病理學(xué)/梅毒

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病理學(xué)

傳染病
- 性傳播疾病
  - 梅毒
  - 淋病

梅毒（syphilis）是蒼白密螺旋體（Treponema pallidum，亦稱梅毒螺旋體）引起的一種慢性傳染病，通常通過性交傳染，其傳播和社會因素有非常密切的關(guān)系。本病的特點(diǎn)是病程的長期性和潛匿性，病原體可侵犯任何器官，臨床表現(xiàn)出各種不同的癥狀，也可陷匿多年而毫無臨床表現(xiàn)。

【病因及傳播方式】

梅毒螺旋體常在直接接觸破損的皮膚或粘膜時才能進(jìn)入人體。本病95％以上經(jīng)性交傳播，少數(shù)可因輸血、接吻、醫(yī)務(wù)人員不慎受染等直接接觸傳播，這二種傳播方式所獲得的梅毒稱為后天性梅毒（獲得性梅毒）。梅毒螺旋體可自患病母體的血液經(jīng)胎盤傳給胎兒，引起先天性梅毒（胎傳梅毒）。新生兒神經(jīng)梅毒，用PCR對患兒CSF檢查是證實(shí)梅毒螺旋體感染的唯一方法。

【發(fā)病機(jī)制和基本病變】

患者對梅毒螺旋體感染后會產(chǎn)生細(xì)胞免疫和體液免疫。免疫力強(qiáng)弱決定受染后是痊愈、潛匿，抑或發(fā)展為晚期梅毒。在本病的較晚階段（晚期第二期梅毒以后），患者對該病原菌的抗原發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，使病原體所在部位形成肉芽腫（樹膠腫）?；颊咭伯a(chǎn)生體液免疫，在感染后第6周血清出現(xiàn)特異性抗體，有血清診斷學(xué)意義?；颊呖捎?a href="/w/%E8%82%BE%E7%97%85%E7%BB%BC%E5%90%88%E5%BE%81" title="腎病綜合征">腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)為膜性腎小球腎炎，腎小球毛細(xì)血管基底膜上皮下有免疫復(fù)合物沉積。對患者重要器官的破壞作用而言，細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)所引起的樹膠腫最為重要。

梅毒的基本病變有二：一為灶性閉塞性動脈內(nèi)膜炎及血管周圍炎，后者表現(xiàn)為圍管性單核細(xì)胞、淋巴組織和漿細(xì)胞浸潤。漿細(xì)胞的恒定出現(xiàn)是本病的特色之一。另一為類似結(jié)核的肉芽腫，該肉芽腫韌而有彈性，質(zhì)地如樹膠，故稱樹膠腫（gumma）。樹膠腫灰白色，大小頗為懸殊，大者達(dá)數(shù)厘米，小者僅能見于鏡下。其鏡下結(jié)構(gòu)頗似結(jié)核結(jié)節(jié)，中央為干酪樣壞死，彈力纖維染色尚可見到組織內(nèi)原有的血管壁輪廓，類上皮細(xì)胞和Langhans巨細(xì)胞則較少。樹膠腫久后可被吸收，纖維化，最后形成使器官變形的瘢痕收縮，但絕少鈣化，這又和結(jié)核結(jié)節(jié)截然有別。樹膠腫可發(fā)生于任何器官，最常見于皮膚、粘膜、肝、骨和睪丸。血管炎病變能見于各期梅毒，而樹膠腫則見于第三期梅毒。

【病程分期】

本病通過性交傳染，病原體由皮膚或粘膜侵入，其病程發(fā)展經(jīng)過下述三階段：

第一期梅毒 梅毒螺旋體侵入人體內(nèi)后，約經(jīng)10～90天，通常約3周左右的潛伏期，在侵入的局部發(fā)生充血，水皰，水皰不久潰破，形成質(zhì)硬、基底潔凈、邊緣聳起的潰瘍，稱為下疳（chancre），因基質(zhì)硬，乃稱硬性下疳，以和Ducrey嗜血桿菌引起的另一種性病——軟性下疳相區(qū)別。下疳通常發(fā)生于陰莖頭、陰唇和子宮頸，約10％的病例發(fā)生于生殖器以外，如唇、舌、肛周。數(shù)目為一個。鏡下改變?yōu)闈兊撞块]塞性動脈內(nèi)膜炎和血管周圍炎。特殊染色（Levaditi染色或免疫熒光染色）可檢見螺旋體。約30％～50％的患者，其下疳太小可不被察覺，或從未發(fā)生明顯的潰瘍。下疳發(fā)生約1周后，局部淋巴結(jié)腫大，鏡下呈非特異性急性或慢性炎。

