔ)充，使收縮壓維持在13.3kPa(100mmHg)以上；二是在手術(shù)顯微鏡下作血管清創(chuàng)，細(xì)心修去距血管斷口約2～5mm之內(nèi)的血管外膜和損傷的血管組織，直至近端動脈血管夾放松時(shí)，有血液迅速噴出；三是檢查血管痙攣的原因并按表15-1方法處理；四是將血管深層軟組織作必要的縫合，減少血管吻合時(shí)的張力，消滅死腔，與骨組織和內(nèi)固定不直接接觸，以建立一個(gè)良好的血管深部軟組織床。
血管吻合時(shí)動靜脈的比例至少在1:1.5以上，以保證血液循環(huán)的平衡。在腕或踝部水平的斷離，主要是縫合淺靜脈，如單純縫合深靜脈，因靜脈血不能倒流，常會引起淺靜脈的郁血，嚴(yán)重者可發(fā)生皮膚郁血性壞死。在小腿或前臂的中段以上平面離斷，深靜脈與淺靜脈均應(yīng)縫合。動靜脈的吻合順序是先靜脈后動脈。缺血時(shí)間較長時(shí)，為了使肢體較早得到血供，可先縫接一根靜脈，一根動脈，然后再縫接其他靜脈或動脈。術(shù)中的重點(diǎn)是血管吻合技術(shù)，抗凝藥物應(yīng)用在小血管吻合開始之時(shí)起，可全身應(yīng)用6%～10%低分子右旋糖酐 500ml，吻合中局部用10～100u/ml肝素等滲鹽水間斷地沖洗血管管腔，一般情況不主張全身應(yīng)用肝素。
(3)血管的吻合方法：斷肢再植術(shù)的血管吻合方法分為二類，一類為縫合法，另一類為非縫合法?？p合法又分連續(xù)貫穿縫合，間斷貫穿縫合及套疊縫合三種。①連續(xù)貫穿縫合法：有二定點(diǎn)或三定點(diǎn)縫合法，速度比較快，但對合欠準(zhǔn)確，可引起狹窄，適用直徑大于4mm以上的血管。②間斷貫穿縫合法：最常用，效果最有保證，可適用于不同口徑與性質(zhì)的小血管，縫合時(shí)可達(dá)到準(zhǔn)確對合，避免狹窄，但打結(jié)甚多，費(fèi)時(shí)較長，操作要求高。③套疊縫合法：一般僅需縫合三針，完成一個(gè)血管吻合只需10分鐘左右，操作較為方便，血管內(nèi)膜面上沒有縫線暴露，但是血管必須有足夠的長度，兩者口徑的大小必須大致相等。
非縫合法：又可分為套管法，縫合器和粘合法等。非縫合法均需特殊器材，臨床應(yīng)用較少，而且不能用于口徑較小的血管及嬌嫩的小兒血管和老人的硬化血管，所以一般情況下均采用縫合法。
(4)血管缺損的修復(fù)：直徑大于2mm的小血管的缺損，如果缺損不超過2cm，而又是在關(guān)節(jié)附近，則可以憑借關(guān)節(jié)的屈曲，做端端吻合。過多的血管缺損須作血管交叉縫合，自體小動脈移植或自體靜脈移植來修復(fù)。
(5)血循環(huán)恢復(fù)的征象：血管縫接后，松去血管夾，良好的血液循環(huán)應(yīng)出現(xiàn)下列征象：①吻合的動、靜脈充盈良好，并經(jīng)勒血實(shí)驗(yàn)證實(shí)。②可摸到再植肢體遠(yuǎn)端的動脈博動。③再植肢體皮膚紅潤，毛細(xì)血管充盈時(shí)間不超過2秒。④再植肢體的皮溫逐漸上升。⑤在指端以粗針或尖刀刺一小口，不斷有鮮血溢出。
血管縫接后出現(xiàn)動脈供血不足的危象時(shí)常為血管痙攣或吻合口狹窄，可用2%利多卡因溶液或硫酸鎂溶液進(jìn)行濕敷，亦可用2%普魯卡因溶液或肝素鹽水作加壓擴(kuò)張，解除痙攣。如經(jīng)上述處理后危象仍未解除，則需切除吻合口再重新縫合(表15-1，15-2)。
