眼科學/沙眼
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（一）定義
沙眼是由沙眼衣原體（chlamydia）所引起的一種慢性傳染性角膜結膜炎，偶有急性發(fā)作，然后進入慢性過程。因其在瞼結膜表面形成粗糙不平的外觀，形似沙粒，故名沙眼。
（二）病因
早在1907年在沙眼患者的結膜上皮內(nèi)即已發(fā)現(xiàn)了包涵體，但直到1995年才由我國科學工作者首次利用雞胚分離出沙眼病原體，為沙眼病原的研究作出了貢獻。
近年來國內(nèi)外的研究證明沙眼病原體為衣原體的一種，界于細菌與病毒之間，簡稱沙眼衣原體，其抗原性有14種之多，其中A、B、C為沙眼。在衛(wèi)生條件差的流行區(qū)，常有重復感染。原發(fā)感染使結膜組織對沙眼衣原體致敏，再遇沙眼衣原體時，可引起遲發(fā)超敏反應。這可能是沙眼急性發(fā)作的原因，是重復感染的表現(xiàn)。隨著生活水平的提高，沙眼的發(fā)病率已大大降低。
（三）傳播
含有沙眼衣原體的分泌物是通過手指，洗臉用水、毛巾、面盆、玩具用及公共場所用具等媒介傳播給健康人。不良的衛(wèi)生習慣及擁擠的居住條件都是沙眼的傳播因素。
（四）臨床表現(xiàn)
潛伏期5～14天，雙眼患病，多發(fā)生于兒童或少年期。輕的沙眼可以完全無自覺癥狀或僅有輕微的刺癢，異物感和小量分泌物，重者因后遺癥和并發(fā)癥累及角膜，有怕光、流淚、疼痛等刺激癥狀，自覺視力減退。
沙眼衣原體主要侵犯瞼結膜，首先侵犯上瞼的瞼板部上緣與穹窿部，以后蔓延至全部瞼結膜與穹窿部，最后以瘢痕形成而告終。檢查時其特征如下：
1.血及血管模糊：由于血管擴張，結膜上皮下有彌漫性的淋巴細胞及漿細胞等慢性炎細胞浸潤，使透明的結膜變得混濁肥厚，血管輪廓不清，呈一片模糊充血狀。
2.乳頭肥大：瞼結膜面粗糙不平，呈現(xiàn)無數(shù)的線絨狀小點，是由擴張的毛細血管網(wǎng)和上皮增殖而成。
3.濾光增生：是結膜上皮下組織在彌漫性浸潤的基礎上，由局限的淋巴細胞聚集而成。初發(fā)時，上瞼結膜出現(xiàn)散在細致的黃白色小點，不突出于結膜表面，夾雜在肥大的乳頭之間，為沙眼早期診斷依據(jù)之一。以后濾泡逐漸增大，變成灰黃色半透明膠狀扁球形隆起，大小不等，排列不整齊，易被壓破，擠出膠樣內(nèi)容。如濾泡過度增殖，可互相融合成條狀，濾泡多出現(xiàn)在上瞼和上穹窿部結膜，而下瞼和下穹窿部則比較少見。（圖5-1，5-2，5-3）
圖5-1 沙眼病變的發(fā)展方向
圖5-2 沙眼的乳頭與濾泡
圖5-3 沙眼乳頭與濾泡的病理切片
4.角膜血管翳：在結膜發(fā)生病變的同時，首先角膜上緣的半月形灰白區(qū)血管網(wǎng)充血，發(fā)生新生血管，伸入透明的角膜上皮與前彈力層之間，各新生血管之間伴有灰白色點狀浸潤，是角膜上皮對沙眼衣原體的一種組織反應，稱為角膜血管翳。它是沙眼早期診斷的依據(jù)之一。由于血管細小，必須在放大鏡或裂隙燈下方可看見。隨病情進展，血管翳成排向瞳孔區(qū)懸垂下來，形似垂簾，血管翳的末端及周圍有灰白色點狀浸潤或小潰瘍，血管翳侵及的角膜表面呈灰白色混濁。當上方血管翳向下越過瞳孔區(qū)時，角膜其他方向亦都長出血管翳向中央進行，布滿整個角膜。細胞浸潤嚴重時，可形成肥厚的肉樣血管翳。（pannus crassus），嚴重影響視力。（圖5-4）
