動(dòng)脈瘤樣骨囊腫
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概述
動(dòng)脈瘤樣骨囊腫（aneurysmal bone cyst）由于局限性病損，同時(shí)外周有骨膜反應(yīng)骨沉積，類似動(dòng)脈瘤樣膨脹而得名。是一種從骨內(nèi)向骨外膨脹性生長(zhǎng)的骨性血性囊腫，其內(nèi)充滿血液和骨樣組織。好發(fā)于青少年，好發(fā)部位為長(zhǎng)骨的干骺端如肱骨上段和脊柱。
病因
其發(fā)病機(jī)制目前爭(zhēng)論較多多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是骨內(nèi)動(dòng)脈與靜脈異常吻合致內(nèi)壓增高血腔擴(kuò)大骨質(zhì)破壞出血而形成的血性囊腔近年來(lái)不少學(xué)者將本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類所謂原發(fā)性是指除了動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的病變以外沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他伴隨病變并存繼發(fā)性是指本病常伴隨其他良性腫瘤或瘤樣病損存在甚至可與惡性腫瘤并存
動(dòng)脈瘤樣骨囊腫也可由非骨化性纖維瘤軟骨母細(xì)胞瘤骨母細(xì)胞瘤單純骨囊腫軟骨粘液纖維瘤和纖維結(jié)構(gòu)不良繼發(fā)轉(zhuǎn)變而來(lái)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫與上述病變的聯(lián)系相當(dāng)密切所以組織學(xué)報(bào)告必須包括病損多個(gè)取材部位的結(jié)果以排除可能的原發(fā)病種最常見(jiàn)的前原發(fā)病為：巨細(xì)胞瘤(19-39%)其次骨母細(xì)胞瘤血管瘤軟骨母細(xì)胞瘤軟骨粘液樣纖維瘤單純性骨囊腫纖維組織細(xì)胞瘤嗜酸性肉芽腫和骨肉瘤
動(dòng)脈瘤樣骨囊腫內(nèi)可見(jiàn)多數(shù)充滿似血液的大小不等的囊腔呈暗紅色或棕色以纖維組織為間隔囊壁組織分兩型：①肉芽腫型囊壁厚薄不等主要由豐富的多核巨細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞所構(gòu)成②纖維型主要為成熟的纖維組織亦可見(jiàn)不等量纖維性骨化囊壁的血管改變見(jiàn)中小靜脈明顯擴(kuò)張充血血管壁呈不同程度的增厚因在動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的病理改變主要為大小不等的血性囊腔囊壁不是正常的血管壁而由反應(yīng)性間質(zhì)細(xì)胞及多核巨細(xì)胞構(gòu)成其下可見(jiàn)到纖維組織層內(nèi)有反應(yīng)性骨質(zhì)在病理學(xué)檢查時(shí)常有伴隨病變的組織學(xué)特點(diǎn)因此要仔細(xì)觀察病理改變的特點(diǎn)(圖1)
病理改變
病灶由許多大小不等的海綿樣血腔組成，腔內(nèi)充滿流動(dòng)的血液，以纖維組織為間隔。囊腫壁骨皮質(zhì)薄如蛋殼。鏡下所見(jiàn)：血腔大而壁薄，有纖維細(xì)胞與膠原纖維構(gòu)成，有含鐵血黃素沉著，并有許多吞噬細(xì)胞和巨細(xì)胞存在。
癥狀輕，病程長(zhǎng)?；颊邇H有局部輕度疼痛和腫脹，患部功能障礙，不能觸到搏動(dòng)。大多數(shù)病人以病理性骨折就診。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