3.肌肉與肌腱的修復(fù)：肌腹斷裂一般用絲線作褥式縫合；肌腱的斷裂，使用36號不銹鋼絲或用絲線行Bunnell“∞”形對端吻合，或雙垂直對端吻合；肌腱與肌腹交界處斷裂的修補(bǔ)，應(yīng)先將遠(yuǎn)端肌腱縫吊1～2針在肌腹中，以后再把肌腹包裹在該肌腱上，用間斷褥式方法縫合。盡可能不要把肌腱縫合在一個(gè)面，以防止術(shù)后粘連。
4.神經(jīng)的修復(fù)：應(yīng)爭取在再植手術(shù)時(shí)一期行神經(jīng)外膜的縫合或神經(jīng)束膜的縫合修復(fù)。嚴(yán)重撕裂性肢體斷裂，神經(jīng)挫傷重，不易確定切除的長度，則可將神經(jīng)兩端用黑線標(biāo)記，固定于適當(dāng)?shù)牟课?，?zhǔn)備二期修復(fù)。
5.皮膚的覆蓋：縫合時(shí)注意皮膚張力，切勿過緊而壓迫靜脈、影響血液回流。為預(yù)防后期的環(huán)狀瘢痕攣縮，常規(guī)做幾個(gè)斜形小切口，與原傷口成60°，作“Z”形皮瓣整形縫合。張力大者行減張切口，皮膚缺損者可用游離皮片移植或轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋，必要時(shí)行帶蒂皮瓣移植?？p合皮膚切口之前，應(yīng)在各個(gè)筋膜間隙內(nèi)放置橡皮片引流條。術(shù)后患肢石膏托固定?！ ?/p>
五、術(shù)后處理
1.全身情況觀察與處理 斷肢病人的病房應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離，并保持室內(nèi)一定的溫度(22±2℃)、濕度與適當(dāng)?shù)耐L(fēng)。除了觀察可能發(fā)生的顱腦、胸與腹部的重要臟器的合并損傷外，應(yīng)對斷肢再植術(shù)后一些重要并發(fā)癥要有充分認(rèn)識并及時(shí)處理，這些并發(fā)癥主要有血容量不足、急性腎功能衰竭、脂肪栓塞、血漿蛋白過低、水與電解質(zhì)平衡失調(diào)、感染等。
2.局部情況的觀察與處理 再植肢體循環(huán)危象一旦發(fā)生，首先需通過觀察表15-2中的指標(biāo)迅速判斷為動脈還是靜脈危象，然后進(jìn)一步鑒別是血管痙攣或血栓形成。突然發(fā)生的循環(huán)危象，大多數(shù)由于血栓形成所引起。漸漸發(fā)生的供血不足，一般由于血管痙攣所引起。血管痙攣可反復(fù)出現(xiàn)，均為動脈供血不足之現(xiàn)象，經(jīng)輸血，6～10%低分子右旋糖酐，妥拉蘇林等抗凝，解痙藥物、局部保溫或交感神經(jīng)節(jié)封閉等處理后可逐漸好轉(zhuǎn)。如疑有血栓，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，取出血栓或切除吻合口再行縫接。
術(shù)中應(yīng)注意預(yù)防再植肢體后可能出現(xiàn)的進(jìn)行性腫脹，術(shù)后應(yīng)密切注意腫脹的發(fā)展，檢查病人的體位、石膏、包扎、傷口縫合是否過緊。如術(shù)后形成血腫已壓迫靜脈，應(yīng)及時(shí)拆除必根縫線，清除血腫，細(xì)致止血。
3.再植后傷口感染 一旦感染已形成，應(yīng)對部傷口行切開引流術(shù)，采用合適的抗生素局部濕敷。經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)后調(diào)整抗生素。注意全身支持治療，必要時(shí)可多次小量地輸入鮮血可血漿。
