肛門區(qū)紅腫及痛性硬塊
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肛門區(qū)腫脹疼痛是肛管直腸周圍膿腫的主要癥狀。檢查時可見肛門局部紅腫，壓痛及痛性硬塊。
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肛門區(qū)紅腫及痛性硬塊的原因
(一)發(fā)病原因
約99%的肛周膿腫的發(fā)生與肛腺感染化膿有關(guān)。正常肛腺大部分位于肛門內(nèi)外括約肌之間，開口位于肛隱窩。當糞便和細菌通過開口進入肛腺時可引發(fā)肛竇炎及肛腺炎癥，這些炎癥可擴散到肛管直腸周圍組織形成肛周膿腫。肛管直腸周圍存在的各間隙通常由脂肪組織和淋巴組織填充，組織疏松，感染時膿腫多發(fā)生在這些間隙。其他的病因還包括損傷、異物、直腸炎、皮膚疾病等。
但應(yīng)指出有些病灶其感染并不來源于肛腺，如有些肛管直腸周圍膿腫可直接來源于肛裂、血栓性外痔破裂、脫垂性血栓性內(nèi)痔、內(nèi)痔或直腸脫垂藥物注射后，也可來源于肛周皮膚感染、敗血癥、血液疾患或直接外傷，少數(shù)病例還可來源于結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病等。
(二)發(fā)病機制
1.病理 肛管直腸周圍感染可分為3個階段：①肛腺感染階段;②肛管直腸周圍膿腫階段;③肛瘺形成階段(圖1)。
肛腺感染后在內(nèi)外括約肌之間生成膿腫，然后沿聯(lián)合纖維向各方面蔓延，發(fā)生各類膿腫。向下達肛周皮下形成肛周皮下膿腫;向內(nèi)至肛管皮下組織內(nèi)形成膿腫或破潰;向外穿過外括約肌至坐骨直腸窩形成坐骨直腸窩膿腫，有時繼續(xù)向上穿過肛提肌形成骨盆直腸間隙膿腫。膿腫可圍繞肛管及直腸的下部由一側(cè)蔓延到另一側(cè)形成馬蹄形膿腫(圖2)。
2.分類
(1)按感染病菌分類：①非特異性肛周膿腫：由大腸埃希桿菌、厭氧菌等混合感染引起;②特異性感染：臨床較為少見，以結(jié)核性膿腫為主。
(2)按膿腫部位分類：①肛提肌下膿腫(低位膿腫)：包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、低位馬蹄形膿腫等;②肛提肌上膿腫(高位膿腫)：包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫和高位馬蹄形膿腫等(圖3)。
(3)按膿腫的最后結(jié)局分類： Eisenhammer(1978)將肛管直腸周圍膿腫分成瘺管性膿腫及非瘺管性膿腫2大類。①非瘺管性膿腫：凡與肛竇、肛腺無關(guān)，最終不殘留肛瘺者，均屬非瘺管性膿腫;②瘺管性膿腫：即為經(jīng)肛竇、肛腺感染而致，最后遺留肛瘺者(圖4)。
肛門區(qū)紅腫及痛性硬塊的診斷
本病的一般表現(xiàn)是，患者先感肛門處墜脹痛或刺痛，可捫及一硬塊，壓痛，繼之疼痛加重，痛性腫塊增大，并可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱。在3～5天后局部可形成膿腫。低位膿腫局部癥狀重而全身癥狀輕;高位膿腫全身癥狀重而局部癥狀輕。膿腫可自行向肛管直腸內(nèi)破潰自發(fā)排出膿液，排膿后疼痛緩解，全身癥狀好轉(zhuǎn)或消失。形成肛瘺以后膿腫可反復(fù)發(fā)作。
由于膿腫發(fā)生部位不同，其癥狀體征也各有特點：
1.肛周皮下膿腫 占肛管直腸周圍膿腫的40%～45%，位于肛門、肛管下部的皮下組織內(nèi)，上方由筋膜與坐骨直腸間隙分隔。多發(fā)生于肛門后側(cè)方。肛門區(qū)腫脹疼痛是本病的主要癥狀。檢查時可見局部紅腫，壓痛及痛性硬塊，化膿后有波動感，自行穿破者可見破口及膿液。本病診斷較易，如疑有膿腫形成，作穿刺即可證實。