5.瘢痕形成：當沙眼進行數(shù)年甚至數(shù)十年，所有炎性病變?nèi)鐬V泡、乳頭，將發(fā)生破潰或壞死，而逐漸被結締組織所代替，形成瘢痕，這標志著病變已進入退行期。瘢痕最初呈水平的白色線條，以后交織成網(wǎng)狀、將殘余的乳頭及濾泡包繞起來，形成紅色島嶼狀，最后病變完全變成白色瘢痕，此時不再具有傳染性，但嚴重的并發(fā)癥和后遺癥常使視力減退，甚至失明。
沙眼的病程，因感染輕重和是否反復感染有所不同。輕者或無反復感染者，數(shù)月可愈，結膜遺留薄?；驘o明顯瘢痕。反復感染者，病程可纏綿數(shù)年至數(shù)十年之久。
圖5-4 沙眼性角膜血管翳
分期：為防治沙眼和調(diào)查研究的需要，對沙眼有很多的臨床分期方法。我國1979年全國第二屆眼科學術會議時，重新制定了以下分期。
Ⅰ期－進行期：即活動期，乳頭和濾泡同時并存，上穹窿部和上瞼結膜組織模糊不清，有角膜血管翳。
Ⅱ期－退行期：自瘢痕開始出現(xiàn)至大部變?yōu)轳：?。僅殘留少許活動性病變。
Ⅲ期－完全結瘢期：活動性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。
還制定了分級的標準：根據(jù)活動性病變（乳頭和濾泡）占上瞼結膜總面積的多少，分為輕(+)、中(++)、重(+++)三級。占1/3～2/3者為(++)，占2/3以上者為(+++)，（見表5-3：沙眼分期表）。
表5-3 沙眼分期
| 期別 | 依據(jù) | 分級 | 活動病變占上瞼結膜總面積 |
| Ⅰ Ⅱ Ⅲ |
上穹窿和上瞼結膜有活動性病變（血管模糊、充血、乳頭增生，濾泡形成） 有活動性病變，同時出現(xiàn)瘢痕 僅有瘢痕，而無活動性病變 |
輕(+) 中(++) 重(+++) 輕(+) 中(++) 重(+++) |
<1/3 13～23 >2/3 <1/3 1/3～2/3 >2/3 |
同時確定了角膜血管翳的分級方法。將角膜分為四等分，血管翳侵入上1/4以內(nèi)者為(+)，達到1/4-1/2者為(++)，達到1/2～3/4者為(+++)，超過3/4者為(++++)(圖5-5)。
國際上較為通用者為Mac-Callan分期法：
Ⅰ期－浸潤初期：瞼結膜與穹窿結膜充血肥厚，上方尤甚，可有初期濾泡與早期角膜血管翳。
Ⅱ期－活動期：有明顯的活動性病變，即乳頭、濾泡與角膜血管翳。
Ⅲ期－瘢痕前期：同我國第Ⅱ期。
Ⅳ期－完全結瘢期，同我國第Ⅲ期。
（五）診斷：典型的沙眼診斷并不困難，但是要確診早期沙眼，必須具備下面條件：
1.上瞼結膜血管模糊，乳頭肥大，及濾泡形成等，主要是出現(xiàn)在瞼板部上緣，或上穹窿部及內(nèi)、外眥部。
2.角膜上緣有血管翳。
3.必要時作瞼結膜刮片，在結膜上皮細胞中可找到包涵體?；蚺囵B(yǎng)分離出沙眼衣原體（圖5-6）。
圖5-5 沙眼角膜血管翳
圖5-6 結膜上皮細胞內(nèi)的沙眼包涵體
（六）鑒別診斷
（七）并發(fā)癥及后遺癥