4.術(shù)后的抗凝治療問題 常規(guī)靜脈滴注6%低分子右旋糖酐 注射液500～1000ml/日，肌肉注射妥拉蘇林25mg和罌粟堿30mg/6～8h等藥物。一般不需要肝素和雙香豆素之類的抗凝治療，關(guān)鍵在于仔細(xì)而精確的縫合技術(shù)，而各種抗痙與抗凝劑只能起一些輔助作用，對于合并有胸腹部及顱腦損傷者，還有潰瘍病、食管靜脈曲張的病人，潛在著致命出血的危險(xiǎn)，應(yīng)預(yù)以充分的重視。
5.高壓氧的應(yīng)用 正常氣壓下人動脈血氧含量為8.53mmol/L，而物理狀態(tài)氧僅占0.13mmol/L。高壓氧在3個(gè)大氣壓下可達(dá)到2.01～2.68mmol/L，較常壓下增加22倍。因此高壓氧可使細(xì)胞得到充分的氧供應(yīng)，鈉泵恢復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)，水腫逐漸消退，組織細(xì)胞的微循環(huán)得到改善?！ ?/p>
六、后期的功能恢復(fù)及功能評定
斷離肢體經(jīng)再植手術(shù)后，經(jīng)2～3周觀察，血液循環(huán)情況保持良好，傷口情況漸趨愈合，此時(shí)可認(rèn)肢體基本存活。進(jìn)一步是骨折的愈合，周圍神經(jīng)的再生，肢體感覺和關(guān)節(jié)活動的恢復(fù)。為了使再植肢體的功能得到緊大限度的恢復(fù)，應(yīng)行體育療法和物理療法，對再植肢體定期檢查，以決定是否需行功能重建手術(shù)。
再植肢體一旦存活，即使功能恢復(fù)不理想，但病人總是不愿把接活的，沒有功能的肢體拿掉。除非有下述情況可考慮截肢：①再植肢體劇烈疼痛，經(jīng)久不愈。②再植肢體并發(fā)慢性骨髓炎或化膿性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)口經(jīng)久不愈。③下肢嚴(yán)重不等長和畸形縮短的再植肢體不穿置矯形鞋或假肢不能行走，并由于再植肢體的存在妨礙合適假肢的裝配?！ ?/p>
第五節(jié) 斷指再植
斷指再植的能否成功關(guān)鍵在血管能否接通，1965年Kleinert應(yīng)用放大鏡接通手指血管和Buncke等用顯微外科技術(shù)成功地進(jìn)行兔耳再植與猴拇再植的動物實(shí)驗(yàn)后。1966年我國醫(yī)務(wù)人員與日本學(xué)者Komatsu(1968年)等相繼報(bào)告完全離斷的拇指再植成功。目前小兒斷指再植術(shù)，手指未節(jié)再植術(shù)，十指離斷再植術(shù)等高難度手術(shù)的成功，標(biāo)志著顯微外科已經(jīng)發(fā)展到了新的高度。
一、手指斷離程度
1.手指完全性斷離 是指斷指遠(yuǎn)側(cè)部分完全離體，無任何組織相連，或只有極少量損傷的軟組織相連，但在清創(chuàng)時(shí)必須將這部分組織切斷或切除，進(jìn)行再植。
2.手指大部斷離 是指傷指斷面只有損傷肌腱相連或殘留相連的皮膚不超過手指斷面處周徑的1/8，其余組織包括血管均斷裂，斷指的遠(yuǎn)側(cè)部無血液循環(huán)或嚴(yán)重缺血，不接血管將引起手指壞死。
二、手術(shù)禁忌證
