真菌敗血癥
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近年來發(fā)病率明顯增高，基本上為院內(nèi)感染的疾病，多發(fā)生在免疫功能低下者。常見于長期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗菌、腫瘤滑溜，以及經(jīng)插管輸液（特別是高營養(yǎng)治療）、透析療法等患者。以白念珠菌最為多見，多數(shù)伴細(xì)菌感染。大多發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的后期。病程進(jìn)展緩慢，臨床毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)的細(xì)菌感染掩蓋，部分病例僅尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。真菌敗血癥多數(shù)為播散型，病變累及心內(nèi)膜、肝、脾肺等。
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疾病分類
疾病描述
近年來發(fā)病率明顯增高，基本上為院內(nèi)感染的疾病，多發(fā)生在免疫功能低下者。常見于長期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗菌、腫瘤滑溜，以及經(jīng)插管輸液（特別是高營養(yǎng)治療）、透析療法等患者。以白念珠菌最為多見，多數(shù)伴細(xì)菌感染。大多發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的后期。病程進(jìn)展緩慢，臨床毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)的細(xì)菌感染掩蓋，部分病例僅尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。真菌敗血癥多數(shù)為播散型，病變累及心內(nèi)膜、肝、脾肺等?！ ?/p>
癥狀體征
近年來發(fā)病率明顯增高，基本上為院內(nèi)感染的疾病，多發(fā)生在免疫功能低下者。常見于長期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗菌、腫瘤滑溜，以及經(jīng)插管輸液（特別是高營養(yǎng)治療）、透析療法等患者。以白念珠菌最為多見，多數(shù)伴細(xì)菌感染。大多發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的后期。病程進(jìn)展緩慢，臨床毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)的細(xì)菌感染掩蓋，部分病例僅尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。真菌敗血癥多數(shù)為播散型，病變累及心內(nèi)膜、肝、脾肺等。當(dāng)免疫缺陷者感染在應(yīng)用足量抗菌藥物后感染未能控制者應(yīng)考慮本病的可能除作細(xì)菌培養(yǎng)外，應(yīng)同時(shí)作真菌培養(yǎng)?！ ?/p>
疾病病因
基本上為院內(nèi)感染的疾病，多發(fā)生在免疫功能低下者。
病理生理
發(fā)病機(jī)制
1、人體因素 機(jī)體防御免疫功能缺陷是敗血癥的最重要誘因。健康者在病原菌入侵后，一般僅表現(xiàn)為短暫的菌血癥，細(xì)菌可被人體的免疫防御系統(tǒng)迅速消滅，并不引起明顯癥狀；但各種免疫防御功能缺陷者（包括局部和全身屏障功能的喪失），都易誘發(fā)敗血癥。
（1）各種原因引起的中性粒細(xì)胞缺乏或減少是誘發(fā)敗血癥的重要原因，但中性粒細(xì)胞降至0.5×109/L以下時(shí)敗血癥的發(fā)病率明顯增高，多見于急性白血病、骨髓移植后、惡性腫瘤患者接受化療后，以及再生障礙性貧血等患者。
（2）腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細(xì)胞毒類藥物的應(yīng)用，以及各種大手術(shù)的開展等都是敗血癥的重要誘因。
（3）氣管插管、氣管切開、人工呼吸器的應(yīng)用。靜脈導(dǎo)管的留置、動脈內(nèi)導(dǎo)管，導(dǎo)尿管留置；燒傷創(chuàng)面。各種插管檢查，如內(nèi)鏡檢查、插管造影或內(nèi)引流管的安置等都可破壞局部屏障防御功能，有利于病原菌的入侵。