1.瞼內(nèi)翻及倒睫：在沙眼的后期，病變可侵及瞼板，因瘢痕組織收縮而變短，加之瞼結膜，特別是瞼板上溝部位因瘢痕而收縮，遂使瞼板向內(nèi)彎曲如舟狀，形成典型的瞼內(nèi)翻倒睫。倒睫亦可單獨發(fā)生，乃由于毛囊附近受病變侵犯后產(chǎn)生的瘢痕所致。倒睫的長期刺激，可使角膜淺層呈現(xiàn)彌漫性點狀浸潤，繼而上皮剝脫,形成潰瘍，稱沙眼性角膜炎或沙眼性角膜潰瘍，此時病人異物感、怕光、流淚、疼痛、及視力模糊等癥狀。應及時作內(nèi)翻矯正及電解倒睫術，以免造成嚴重的損傷。
2.沙眼性角膜潰瘍：在血管翳的末端有灰白色點狀浸潤，一旦破潰，即形成淺層潰瘍，這些潰瘍可以互相融合，形成小溝狀潰瘍。這種由沙眼血管翳所引起的潰瘍，與倒睫所引起者，均稱為沙眼性角膜潰瘍。前者以用藥物治療為主，后者應做手術矯正瞼內(nèi)翻倒睫。
表5-4 沙眼的鑒別診斷表
| 沙眼 | 春季性結膜炎 | 結膜濾泡癥 | 慢性結膜炎 | |
| 病因 | 沙眼衣原體 | 過敏原 | 與腺樣體質(zhì)有關 | 細菌及環(huán)境因素 |
| 病變部位 | 上瞼及穹窿部結膜 | 上瞼及角膜周圍結膜 | 下瞼及下穹窿部結膜 | 整個瞼結膜 |
| 結膜病變 | ||||
| 1.表面 | 不透明，肥厚、血管模糊 | 肥厚，呈乳白色 | 不肥厚、不充血，血管清楚 | 不肥厚、微充血、血管清楚 |
| 2.乳頭 | 肥大、密集、粗糙樣、 | 硬而扁平、如鋪路磚頭其間有溝 | 無 | 粗糙不平、絨毛狀 |
| 3.濾泡 | 半透明、大小不等、排列不整齊、互相融合、易破 | 無 | 透明、排列整齊，圓形、可自行吸收 | 無 |
| 4.瘢痕 | 有 | 無 | 無 | 無 |
| 角膜變化 | 有血管翳 | 圍繞角膜周圍有灰黃色膠樣隆起 | 無 | 無 |
| 結膜刮片 | 可見包涵體 | 找到嗜酸細胞 | 無 | 無 |
| 其他 | 合并癥多,能致盲 | 多見于春夏,發(fā)作時奇癢 | 可痊愈 | 可痊愈 |
3.上瞼下垂：由于上瞼結膜及瞼板組織增生肥厚，使上瞼重量增加；同時病變侵及苗勒氏肌和提上瞼肌，使提瞼功能減弱，因而發(fā)生上瞼下垂，治療仍以沙眼為主。
4.沙眼性眼干燥癥：由于結膜表面瘢痕化，將結膜的付淚腺及杯狀細胞完全破壞，淚腺排泄管在上穹窿部的開口也被封閉，粘液和淚液完全消失，結膜及角膜變干燥，嚴重時結膜角膜呈彌漫性實質(zhì)性混濁，上皮角化、肥厚，形似皮膚、視力極度降低，此時應點魚肝油或人工淚液（含有甲基纖維素methylcellutose）以減輕結膜、角膜干燥。或行淚小點封閉術，以減少淚液的流出。
5.淚道阻塞及慢性淚囊炎，沙眼衣原體侵犯粘膜，可引起淚小管阻塞，或鼻淚管阻塞，進而形成慢性淚囊炎。
(八)治療
1.局部治療
10～30%磺胺醋酰鈉，0.5%金霉素或新霉素，0.1％利福平分酞丁安（phtobuyon）液點眼，每日～6次，每次～2滴，晚間涂以0.5%金霉素或四環(huán)素，1％紅霉素眼膏。
2.口服藥物
對炎癥廣泛，刺激癥狀明顯者，除以上治療外，可口服磺胺藥及抗生素，如磺胺嘧啶、螺旋霉素、新霉素、四環(huán)素及強力霉素等。7歲以下兒童及孕婦禁用四環(huán)素。
3.手術
(1)內(nèi)翻倒睫術。
(2)血管翳手術。沿角膜緣行球結膜環(huán)切電烙（或冷凍）術。也有人用氬激光灼烙較大的新生血管。對嚴重的血管翳可考慮行板層角膜移植術。
參看
 衣原體性結膜炎 | 包涵體性結膜炎  |
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