2.坐骨直腸窩膿腫 占肛周膿腫的15%～25%，位于坐骨直腸窩內(nèi)。坐骨直腸間隙呈楔形，在肛提肌與坐骨之間，底向下是肛門和坐骨結(jié)節(jié)之間的皮膚，尖向上在閉孔內(nèi)肌筋膜與肛提肌的膜連接處。炎癥初起時常覺肛門部不適或微痛，繼之出現(xiàn)全身癥狀，如頭痛、體溫升高、脈搏加快、畏寒等，同時局部疼痛加重，坐臥不安，排便時疼痛尤重。有排尿困難，里急后重。查體時可見肛門旁腫脹，皮膚紫紅變硬，指診可捫及坐骨直腸窩飽滿隆起、觸痛。早期作坐骨直腸窩穿刺是發(fā)現(xiàn)膿腫的最簡單有效辦法。
3.骨盆直腸間隙膿腫 約占肛周膿腫的2.5%～9%，骨盆直腸間隙位于盆腔內(nèi)，下為肛提肌，上為盆腔腹膜，后有直腸和側(cè)韌帶。前方男為膀胱和前列腺，女為子宮和闊韌帶。膿腫發(fā)生后主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀，肛門局部表現(xiàn)不明顯，指診在肛提肌上方可摸到腫脹和觸痛。由于感染位置較深，早期診斷不易，故對全身性感染中毒癥狀，乃至感染性休克而找不到病灶者要考慮本病可能，B超或CT檢查可幫助診斷。
4.馬蹄形膿腫 馬蹄形膿腫是在肛門、肛管后方及兩側(cè)蔓延的膿腫，多數(shù)在后方，由后中肛腺感染所致或一側(cè)膿腫向?qū)?cè)蔓延所致，可分為高位馬蹄形膿腫和低位馬蹄形膿腫。臨床表現(xiàn)除全身感染癥狀外，局部表現(xiàn)為肛管后方腫脹及觸痛，后期破潰流膿。
1.臨床癥狀 肛周持續(xù)性劇痛、受壓或咳嗽時加重;可有全身乏力、發(fā)熱等感染表現(xiàn)。
2.體征 肛旁皮膚有明顯紅斑，伴硬結(jié)和觸痛，可以波動感,為肛周膿腫;直腸指診，患側(cè)有壓痛性腫塊為坐骨直腸窩膿腫;直腸上部的前側(cè)壁外有壓痛、隆起為骨盆直腸膿腫;直腸指診在直腸后壁有壓痛、隆起和波動感，為直腸后壁膿腫。高位肌間膿腫，肛周外觀無特殊，直腸指診在肛管上端或下端捫及表面光滑、卵圓形、邊緣整齊、質(zhì)硬、壓痛的腫塊，或有波動者為高位肌間膿腫。
3.肛門鏡檢 有時可看到開口，若在周圍加壓，還可見到膿液自開口流出。
肛門區(qū)紅腫及痛性硬塊的鑒別診斷
肛門疼痛：是多種肛門直腸疾病的臨床表現(xiàn)。不同性質(zhì)的疼痛，反映出不同的疾病特點。
肛乳頭肥大：由于肛竇的兩旁肛乳頭,所肛竇發(fā)炎后首先波及肛乳頭,引起肛乳頭發(fā)炎,腫脹肥大.
直腸肛門內(nèi)脹痛不適：肛門直腸痛疼是肛腸疾病發(fā)生的最常見的癥狀，由于解剖和生理學的關(guān)系，肛腸疾病的痛疼多發(fā)生于下腹部、會陰部，肛緣及直腸下段。
肛旁膿腫 ：又稱肛管周圍膿腫腸內(nèi)細菌引起肛隱窩(肛管直腸交界處的凹陷窩組織)發(fā)炎感染沿淋巴侵犯直腸肛管周圍組織形成膿腫。
本病的一般表現(xiàn)是，患者先感肛門處墜脹痛或刺痛，可捫及一硬塊，壓痛，繼之疼痛加重，痛性腫塊增大，并可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱。在3～5天后局部可形成膿腫。低位膿腫局部癥狀重而全身癥狀輕;高位膿腫全身癥狀重而局部癥狀輕。膿腫可自行向肛管直腸內(nèi)破潰自發(fā)排出膿液，排膿后疼痛緩解，全身癥狀好轉(zhuǎn)或消失。形成肛瘺以后膿腫可反復(fù)發(fā)作。
由于膿腫發(fā)生部位不同，其癥狀體征也各有特點：
