骨囊腫
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骨囊腫為良性病變，亦稱單純性骨囊腫或孤立性骨囊腫。病因尚未明了。有學(xué)者認(rèn)為骨囊腫是由于骨內(nèi)血管末梢阻塞，血液瘀滯所致；也有認(rèn)為本病系某種腫瘤、炎癥組織的退行性變，其生長(zhǎng)、代謝阻礙的結(jié)果或與骨發(fā)育異常有關(guān)；也有認(rèn)為可能系外傷出血形成局限性包囊，進(jìn)而局部吸收骨化而成。骨囊腫較小者可因骨折后骨痂而消失；囊腫較大者也可因之縮?。慌紶柨梢?a href="/w/%E8%A1%80%E8%82%BF" title="血腫">血腫骨化而消失。
目錄 |
病理概述
骨囊腫為骨的瘤樣病變，又名孤立性骨囊腫、單純性骨囊腫（simplebonecyst）。囊壁為一層纖維包膜，囊內(nèi)為黃色或褐色液體。主要以手術(shù)治療為主，預(yù)后良好。骨囊腫的確切病因不明，
學(xué)說(shuō)很多，Mirra推測(cè)可能是在胚胎時(shí)期少許具有分泌功能的滑膜細(xì)胞陷入骨內(nèi)，結(jié)果引起滑液聚集而形成骨囊腫。
骨囊腫在其發(fā)展過(guò)程中很少出現(xiàn)癥狀，大部分病人是由于外傷造成病理性骨折后產(chǎn)生局部腫痛、腫脹、壓痛、不能活動(dòng)等骨折表現(xiàn)而發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病例表現(xiàn)為局部包塊或骨增粗，關(guān)節(jié)活動(dòng)多正常，肌肉可輕度萎縮。發(fā)生在下肢的患者，偶有跛行。一般來(lái)講，骨囊腫均需手術(shù)治療，手術(shù)最好在骨骺愈合施行，目的為減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。骨囊腫偶有惡變?yōu)?a href="/w/%E8%82%89%E7%98%A4" title="肉瘤">肉瘤的可能。骨囊腫極少發(fā)生于頸椎。本病多發(fā)于長(zhǎng)管骨骨端，好發(fā)于20歲的青少年，男性多于女性?！ ?/p>
病理病因
骨囊腫（UBC），又叫單純骨囊腫，其病變腔內(nèi)充填為液體，四壁為薄的殼膜。單純性骨囊腫
常發(fā)生于5到15歲的兒童，男性發(fā)病多于女性，比率約為2：1。病變部位多在長(zhǎng)骨的干骺端。最常見(jiàn)部位為肱骨近端，其次為股骨近端?；顒?dòng)性（active相對(duì)具有侵襲性的）骨囊腫靠近骨骺區(qū)，隨著兒童年齡增大，病灶會(huì)逐漸遠(yuǎn)離骨骺，成為非活動(dòng)性（inactive）。在年齡超過(guò)17歲的患者，病變會(huì)在非長(zhǎng)管骨發(fā)生，如跟骨、骨盆等。
單純性骨囊腫的發(fā)生機(jī)理尚不清楚，但多認(rèn)為與創(chuàng)傷后的反應(yīng)有關(guān)。最流行的發(fā)生學(xué)理論便認(rèn)為局部靜脈回流障礙，導(dǎo)致壓力升高，造成局部反應(yīng)性的骨吸收。試驗(yàn)數(shù)據(jù)證明，單純骨囊腫囊液所富含的前列腺素和白介素IB均可獨(dú)立地造成骨吸收。多數(shù)骨囊腫并無(wú)臨床癥狀，往往在發(fā)生病理骨折時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。