1.患有全身性疾病，體質(zhì)差，或并發(fā)有嚴(yán)重的臟器損傷，不允許長時(shí)間進(jìn)行手術(shù)者不宜再植。
2.斷指伴有多發(fā)性骨折或嚴(yán)重軟組織損傷者。
3.手指血管床完整性破壞程度嚴(yán)重如由擠壓傷引起的手指斷離，表現(xiàn)為手指兩側(cè)皮下瘀血，即使接通血管，因軟組織廣泛滲血，血栓形成，再植手指仍難存活。
4.再植時(shí)限過分超過，組織已發(fā)生變性，則不宜再植。未經(jīng)冷藏，斷指缺血24小時(shí)仍可能再植存活，如傷后即予冷藏處理，再植時(shí)限可延長至30小時(shí)以上。但是缺血時(shí)間越短，則再植存活率越高，反之，缺血時(shí)間越長，再植存活率越低。
三、手術(shù)指證
1.斷離拇指再植 拇指在發(fā)揮手部功能中最為重要，在再植時(shí)應(yīng)優(yōu)先予以考慮，盡力爭取早期修復(fù)拇指。斷離拇指條件不好時(shí)，可采用斷離的食指移位再植于拇指上，食指橈神經(jīng)血管束轉(zhuǎn)移或行血管移植后給予再植或再造拇指。
2.其余4個(gè)手指的再植 從功能角度看，食、中指較重要，對于有條件再植的斷離食、中指應(yīng)設(shè)法再植。其他手指除職業(yè)或其他一些因素特殊需要外，一般情況下不必再植。理由是該手指再植存活后指關(guān)節(jié)的活動范圍的限制，將影響整個(gè)手的功能發(fā)揮。
3.末節(jié)斷離的再植 主要是指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的手指斷離，因?yàn)閱适┕?jié)對手的功能影響不大，因而不主張?jiān)僦?，況且單純的原位縫合也有一定的存活率。兼于病人的某些特殊職業(yè)的功能需要，心理和美容上的要求，也可試行再植。
4.某些液體浸泡的手指再植 錯(cuò)誤地將斷指浸泡于低滲、等滲、高滲或某些消毒液中，或者保存不妥，冰塊融化后冰水浸入。由于細(xì)胞半透膜的作用，低滲夜使細(xì)胞水腫而膨脹，高滲液使細(xì)胞脫水，某些消毒液，如乙醇、苯鉀溴銨、硫柳汞等則直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和其他組織的細(xì)胞。根據(jù)其種類、濃度和浸泡時(shí)間的長短的不一，損傷程度不一，也對存活有不同的影響。條件允許可試行再植。
5.腕掌部毀損性損傷的處理 腕掌部或連同前臂遠(yuǎn)段的嚴(yán)重的損傷或斷離，而遠(yuǎn)部的幾個(gè)手指尚完好，此時(shí)可將壓爛的腕掌部剔除，徹底清創(chuàng)后，選擇較完整的手指分別固定在尺骨和橈骨，進(jìn)行對掌位再植。
四、斷指再植手術(shù)程序
斷指再植手術(shù)的一般過程，在很多方面類同于斷肢再植手術(shù)。對于再植手術(shù)一般的操作方法和原則，參閱斷肢再植，在此不予贅述。此處介召斷指再植有關(guān)特點(diǎn)。
1.麻醉：一般用臂叢阻滯麻醉，必要時(shí)采用連續(xù)高位硬膜外麻醉，個(gè)別情況也有應(yīng)用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管內(nèi)麻醉。