（4）嚴(yán)重的原發(fā)疾病，如肝硬化、結(jié)締組織病、糖尿病、尿毒癥、慢性肺部疾病等也是敗血癥的誘因。如患者同時(shí)存在二種或二種以上誘因時(shí)，發(fā)生敗血癥的危險(xiǎn)性將明顯增加。在上述各種誘因中靜脈導(dǎo)管留置引起的葡萄球菌敗血癥，在院內(nèi)感染敗血癥中占重要地位，靜脈導(dǎo)管留置72小時(shí)以上者局部可發(fā)生靜脈炎，由此可誘發(fā)敗血癥；靜脈導(dǎo)管留置和輔助呼吸器的應(yīng)用亦是不動桿菌屬、沙雷菌屬等革蘭陰性敗血癥的常見誘因之一；留置導(dǎo)尿管則常是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌敗血癥的誘因。長期腎上腺皮質(zhì)激素和廣譜抗菌藥物的應(yīng)用是誘發(fā)真菌敗血癥的重要因素。
2、細(xì)菌因素 金葡菌可產(chǎn)生多種每和外毒素，其中起主要致病作用的有血漿凝固酶、α-溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素（A—E，以A型多見）、玻脫性毒素、紅疹毒素等可導(dǎo)致嚴(yán)重的敗血癥；近年來分離到的腸毒素F，與中毒性休克綜合征（TSS）的發(fā)生有關(guān)。格蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素能損傷心肌和血管內(nèi)皮，激活補(bǔ)體系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、凝學(xué)與纖溶系統(tǒng)，以及交感腎上腺脊質(zhì)系統(tǒng)，ACTH/內(nèi)啡肽系統(tǒng)等，并可激活各種血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。產(chǎn)生多種細(xì)胞因子（如TNF—α，IL—1，IL—6、IL—8等各種細(xì)胞因子，其中TNF—α在病理勝利改變中起關(guān)鍵性作用），炎癥介質(zhì)、心血管調(diào)節(jié)肽等，導(dǎo)致微循環(huán)障礙、感染性休克等。銅綠假單胞蛋白質(zhì)合成抑制物，如蛋白酶、殺白細(xì)胞素、磷脂酶C及外毒素A等，后者是一很強(qiáng)的蛋白質(zhì)合成抑制物，可引起組織壞死；外毒素A和彈性蛋白酶同時(shí)存在時(shí)，其毒力最大，肺炎球菌致病主要依賴其，后者有抗吞噬作用；?？僧a(chǎn)生溶血毒素和神經(jīng)氨酸酶。肺炎克雷伯桿菌等亦具有，有節(jié)抗吞噬和體液中殺菌物質(zhì)的作用。病理變化病原菌的毒素可引起組織和臟器細(xì)胞變形，可發(fā)生水腫、壞死和脂肪變形。毛系血管損傷造成皮膚和年末淤點(diǎn)和皮疹。病菌引起的遷徙性多見于肺、肝、腎、骨、皮下組織等處，可并發(fā)心內(nèi)膜炎、腦膜炎、骨髓炎等。單核—吞噬細(xì)胞增生活躍，肝脾均可增大?！ ?/p>
診斷檢查
（一）血象 血細(xì)胞總數(shù)增多，一般在（10-30）×109/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，可出現(xiàn)明顯核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失。機(jī)體反應(yīng)性較差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥患者的白細(xì)胞總數(shù)可正?；蚱?，但中性粒細(xì)胞數(shù)仍增多。
（二）病原學(xué)檢查 以血培養(yǎng)最為重要，應(yīng)在抗菌藥物應(yīng)用前及寒戰(zhàn)、高熱時(shí)進(jìn)行、并宜多次反復(fù)送驗(yàn)、每次采血量新生兒和嬰兒為5ml，年長兒和成人為10ml。有條件者宜同時(shí)作厭氧菌和真菌培養(yǎng)。已采用抗菌藥物的病例宜于培養(yǎng)基中加入硫酸鎂、β-內(nèi)酰胺酶、對氨苯甲酸等以某些抗菌藥物，或用血塊培養(yǎng)法以提高陽性率。骨髓培養(yǎng)的陽性率較血培養(yǎng)者為高。以膿液、腦脊液、胸腹水液、淤點(diǎn)擠野等涂片檢查和培養(yǎng)，亦有檢出病原菌的機(jī)會。分離得病原菌后敏實(shí)驗(yàn)，以測定最低抑菌濃度（MIC），供選用抗菌藥物參考。必要時(shí)測量最低殺菌濃度（MBC），血清殺菌實(shí)驗(yàn)也有重要參考意義。一般培養(yǎng)基上無細(xì)菌生長，疑有L-型細(xì)菌敗血病時(shí)，應(yīng)作高滲鹽水培養(yǎng)。真菌生長緩慢，培養(yǎng)陽性率亦較低。乳膠凝集實(shí)驗(yàn)測定抗原或相應(yīng)抗體（用于隱球菌病），以及病理組織檢查等均有助于診斷。厭氧菌分離培養(yǎng)至少也需1周，不能及時(shí)為臨床治療提供細(xì)菌學(xué)依據(jù)。近年已開展氣相色譜法、離子色譜法等快速診斷技術(shù)。色譜法也能在1小時(shí)內(nèi)對林裝標(biāo)本做出有無厭氧菌的診斷，便于指導(dǎo)用藥。免疫熒光法快速、敏感，且能特異地鑒定厭氧菌；其他尚有免疫酶表組化快速鑒定產(chǎn)氣莢膜梭菌等，對早期診斷有良好效果。