有經(jīng)驗(yàn)的骨腫瘤醫(yī)生僅憑X線平片就可以作出骨囊腫的臨床診斷。病變?cè)顬檫吔缜逦囊盒缘兔芏仍?，四壁為薄層的硬化灶殼。病變?cè)盥韵蚪趋康母慎坎课粩U(kuò)大。病灶非偏心性，也不破壞骨外殼，更不會(huì)突破骨質(zhì)形成骨膜外反應(yīng)骨，除非是在病理骨折后的愈合期。有時(shí)脫落的骨皮質(zhì)成份落入囊腔中，X片顯示被稱為“落葉征”（FallenleaforFallenfragment）。當(dāng)病灶發(fā)生在骨盆，CT掃描對(duì)病灶部位及囊腫形態(tài)的判斷有價(jià)值。MRI可以明確囊內(nèi)富含的液性成分。骨ECT掃描表現(xiàn)為外周薄的濃集而中央病灶冷區(qū)。
組織學(xué)檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)腔壁的內(nèi)膜為一層扁平，立方的生發(fā)細(xì)胞，形同內(nèi)皮樣細(xì)胞。囊液成份近似滑膜液。骨折發(fā)生時(shí)，常伴血腫，肉芽增生，鈣化成分，并可見(jiàn)巨細(xì)胞，易造成誤診。
治療醫(yī)生必須完全肯定自己的診斷，并應(yīng)對(duì)選擇的治療方法充滿信心，必須與骨腫瘤專家進(jìn)行術(shù)前的咨詢、討論，因?yàn)橹委煼椒ㄓ卸喾N。當(dāng)伴有病理性骨折時(shí)，保守治療，使骨折閉合性愈合是首選。有時(shí)病理骨折的的自然愈合也能解決骨囊腫自身病灶。經(jīng)皮醋酸去甲基氫化可的松囊腔內(nèi)注射1次/2月，1-3次治療后可獲得滿意效果。以2-5ml的MPA通過(guò)雙腔管注入骨囊腫腔內(nèi)，消除靜脈內(nèi)血腫、阻塞，并保持藥效長(zhǎng)期作用，消除病因，為目前提倡的方法。
臨床醫(yī)師應(yīng)避免盲目決定手術(shù)治療，遇到復(fù)發(fā)的或部位復(fù)雜的骨囊腫，最好轉(zhuǎn)院至骨科腫瘤中心。由于完全切除病灶，骨連續(xù)性損失太大，單純刮除手術(shù)應(yīng)用較普遍，但復(fù)發(fā)率竟高達(dá)40%-45%。另外手術(shù)治療時(shí)，謹(jǐn)防損傷病灶附近的生長(zhǎng)板，以免影響骨生長(zhǎng)。
單純骨囊腫與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫鑒別UBCABC輕微痛、除非伴有骨折劇痛、即使無(wú)骨折無(wú)創(chuàng)傷史可有局部撞擊史液性腔內(nèi)填充血性腔內(nèi)填充輕度擴(kuò)張明顯擴(kuò)張性X-Ray極少分腔多有分腔MRI顯示有液平面無(wú)液平囊內(nèi)壁清晰囊內(nèi)壁模糊
臨床表現(xiàn)
1.好發(fā)于4-20歲，多見(jiàn)于5-15歲兒童，少見(jiàn)于成人。好發(fā)于股骨頸、股骨上端和肱骨上端。隨著年齡增長(zhǎng)，囊腫逐漸向骨干方向移動(dòng)。
2.一般無(wú)明顯癥狀，多數(shù)因病理性骨折，出現(xiàn)疼痛、腫脹，功能障礙而就診，X線攝片才發(fā)現(xiàn)此病。僅有隱痛或間歇性不適或勞累后出現(xiàn)酸痛。
3.X線攝片顯示長(zhǎng)骨干腄端或骨干部位有橢圓形溶骨破壞，邊界清楚，其周圍可見(jiàn)薄層硬化帶，骨皮質(zhì)可有輕度膨脹變薄。
4．80%患者有外傷史。
5．常合并有病理骨折。
6．常為單發(fā)，偶為多發(fā)?！ ?/p>
診斷
診斷依據(jù)
1.多見(jiàn)于兒童及少年，好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端。
2.無(wú)明顯癥狀，或有輕微疼痛和壓痛，病理性骨折可為最早癥狀和體征，或經(jīng)X線攝片發(fā)現(xiàn)病變。
3.X線攝片顯示長(zhǎng)骨干骺端有橢圓形密度均勻的透明陰影，病變局限，與
正常骨質(zhì)間有明顯界線，骨皮質(zhì)膨脹變薄。
4.病理檢查可確診?！ ?/p>
輔助檢查