2.清創(chuàng)：注意避免誤將陷縮在皮下組織的血管和指神經(jīng)切除，強(qiáng)調(diào)顯微鏡下的清創(chuàng)。對創(chuàng)面整齊、斷離時(shí)間短的斷指，一般不作血管沖洗；而對創(chuàng)面不整齊，疑有血管損傷，斷離時(shí)間長的病例一定要進(jìn)行沖洗，以了解血管床的完整性有無破壞。多個(gè)手指同時(shí)斷離時(shí)，在一次清創(chuàng)與沖洗后，按各個(gè)手指功能的重要程度依次縫接，暫不再植的手指，可放入0～4℃的冰箱中冷藏。
3.骨與關(guān)節(jié)的固定：整齊切傷的骨斷端一般縮短0.5cm，不整齊的損傷根據(jù)清創(chuàng)的情況給予相應(yīng)的骨斷端的切除。用直徑1mm的不銹鋼針1枚作髓腔內(nèi)固定，或用2枚不銹鋼針作交叉固定骨折，也有用微型螺絲固定或骨釘髓內(nèi)固定的方法。經(jīng)過關(guān)節(jié)的斷指，用2根相同粗細(xì)的克氏針作早期行關(guān)節(jié)融合術(shù)或掌指關(guān)節(jié)早期關(guān)節(jié)成形術(shù)。
4.肌腱的縫合：伸肌腱常用2-0或3-0的絲線間斷縫合，近節(jié)斷離時(shí)，應(yīng)同時(shí)縫合伸肌腱的中央部與側(cè)索，中節(jié)則縫合側(cè)索的延伸部。屈肌腱在較清潔斷指中，可用3-0的尼龍線，采取Kleinert等方法對指深屈肌腱吻合，外周7—0尼龍線間斷縫合。注意切除指淺屈肌腱，并應(yīng)將屈肌腱腱鞘切除1cm。
5.手指血管的縫接：原則上血管吻合的順序是先縫指背靜脈，然后再縫指動脈。在縫接血管前應(yīng)開始予以6～10%低分子右旋糖酐500ml作靜脈點(diǎn)滴，在吻合血管時(shí)局部以10～100u/ml肝素等滲鹽水間斷地沖洗。
小血管縫合前應(yīng)準(zhǔn)備：(1)持久耐心的工作精神。(2)手術(shù)顯微鏡和顯微手術(shù)器械的準(zhǔn)備，放大以6～10倍為宜，如縫合直徑0.4mm左右血管時(shí)可放大20倍使用。(3)手術(shù)野保恃清潔，以防棉紗纖維、滑石粉和血塊等雜物進(jìn)入血管內(nèi)，引起血栓形成。(4)剪去斷口2mm內(nèi)的外膜，方法是用顯微鑷夾住外膜向斷口方向作一定的牽引，用小剪刀整齊地剪下約0.1～0.3mm的一小段血管，使外膜略有回縮，中層與內(nèi)膜稍為突出。這樣血管斷口光滑而平整，外膜去除適當(dāng)。
指背靜脈和指動脈的縫合的針距與邊距要均勻，一般邊距為0.1～0.2mm，針距0.2～0.3mm。靜脈壓力較低，針距可較動脈寬些。指背靜脈縫合完畢，該處的軟組織或皮膚應(yīng)縫合數(shù)針保護(hù)血管免于干燥和損傷。外膜與修剪動脈斷口后，松去血管夾，其近側(cè)斷口應(yīng)有良好的噴血才能縫合動脈，動脈良好縫合后，放去阻斷的血管夾，吻合口遠(yuǎn)側(cè)的動脈可看到充盈和搏動，再植手指的遠(yuǎn)端血供良好，皮色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，皮膚溫度升高。通過勒血試驗(yàn)，可證明動脈是否通暢，但是如果勒血太重，會損傷血管而造成后期的栓塞及吻合失敗?？p合的指背靜脈充盈，且可見血液回流暢通指尖用針刺后有鮮血溢也，說明血液循環(huán)已重建成功。此時(shí)應(yīng)將未縫接的動、靜脈一一結(jié)扎，防止手術(shù)滲血腫脹甚至假性動脈瘤的形成，而影響靜脈回流和動脈血供，并容易發(fā)生感染。