（三）其他檢查 鱟溶解物實(shí)驗(yàn)（LLT）可檢測血清等標(biāo)本中革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素，但不能鑒別為何種病原菌，對診斷革蘭陰性敗血癥有一定幫助。病程中如出現(xiàn)心、肝、腎等臟器損害，或休克、DIC等時(shí)，應(yīng)作相應(yīng)檢查。化膿性關(guān)節(jié)炎在發(fā)病2周后X線檢查才有所發(fā)現(xiàn)。
診斷與鑒別診斷：診斷依據(jù) 反急性發(fā)熱患者，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，而無局限于某一系統(tǒng)急性感染時(shí)，都應(yīng)考慮敗血癥的可能。病史詢問和詳細(xì)體檢對協(xié)助診斷有推測病原有一定意義。凡新近有皮膚感染、外傷，特別有擠壓瘡癤者；或有尿路、膽道、呼吸道等感染病灶；或各種局病感染雖經(jīng)有效抗菌藥物治療，而體溫能未能控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥的可能。如在病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血癥的臨床診斷可基本成立。詳細(xì)體檢?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶或入侵途徑，并從病灶部位和性質(zhì)推知病原菌的種類。獲得陽性血培養(yǎng)后應(yīng)作進(jìn)一步檢查，常可因而發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而便于進(jìn)行根治。血培養(yǎng)（和骨髓培養(yǎng)）陽性為敗血癥確診的依據(jù)。
治療方案
真菌性敗血癥：可選用兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶等，仍以良性霉素B抗菌作用最強(qiáng)，但因其毒性大，常限制其使用，此時(shí)可選用氟康唑。兩性霉素B與氟康唑聯(lián)合應(yīng)用的療效較好。
疾病預(yù)防
加強(qiáng)衛(wèi)生期保健工作，產(chǎn)前應(yīng)進(jìn)行引導(dǎo)分泌物檢查，如培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)B群溶血性鏈球菌應(yīng)及時(shí)治療，以免新生兒受染。對新生兒室、燒傷病房及因白血病接受化療者或骨髓移植者宜采取防護(hù)性隔離，防止耐藥金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌等醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。慢性金黃色葡萄球菌帶菌的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)暫調(diào)離并并給予治療，有明顯或隱匿的感染灶者須及時(shí)治療。對留置體內(nèi)的導(dǎo)管應(yīng)定期更換，如有感染須及時(shí)去除，同時(shí)給予針對抗菌藥物的治療。疥、癰等皮膚感染切忌擠壓。
合理使用腎上腺皮質(zhì)激素和抗生素，使用期間嚴(yán)密觀察口腔消化道、呼吸道、尿道等處有無真菌感染，如有發(fā)生，須及時(shí)處理。對糖尿病、慢性肝病、白血病等易導(dǎo)致感染的慢性疾病宜積極治療，盡量預(yù)防感染。對中性粒細(xì)胞減少者和其他免疫缺陷者預(yù)防性口服抗菌藥物（包括抗真菌藥物），可明顯降低感染的發(fā)病率。醫(yī)務(wù)人員須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及操作規(guī)程，勤洗手，盡量應(yīng)用一次并使用的醫(yī)療用品，是減少醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥的重要措施。
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