1、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫都有典型的X線表現(xiàn)位于四肢長(zhǎng)骨的表現(xiàn)為病變?cè)诠歉膳c干骺端處但不侵犯骨骺其偏心性者向骨外突出如“氣球狀”膨脹囊腫表面為一薄層骨殼病變呈局限性透亮區(qū)境界清晰邊緣有狹窄的硬化帶其中有粗或細(xì)的不規(guī)則小粱分隔成蜂窩狀位于骨中心者向周圍擴(kuò)張膨脹呈卵圓形與骨的縱軸一致位于脊椎的病變多在棘突椎板橫突上亦膨出骨外病變也可累及椎體可導(dǎo)致病理性骨折少數(shù)病例病變可侵及鄰近椎體骶骨的病變也顯示膨脹改變有透亮區(qū)(圖2)腫瘤可發(fā)生于椎體或附件均為骨性膨脹性囊狀透亮陰影大者可達(dá)直徑10cm左右囊內(nèi)可見(jiàn)淡而粗的骨小梁椎體若塌陷則會(huì)失去典型的X線特征此時(shí)應(yīng)注意其附件的膨脹性改變因其可作為診斷的依據(jù)
2、CT掃描對(duì)確定病變是有幫助的有時(shí)可顯示出病變內(nèi)的液體平面MRI有時(shí)可以顯示出動(dòng)脈瘤樣骨囊腫特有的海綿樣外觀也可對(duì)其中的液體提供進(jìn)一步信息可反映其富于血管的特性更清楚顯示病變情況CT掃描對(duì)骨盆脊柱病變有較高的臨床價(jià)值CT掃描能很好顯示腔內(nèi)的多灶性的液平所以對(duì)鑒別單純性骨囊腫意義較大
3、MRI檢查：MRI檢查同樣能顯示多灶液平并能判斷腔內(nèi)液是否為血性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫MRI的T1T2相表現(xiàn)均為低信號(hào)邊緣包繞囊性缺損如果懷疑一定注意仔細(xì)觀片以發(fā)現(xiàn)可能存在的前原發(fā)病種的特征表現(xiàn)有個(gè)別動(dòng)脈瘤樣骨囊腫可有絮狀軟骨基質(zhì)成份表現(xiàn)這可以用以判斷其病理發(fā)生學(xué)的來(lái)源
4、大體解剖檢查：解剖檢查可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫就如同富含血液的海棉塊被骨膜包裹纖維狀的膜將其分成多個(gè)間隔內(nèi)有血性液顯微鏡下觀動(dòng)脈瘤樣骨囊腫為富含血液的間隙由纖維分隔或不成熟的編織骨小梁構(gòu)架散在有含有含鐵血黃素的I型巨噬細(xì)胞纖維母細(xì)胞毛細(xì)血管和巨細(xì)胞
診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1、好發(fā)于10-20歲的青少年，少見(jiàn)于成年人。
2、好發(fā)部位為長(zhǎng)骨的干骺端，但不侵犯骨骺。脊椎的棘突和椎弓也易發(fā)病。
3、患部有疼痛、腫脹和功能障礙，脊椎病變可引起脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀。
4、X線表現(xiàn)為多囊性骨質(zhì)破壞，或呈偏心性“氣球狀”膨脹。
5、局部穿刺抽出多量血液支持本病的診斷。
鑒別診斷
1孤立性骨囊腫：多見(jiàn)于四肢長(zhǎng)骨常為中心型呈對(duì)稱性輕度膨脹的骨壞死周圍為致密硬化帶囊壁外緣光滑整齊內(nèi)緣則不光整隨骨骼生長(zhǎng)逐漸移向骨干常因病理骨折而發(fā)現(xiàn)
2巨細(xì)胞瘤：發(fā)病年齡較大病變多位于長(zhǎng)骨端的關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)面常為腫瘤的部分輪廓由于腫瘤縱行橫行生長(zhǎng)差不多故腫瘤多呈球形瘤內(nèi)有皂泡狀陰影骨化及反應(yīng)性骨硬化現(xiàn)象少見(jiàn)而動(dòng)脈瘤樣骨囊腫發(fā)病較輕病變多位于干骺端很少侵犯骨骺常有不同程度的骨硬化現(xiàn)象
3非骨化性纖維瘤：常侵犯骨皮質(zhì)沿骨干蔓延呈分葉狀邊緣有硬化現(xiàn)象有時(shí)邊緣不完整甚至有骨皮質(zhì)斷裂