骨囊腫診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線攝片，一般可確診，查血伊紅細(xì)胞主要與嗜酸性肉芽腫相鑒別有關(guān)。住院手術(shù)病人，除基本檢查外，酌情選用可選檢查專案，一般無(wú)需特需檢查?！ ?/p>
影像表現(xiàn)
X線表現(xiàn)病損為界限清楚的射線透亮區(qū)，外有一薄層骨硬化邊緣，由于囊腫膨脹性生長(zhǎng)，造成骨皮質(zhì)不規(guī)則變薄，X線片常呈假分葉狀表現(xiàn)，尤多做囊腫在肱骨或股骨的干骺端向下擴(kuò)展至骨干，向上擴(kuò)展雖接近骨骺，但后者可被累及，病理性骨折很常見(jiàn)，囊腫可有骨嵴假象，病理檢查見(jiàn)病損為單房的囊腔，其中充滿清液，囊內(nèi)襯以薄層纖維組織，骨折后腔內(nèi)含血性液體并出現(xiàn)骨痂。
一X線：
X線平片位于長(zhǎng)骨干骺端，呈圓形、卵圓形或柱形，沿長(zhǎng)骨縱軸發(fā)展，表現(xiàn)為輕度膨脹性生長(zhǎng)，局部骨皮質(zhì)變薄，邊緣光整，無(wú)骨膜增生。合并病理骨折時(shí)，骨碎片向囊內(nèi)移位，稱“碎片陷落征”，有助于鑒別。
二CT：
1．骨囊腫一般多呈圓形、卵圓形低密度骨質(zhì)缺損，邊緣清晰，無(wú)硬化。
2．局部骨皮質(zhì)變薄呈囊性膨脹。
3．少數(shù)囊腫內(nèi)可見(jiàn)骨性間隔，呈多房改變。
4．骨囊腫內(nèi)的CT值多為水樣密度，有出血時(shí)密度可升高。
5．增強(qiáng)掃描囊腫不強(qiáng)化。
6．鑒別診斷
1）骨巨細(xì)胞瘤：多見(jiàn)于20歲以上者，好發(fā)于骨端而非干骺端，病變區(qū)膨脹更明顯，膨脹方向呈橫行，腫瘤內(nèi)實(shí)性部分有強(qiáng)化。
2）動(dòng)脈瘤樣骨囊腫：膨脹明顯，病變偏心發(fā)展，病灶內(nèi)有骨嵴形成，液—?dú)庖浩矫孑^常見(jiàn)，囊變區(qū)之間實(shí)質(zhì)部分可鈣化或骨化。
三MRI表現(xiàn)
1.多發(fā)在長(zhǎng)管骨的干骺端，病灶呈圓形或橢圓形，其長(zhǎng)軸與長(zhǎng)骨縱軸一致。
2.病灶于T1WI上多呈低或中等均勻信號(hào)，T2WI呈明顯均勻高信號(hào)，若囊液內(nèi)有出血或含膠樣物質(zhì)則T1WI和T2WI上均呈高信號(hào)，少數(shù)呈多房改變時(shí)T2WI上可見(jiàn)低信號(hào)纖維間隔。
3.病灶周邊骨殼呈圓圈樣低信號(hào)，一般完整，邊緣清晰。局部骨皮質(zhì)變薄，無(wú)骨膜反應(yīng)。常伴發(fā)病理性骨折，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)斷裂，骨片陷落而插入病灶內(nèi)，稱之為骨片陷落征（fallenfragmentsign），此征在T2WI上顯示較清晰即在高信號(hào)的囊液中見(jiàn)低信號(hào)的骨片線條影。
4.增強(qiáng)掃描：病灶不強(qiáng)化?！ ?/p>
治療
骨囊腫可自愈，特別是骨折后，囊可被新生骨填塞，目前有人主張?jiān)谀仪粌?nèi)注入甲荃凈的松龍，取得良好療效，每2月可重復(fù)注射1次，80-200mg，最多可注射7次，平均為2-3次即可
，注射治療后，可恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)，對(duì)病理性骨折，按骨折治療原則治療，若囊腫仍存在，可作刮涂術(shù)，刮除應(yīng)徹底，因?yàn)闅埩裟冶谑悄夷[復(fù)發(fā)的主要原因，剝除后，植入碎骨片。