及時治療可阻止向第二期梅毒發(fā)展，但由于患者產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，即使不加治療，下疳也可于2～6周后自行愈合，腫大的局部淋巴結(jié)消退。

第二期梅毒第一期梅毒如不治療，即使下疳愈合，潛伏于體內(nèi)的螺旋體仍能繼續(xù)繁殖，在感染后第8～10周左右大量進(jìn)入血循環(huán)，引起全身廣泛性皮膚粘膜病變，即梅毒疹（syphilid）。通常表現(xiàn)為口腔粘膜紅斑、丘疹、軀干、四肢、掌心和足心的斑疹、丘疹和口唇、外陰、肛周的扁平濕疣（condyloma lata）。后者表現(xiàn)為暗紅色突起的平坦斑塊。所有梅毒疹的組織學(xué)變化皆為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤構(gòu)成的非特異性炎及閉塞性血管內(nèi)膜炎和血管周圍炎（圖18-26），扁平濕疣則尚有表皮增生和角化不全。凡梅毒疹病灶內(nèi)皆有蒼白螺旋體。第二期梅毒有全身性淋巴結(jié)腫大，鏡下為非特異性炎。少數(shù)患者可發(fā)生亞急性腦膜炎、虹膜炎或肝炎，以及免疫復(fù)合物反應(yīng)所引起的膜性腎小球腎炎。梅毒疹也可不治“自愈”，但患者實(shí)際陷入隱性梅毒階段，若不治療，多年后30％的患者將發(fā)生第三期或晚期梅毒。第二期梅毒若予治療，將阻止其向第三期梅毒發(fā)展。

梅毒疹

圖18-26 梅毒疹

真皮呈致密的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤（采自Muir）

第三期梅毒第三期梅毒和第一、二期梅毒之不同在于其破壞性病變，即干酪樣壞死和瘢痕形成。病變最常發(fā)生于心血管（80％～85％），次為中樞神經(jīng)（5％～10％），此外肝、骨骼等器官也常發(fā)生，實(shí)際上幾乎任何器官皆可受累。

1．心血管梅毒病變主要發(fā)生于動脈（梅毒性主動脈炎）。早在第一期梅毒時，螺旋體已經(jīng)血道或淋巴道棲止于主動脈壁，潛伏達(dá)15～20年久，才發(fā)生病理性損害，是以患者通常皆為40～55歲之中年人。梅毒性主動脈炎的特征為病變起始于主動脈升部，遍及主動脈弓及胸主動脈，每于橫膈段截然而止。初始病變?yōu)橹鲃用}外膜滋養(yǎng)血管的閉塞性內(nèi)膜炎，由于管腔的逐漸閉塞，導(dǎo)致主動脈中層彈性纖維和平滑肌的缺血和退行性變，繼而由瘢痕取代。鏡下，主動脈外膜血管周圍有圍管性淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，小血管內(nèi)膜增生，中層有灶性微小瘢痕和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤（圖18-27）。微小的樹膠腫偶見。彈性纖維染色可見主動脈中層彈力組織變薄，并有散在的小瘢痕取代了原有的彈力纖維（圖18-28）。肉眼觀，由于瘢痕收縮及內(nèi)膜的纖維增生，使內(nèi)膜表面呈彌漫分布的微細(xì)而深陷的樹皮樣皺紋。又因彈力纖維的廣泛破壞，主動脈可呈梭形或囊狀擴(kuò)張，稱為主動脈瘤（aortic aneurysm）。患者可因主動脈瘤破裂而猝死。主動脈梅毒的又一病變?yōu)橹鲃用}瓣的瓣膜環(huán)部病變所致的后果：①環(huán)部彈力纖維破壞引起瓣膜環(huán)部擴(kuò)張，②瓣膜呈纖維增生，③瓣葉聯(lián)合處由于主動脈壁內(nèi)膜纖維增生和瓣膜收縮而發(fā)生瓣葉間的分離。三項(xiàng)因素綜合導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全。梅毒性主動脈瓣病變的特點(diǎn)是瓣葉之間絕無粘連，故關(guān)閉不全而不伴有狹窄，這是和風(fēng)濕性主動脈瓣病變不同之處。主動脈瓣關(guān)閉不全，使左心室異常肥大和擴(kuò)大，以致心重可達(dá)千克左右，乃有“牛心”（car bovinum）之稱。患者最終死于心力衰竭。此外，主動脈根部瘢痕又造成冠狀動脈口狹窄，導(dǎo)致心絞痛發(fā)生。第三期梅毒的心血管病變主要涉及主動脈，僅偶有心肌發(fā)生樹膠腫者。