4軟骨粘液樣纖維瘤：多見(jiàn)于青少年偏心生長(zhǎng)分葉狀并呈分房樣突入軟組織時(shí)多無(wú)包殼破壞區(qū)內(nèi)有斑點(diǎn)狀及斑片狀鈣化
偶有因疼痛劇烈且在X線表現(xiàn)其部分骨殼被破壞消失而穿破骨皮質(zhì)時(shí)不可誤為惡性骨腫瘤動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的診斷有時(shí)很困難有很多病例術(shù)前不能確診
1病變位于脊柱則侵犯脊髓或壓迫神經(jīng)根可以并發(fā)腰疼下肢萎縮大小便失禁甚至截癱等并發(fā)癥
2病變發(fā)生于長(zhǎng)骨時(shí)局部腫脹質(zhì)硬不活動(dòng)壓痛不明顯或僅有輕微的壓痛少數(shù)因病理性骨折才被發(fā)現(xiàn)有的表現(xiàn)為局部持續(xù)性疼痛皮膚溫度高發(fā)亮表淺靜脈怒張甚至可類似腫瘤
偶有發(fā)生病理性骨折椎體和附件破壞壓縮時(shí)可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀甚至發(fā)生截癱
(一)治療
手術(shù)治療包括刮除刮除植骨局部大塊切除(蝶形手術(shù))段截甚至截肢等方法單純刮除刮除植骨復(fù)發(fā)率較高(20%～60%)個(gè)別病例可多次復(fù)發(fā)局部大塊切除或段截方法操作和術(shù)后處理比較復(fù)雜術(shù)后需要骨移植這種方法治療比較徹底復(fù)發(fā)率很低Biesecker報(bào)道8例William(1986)報(bào)道6例均無(wú)復(fù)發(fā)為了減少出血可在術(shù)中應(yīng)用止血帶或暫時(shí)阻斷大的供應(yīng)動(dòng)脈
對(duì)脊柱骨盆及股骨近端的病變應(yīng)用選擇性血管栓塞可達(dá)到較好的效果這種方法用于術(shù)前以減少術(shù)中出血亦可為單獨(dú)的治療方法
冷凍療法即在刮除局部病變后用液氮傾入骨腔內(nèi)使局部迅速降溫冷凍深度可達(dá)1～2mm滅活殘存的組織然后再植骨可減少?gòu)?fù)發(fā)率Biesecker治療13例隨診4年1例復(fù)發(fā)Marcove報(bào)道33例2例復(fù)發(fā)
放射療法也可以達(dá)到較好的治療效果它可使動(dòng)脈瘤樣骨囊腫停止生長(zhǎng)瘢痕形成促進(jìn)病變廣泛骨化適用于解剖復(fù)雜手術(shù)不易徹底的部位如脊柱也有報(bào)道用來(lái)控制長(zhǎng)骨快速生長(zhǎng)的動(dòng)脈瘤樣骨囊腫和骨盆較大的囊腫放射治療后復(fù)發(fā)率在10%左右也可損傷骺軟骨造成肢體畸形在脊柱骨盆可損傷器官還有可能引起放射性肉瘤發(fā)生William報(bào)道用放射治療4例1例在1年后發(fā)展為纖維肉瘤放射劑量報(bào)道不一以達(dá)到治療目的的最低劑量為宜20～50Gy(2000～5000rad)
在極少數(shù)病例中對(duì)某些骨破壞嚴(yán)重反復(fù)復(fù)發(fā)或手術(shù)放療都不能控制肢體出血等病例必要時(shí)應(yīng)考慮截肢治療
根據(jù)不同的病變部位需采取不同的治療方法
1病變位于椎體附件者適合手術(shù)切除
2若病變位于椎體者可行刮除和植骨術(shù)
3若椎體出現(xiàn)病理性骨折成角畸形或有神經(jīng)脊髓受壓癥狀宜行椎體次全切除減壓并植骨融合以維持脊柱的穩(wěn)定性本病預(yù)后一般良好
(二)預(yù)后
動(dòng)脈瘤樣骨囊腫手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高主要是因手術(shù)不徹底而造成有放射治療后變成骨肉瘤的報(bào)告
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