治療醫(yī)生必須完全肯定自己的診斷，并應(yīng)對(duì)選擇的治療方法充滿信心，必須與骨腫瘤專家進(jìn)行術(shù)前的咨詢、討論，因?yàn)橹委煼椒ㄓ卸喾N。當(dāng)伴有病理性骨折時(shí)，保守治療，使骨折閉合性愈合是首選。有時(shí)病理骨折的的自然愈合也能解決骨囊腫自身病灶。經(jīng)皮醋酸去甲基氫化可的松囊腔內(nèi)注射1次/2月，1-3次治療后可獲得滿意效果。以2-5ml的MPA通過(guò)雙腔管注入骨囊腫腔內(nèi)，消除靜脈內(nèi)血腫、阻塞，并保持藥效長(zhǎng)期作用，消除病因，為目前提倡的方法。
臨床醫(yī)師應(yīng)避免盲目決定手術(shù)治療，遇到復(fù)發(fā)的或部位復(fù)雜的骨囊腫，最好轉(zhuǎn)院至骨科腫瘤中心。由于完全切除病灶，骨連續(xù)性損失太大，單純刮除手術(shù)應(yīng)用較普遍，但復(fù)發(fā)率竟高達(dá)40%-45%。另外手術(shù)治療時(shí)，謹(jǐn)防損傷病灶附近的生長(zhǎng)板，以免影響骨生長(zhǎng)?！ ?/p>
治療原則
1.骨囊腫以手術(shù)治療為主。手術(shù)刮除、植骨，術(shù)中需徹底刮除纖維包膜，以防復(fù)
發(fā)。
2.合并病理性骨折者，有時(shí)骨囊腫可自行愈合。若骨折愈合后，仍殘留囊腫，則應(yīng)作手術(shù)。
3.對(duì)于兒童患者，可試用醋酸甲基強(qiáng)的松龍注入骨囊腫腔內(nèi)。注射量40—200毫克，按囊腫的大小和兒童的年齡而定?！ ?/p>
用藥原則
1.骨囊腫病者以手術(shù)刮除植骨術(shù)治療為主。
2.近十多年來(lái)國(guó)內(nèi)外有用醋酸甲基強(qiáng)的松龍囊腫腔內(nèi)注射多次，藥量示囊腔大小和兒童年齡而定，一般用40—200mg，2個(gè)月1次?！ ?/p>
個(gè)案治療
臨床資料
臨床資料A組是待病理性骨折愈合后再治療骨囊腫，共48例，年齡為6-43歲間;男39例，女9例。肱骨上端20例，肱骨中段6例，股骨上端9例其中（5例髖內(nèi)翻），遠(yuǎn)端3例，股骨
頸2例，橈骨遠(yuǎn)端2例，尺骨遠(yuǎn)端1例，脛骨上端4例，腓骨頭1例。B組是囊腫及骨折一并治療，共6例，男5例，女1例。肱骨3例，股骨上端1例，股骨頸2例?！ ?/p>
診斷
主要通過(guò)X線片及病理來(lái)診斷。X線片示，多發(fā)生于長(zhǎng)管狀骨的干骺端，髓腔中心呈圓形或卵圓形的透光區(qū)，邊緣清晰而硬化，長(zhǎng)軸與骨的長(zhǎng)軸一致，多呈中心性生長(zhǎng)，無(wú)骨膜反應(yīng)，可見(jiàn)一銳利透光線橫過(guò)骨病損區(qū)。病理:囊內(nèi)可有少量黃色或血性稀薄液體，囊腫壁內(nèi)襯一薄層纖維組織，囊內(nèi)可有骨嵴分隔。鏡下見(jiàn)囊壁由成纖維細(xì)胞、多核細(xì)胞和膠原纖維構(gòu)成?！ ?/p>
治療方法
A組48例中先采用小夾板、石膏固定，骨牽引，每周X片復(fù)查1次，待骨折愈合后再行囊腫開(kāi)窗或開(kāi)槽，徹底刮除囊腫組織后行植骨。股骨病損大的3例術(shù)后行骨牽引保護(hù)，
肱骨2例術(shù)后小夾板保護(hù)。B組骨折時(shí)立即行囊腫開(kāi)窗或開(kāi)槽，徹底刮除囊腫組織后行植骨，術(shù)中行內(nèi)固定或外固定。肱骨3例行外支架固定，股骨上端1例無(wú)內(nèi)翻畸形行鋼板固定，股骨頸2例無(wú)內(nèi)翻畸形行中空釘固定。1.4結(jié)果A組術(shù)后隨訪1-8年，囊腫完全消失，未發(fā)現(xiàn)1例復(fù)發(fā)
。B組術(shù)后隨訪1-6年，肱骨1例、股骨頸1例分別術(shù)后3年、5年囊腫復(fù)發(fā)并病理性骨折，分別行小夾板固定、骨牽引，骨折愈合后再行囊腫開(kāi)窗病灶清除加植骨，治愈。肱骨1例骨折延遲愈合。
討論