術(shù)中動脈供血不足主要是由于指動脈痙攣或吻合口輕度狹窄與不平整所引起。用2%利多卡因溶液或溫?zé)岬?%硫酸鎂溶液進(jìn)行濕敷，以利解除痙攣。如仍未能得到改善，則可以在吻合口遠(yuǎn)端0.5cm處的指動脈上，用5號銳利的"OT”針準(zhǔn)確的刺入血管腔，以溫?zé)岬?%普魯卡因或肝素鹽水作向心的加壓擴(kuò)張，解除動脈痙攣。如血液循環(huán)仍未改善，則應(yīng)果斷地切除吻合口，重新進(jìn)行吻合，或行血管移植。
臨床證實(shí)，動、靜脈比例在1:1.5上者，血流可達(dá)到較好的平衡，再植手指一般均無明顯腫脹，除遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)附近斷離可僅縫1根靜脈，一般均應(yīng)縫2根靜脈。動脈縫通后手指出現(xiàn)淤血和腫脹，威脅再植手指的存活時(shí)，可在縫接指動脈對側(cè)的手指端作一0.5cm的小切口，讓手指郁積的血液流出來進(jìn)行滴血。這種滴血雖然看上去速度不快，但24小時(shí)的出血卻不少，應(yīng)注意補(bǔ)充血容量。應(yīng)用水蛭定期吸取再植手指遠(yuǎn)端的血液來維持血循環(huán)的通暢不失是一經(jīng)濟(jì)可靠的方法，但是要注意感染的問題。
血管缺損的修復(fù)以指動脈缺損比較多見。解決方法有：(1)交叉吻合法。(2)鄰指動脈轉(zhuǎn)移。(3)動脈移植。(4)指靜脈移植。
6.神經(jīng)的縫合：手指神經(jīng)為單純感覺纖維，只要有良好的對合即能迅速再生，得到較滿意的恢復(fù)，故應(yīng)盡可能一期修復(fù)。一般兩掌側(cè)指神經(jīng)外膜縫合2～3針即可，在兩側(cè)指神經(jīng)同時(shí)缺損時(shí)，優(yōu)先修復(fù)拇指和小指的尺側(cè)指神經(jīng)，食指、中指和無名指橈側(cè)指神經(jīng)。
7.皮膚的縫合：一般采用間斷縫合，不要縫得過密過緊和內(nèi)外翻，以免壓迫血管。應(yīng)避開縫接的靜脈和動脈。
五、斷指再植的術(shù)后處理
1.再植術(shù)后常規(guī)的處理包括：(1)隔離護(hù)理安置病人于特殊隔離病室，保持20～25℃室溫及一定的濕度，嚴(yán)格消毒隔離制度。(2)抬高肢體。(3)局部加溫。(4)觀察再植手指血循環(huán)，有色澤、彈性、皮溫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。(5)周圍血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用，常用妥拉蘇林25mg/6h、罌粟堿30mg/6h等。(6)預(yù)防感染和常規(guī)破傷風(fēng)抗毒血清1500u肌肉注射。
2.全身應(yīng)用抗凝藥物：斷指再植術(shù)后，是否應(yīng)用全身抗凝藥物，至今尚有爭論，國外的學(xué)者仍在常規(guī)應(yīng)用，認(rèn)為抗凝治療有助于減少或防止吻合血栓形成。事實(shí)上精良的血管縫合技術(shù)最為重要。目前，一般應(yīng)用低分子右旋糖酐(500～1000ml/d)、阿司匹林(0.5～1.0g/次，3次/d)及一些血管解痙藥物即可。只有當(dāng)血管損傷嚴(yán)重或手術(shù)探查取出血栓，或作血管移植的情況才慎重地應(yīng)用肝素等的抗凝治療。
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