1.肛周皮下膿腫 占肛管直腸周圍膿腫的40%～45%，位于肛門、肛管下部的皮下組織內(nèi)，上方由筋膜與坐骨直腸間隙分隔。多發(fā)生于肛門后側(cè)方。肛門區(qū)腫脹疼痛是本病的主要癥狀。檢查時可見局部紅腫，壓痛及痛性硬塊，化膿后有波動感，自行穿破者可見破口及膿液。本病診斷較易，如疑有膿腫形成，作穿刺即可證實。
2.坐骨直腸窩膿腫 占肛周膿腫的15%～25%，位于坐骨直腸窩內(nèi)。坐骨直腸間隙呈楔形，在肛提肌與坐骨之間，底向下是肛門和坐骨結(jié)節(jié)之間的皮膚，尖向上在閉孔內(nèi)肌筋膜與肛提肌的膜連接處。炎癥初起時常覺肛門部不適或微痛，繼之出現(xiàn)全身癥狀，如頭痛、體溫升高、脈搏加快、畏寒等，同時局部疼痛加重，坐臥不安，排便時疼痛尤重。有排尿困難，里急后重。查體時可見肛門旁腫脹，皮膚紫紅變硬，指診可捫及坐骨直腸窩飽滿隆起、觸痛。早期作坐骨直腸窩穿刺是發(fā)現(xiàn)膿腫的最簡單有效辦法。
3.骨盆直腸間隙膿腫 約占肛周膿腫的2.5%～9%，骨盆直腸間隙位于盆腔內(nèi)，下為肛提肌，上為盆腔腹膜，后有直腸和側(cè)韌帶。前方男為膀胱和前列腺，女為子宮和闊韌帶。膿腫發(fā)生后主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀，肛門局部表現(xiàn)不明顯，指診在肛提肌上方可摸到腫脹和觸痛。由于感染位置較深，早期診斷不易，故對全身性感染中毒癥狀，乃至感染性休克而找不到病灶者要考慮本病可能，B超或CT檢查可幫助診斷。
4.馬蹄形膿腫 馬蹄形膿腫是在肛門、肛管后方及兩側(cè)蔓延的膿腫，多數(shù)在后方，由后中肛腺感染所致或一側(cè)膿腫向?qū)?cè)蔓延所致，可分為高位馬蹄形膿腫和低位馬蹄形膿腫。臨床表現(xiàn)除全身感染癥狀外，局部表現(xiàn)為肛管后方腫脹及觸痛，后期破潰流膿。
1.臨床癥狀 肛周持續(xù)性劇痛、受壓或咳嗽時加重;可有全身乏力、發(fā)熱等感染表現(xiàn)。
2.體征 肛旁皮膚有明顯紅斑，伴硬結(jié)和觸痛，可以波動感,為肛周膿腫;直腸指診，患側(cè)有壓痛性腫塊為坐骨直腸窩膿腫;直腸上部的前側(cè)壁外有壓痛、隆起為骨盆直腸膿腫;直腸指診在直腸后壁有壓痛、隆起和波動感，為直腸后壁膿腫。高位肌間膿腫，肛周外觀無特殊，直腸指診在肛管上端或下端捫及表面光滑、卵圓形、邊緣整齊、質(zhì)硬、壓痛的腫塊，或有波動者為高位肌間膿腫。
3.肛門鏡檢 有時可看到開口，若在周圍加壓，還可見到膿液自開口流出。
肛門區(qū)紅腫及痛性硬塊的治療和預(yù)防方法
1.積極防治便秘與腹瀉 便秘時積存在直腸內(nèi)的糞塊易堵塞肛隱窩致急性肛隱窩炎，最終將形成肛周膿腫。此外，大便干燥硬結(jié)，在排便時易擦傷肛隱窩引起肛周感染。腹瀉日久，也可刺激肛隱窩發(fā)炎，稀便也易進入肛隱窩，誘發(fā)肛周感染。因此防治便秘和腹瀉對預(yù)防肛周膿腫和肛瘺形成有重要意義。
2.及時治療肛隱窩炎和肛乳頭炎，以防止肛周膿腫及肛瘺的形成。
3.及時治療可引起肛周膿腫的全身性疾病，如克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎及腸結(jié)核等。
4.堅持每次排便后坐浴，洗凈肛門，保持肛門部清潔，對預(yù)防肛周感染有重要意義。
5.如感肛門不適或灼熱感，應(yīng)立即行肛門坐浴并及時就醫(yī)診治。
參看
- 肛廔
- 肛周腫瘤
- 肛管直腸惡性黑色素瘤
- 肛管癌
- 肛管內(nèi)括約肌痙攣性收縮
- 肛竇炎及肛乳頭炎
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