骨囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素
（1）囊腫的分型活動(dòng)型骨囊腫和靜止型骨囊腫。骨囊腫發(fā)生在骺板或靠近骺板處稱活動(dòng)型骨囊腫，骨囊腫發(fā)生在干骺端或骨干處，離開(kāi)骺板稱靜止型骨囊腫。Neer將位于骺板5mm以內(nèi)骨囊腫稱活動(dòng)型骨囊腫，距骺板5mm以上骨囊腫稱靜止型骨囊腫。活動(dòng)型骨囊腫有復(fù)發(fā)傾向，而靜止型骨囊腫一般不易復(fù)發(fā)。
（2）治療方法囊腫刮除是否徹底及植骨是否充分是復(fù)發(fā)重要因素之一。我們體會(huì)是囊腫開(kāi)窗或開(kāi)槽要大，囊壁內(nèi)容物刮除徹底，尤其是囊腔的兩端及骨嵴凹陷處，骨嵴用圓形磨鉆磨除。隨后95%酒精燒灼殘腔壁，植骨填塞必須致密，不留死腔。我們主張采用顆粒狀骨質(zhì)植骨。
（3）年齡年齡越小，囊腫越易復(fù)發(fā)。
治療方案對(duì)預(yù)后的影響A組是等骨折愈合后，病變組織與正常組織分界清楚，容易徹底清除。骨痂大量生長(zhǎng)，骨皮質(zhì)較厚，骨強(qiáng)度增加，擴(kuò)大開(kāi)窗或開(kāi)槽而不必?fù)?dān)心骨折、延遲愈合、甚至不愈合。骨囊腫患者在發(fā)生病理性骨折后，囊液流出囊腔，自然地降低囊腔內(nèi)壓力，明顯改善骨髓血運(yùn)。一方面減少滲出液潴留，降低炎性因子白介素-1、前列腺E等含量，從而減少炎性因子刺激破骨細(xì)胞引起正常骨質(zhì)吸收，降低了病灶骨的破壞，另一方面骨髓血運(yùn)改善，刺激了成骨系統(tǒng)，促進(jìn)新生骨形成，囊液刺激骨膜增強(qiáng)骨的形成，而且股骨上段骨囊腫并發(fā)病理性骨折所造成的髖內(nèi)翻畸形經(jīng)骨牽引治療骨折愈合后，髖內(nèi)翻畸形已矯正。B組患者中，囊腔骨皮質(zhì)本身較薄，骨強(qiáng)度低。骨折后，局部正常骨質(zhì)丟失，如立即病灶清除，特別是擴(kuò)大清除范圍，一方面容易造成骨質(zhì)大量丟失，加重局部血運(yùn)破壞，導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至不愈合。
而且骨強(qiáng)度明顯降低，須采用外固定支架或內(nèi)固定物起加強(qiáng)作用，另一方面，骨折時(shí)局部組織腫脹囊液流出與血痂混合，瘤樣組織與正常組織界限不清，病灶清除時(shí)病變組織不易徹底清除且易造成正常骨質(zhì)丟失，從而導(dǎo)致愈合慢且易復(fù)發(fā)。
治療方案的選擇骨囊腫治療手段很多，主要分為保守治療和手術(shù)治療兩種。保守治療包括激素注射、自體紅骨髓注射，手術(shù)治療包括鉆孔引流、病灶刮除加植骨術(shù)。部分骨囊腫患者在發(fā)生病理性骨折后囊腫能自愈。囊腫并發(fā)病理性骨折治療主要涉及兩個(gè)方面，骨折畸形矯正、固定及愈合，囊腫的根除。Deyoe等主張骨囊腫并病理性骨折優(yōu)先采取保守治療。采用A組治療方案治療48例，其中髖內(nèi)翻畸形5例、活動(dòng)型骨囊腫8例，無(wú)一例復(fù)發(fā)，無(wú)一例骨折不愈合，骨折畸形矯正，采用B組治療方案治療6例，其中活動(dòng)型骨囊腫1例、靜止型骨囊腫1例復(fù)發(fā)，后采用A組治療方案治愈。1例造成骨折延遲愈合，經(jīng)綜合治療后才愈合，而且B組治療需采用內(nèi)固定物或外固定物來(lái)維持固定。因此，對(duì)骨囊腫并病理性骨折患者，我們主張采用A組治療方案，這不僅有利于防止病灶復(fù)發(fā)及骨折不愈合，而且更具有經(jīng)濟(jì)效應(yīng)?！ ?/p>
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