梅毒性主動脈炎

圖18-27 梅毒性主動脈炎

主動脈中層滋養(yǎng)血管周圍有致密的圓形細(xì)胞浸潤（采自Muir）

梅毒性主動脈炎

圖18-28 梅毒性主動脈炎

中層彈力組織變薄、斷裂，內(nèi)膜增厚（右上角）彈力纖維染色（采自Muir）

2．中樞神經(jīng)梅毒病變涉及中樞神經(jīng)及腦脊髓膜，有腦膜血管梅毒、脊髓癆（tabes dorsalis）和麻痹性癡呆（paretic dementia）。腦膜血管梅毒病變主要發(fā)生于腦底，表現(xiàn)為腦膜血管周圍和血管外膜的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。肉眼觀，腦膜混濁，部分病例可伴有腦膜小動脈內(nèi)膜增厚，引起腦皮質(zhì)多發(fā)性梗死。腦膜血管的病變持續(xù)發(fā)展可演變成麻痹性癡呆。這時腦膜增厚，腦膜小動脈閉塞更趨嚴(yán)重而普遍，導(dǎo)致腦皮質(zhì)及中央灰質(zhì)缺血、梗死，伴有膠質(zhì)細(xì)胞增生。巨噬細(xì)胞和皮質(zhì)血管壁有含鐵的色素為本病的特征。病變處腦皮質(zhì)（以額葉最為顯著）萎縮，并呈顆粒狀，腦室也可擴(kuò)張，室管膜增厚，呈顆粒狀。脊髓癆為脊髓后束（薄束和楔束）變性，肉眼可見后束萎縮，有時病變了波及后根。脊髓膜增厚，伴有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。本病病變以脊髓末段受侵犯最早也最嚴(yán)重。

3．其他器官常見的病變?yōu)闃淠z腫，肝的樹膠腫可使肝呈結(jié)節(jié)狀腫大，樹膠腫的干酪樣壞死吸收和纖維化時，隨著瘢痕收縮，肝變?yōu)榉秩~狀，稱分葉肝（hepar lobatum）。骨的樹膠腫可導(dǎo)致骨折，睪丸樹膠腫臨床可誤診為腫瘤。

【先天性梅毒】

受梅毒螺旋體感染的婦女受孕時，胎兒可通過胎盤而被感染，稱為先天性梅毒（congenital syphilis）。受梅毒感染2～5年間的孕婦，其胎兒的受染率最大。早在胎齡2～3月時，胎兒體內(nèi)已有螺旋體存在，但先天性梅毒病變只見于胎齡4個月以上的胎兒及嗣后出生的嬰幼兒。先天性受染的胎兒可死于胎內(nèi)，引起晚期流產(chǎn)，可為死產(chǎn)，或出生不久即死亡。輕度感染可待發(fā)育到兒童期或青年期始發(fā)病。

胎內(nèi)及新生兒先天性梅毒的突出病變?yōu)槠つw和粘膜的廣泛大皰和大片的剝脫性皮炎，內(nèi)臟的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤、動脈內(nèi)膜炎、彌漫性纖維化和發(fā)育不全等。肺、肝呈彌漫性纖維化。胰、脾、心肌也有類似病變。骨軟骨炎為恒見之病變，表現(xiàn)為長骨骨骺線的梅毒性肉芽腫形成，從而破壞軟骨骨化過程。鼻骨和硬腭可因樹膠腫的破壞形成馬鞍鼻（saddle nose）和硬腭穿孔。凡上述病變，皆易在組織切片內(nèi)查出蒼白螺旋體。

嬰兒先天性梅毒病變以皮膚粘膜病變和骨軟骨炎為主，內(nèi)臟有纖維化和梅毒性肉芽組織形成。內(nèi)臟病變程度決定病嬰存活期的久暫。長骨的骨膜炎伴有骨膜的新骨生成，脛骨前側(cè)骨膜的增生使脛骨向前呈弧形彎曲，形成所謂馬刀脛（saber shin）。馬鞍鼻、眼、脈絡(luò)膜炎和腦膜炎亦甚常見。

發(fā)生于2歲以上幼兒的梅毒為晚發(fā)性先天性梅毒，臨床特征除間質(zhì)性角膜炎、馬刀脛和馬鞍鼻外，由于牙發(fā)育障礙，中切牙小而尖，又由于牙釉質(zhì)發(fā)育不全，中切牙切緣呈鐮刀狀缺陷，稱為Hutchinson齒。內(nèi)臟器官也可有類似于獲得性梅毒第三期的病變，腦膜血管梅毒常侵犯神經(jīng)和視神經(jīng)。間質(zhì)性結(jié)膜炎、Hutchinson齒和神經(jīng)性耳聾構(gòu)成晚期先天性梅毒的三聯(lián)征。