高原肺水腫
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高原肺水腫(high altitude pulmonary edema)是高原地區(qū)特發(fā)病。以發(fā)病急，病情進展迅速為其特點，如能及時診斷與治療，完全能夠治愈。
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高原肺水腫的病因
(一)發(fā)病原因
本病常因上呼吸道感染、勞累、過度體力活動和寒冷而誘發(fā)。近年來在我國由于高原地區(qū)交通、住房、醫(yī)療等生活條件的改善，急性高原肺水腫的發(fā)病率明顯降低。
(二)發(fā)病機制
高原肺水腫的發(fā)病機制尚未清楚，很難以單一機制來解釋其發(fā)病。下述因素可能與本病的發(fā)病機制有關(guān)。
1.肺動脈高壓 經(jīng)右心導管及彩色多普勒心動圖檢查，高原肺水腫無論發(fā)病初期或恢復期，其肺動脈壓明顯高于海拔高度相同的正常人，而且有些易感者的肺循環(huán)壓可超過體循環(huán)壓。因此，肺動脈高壓是發(fā)生本病的基本因素?？娛显?700m使用右心導管測定了1例高原肺水腫伴腦水腫病人的肺動脈壓，結(jié)果急性期平均肺動脈壓為41.25mmHg，恢復期為33.7mmHg。Hultgren對5例再入性高原肺水腫的導管檢查，平均肺動脈壓為45mmHg，其中1例可高達66mmHg，但肺動脈楔壓和左心房壓基本正常。肺動脈高壓是由低氧性肺小動脈收縮所致，但它通過什么途徑造成肺水腫，仍有不少爭論。Hultgren提出，低氧性肺血管收縮引起肺血管床不均勻阻塞(heterogeneous obstruction)，致使區(qū)域性微循環(huán)血流量減少或阻塞。然而，未被阻塞區(qū)域的毛細血管易受肺高壓和高流量而被動性擴張、血量增多、血流加速，致使毛細血管血容量及壓力增高，液體漏出。由于肺微循環(huán)壓突然升高可直接損傷血管內(nèi)皮細胞和(或)肺泡上皮細胞，導致血管通透性增加。
2.肺內(nèi)高灌注 高原肺水腫病人典型的X線征象是肺部散在性點片狀或云霧陰影，這可能是由肺血管床非均勻阻塞而肺內(nèi)血流呈不均勻分布所致。有人報道，先天性一側(cè)肺動脈缺損的人對肺水腫更敏感，因為心室輸出的全部血量進入一側(cè)肺，進而該肺發(fā)生過多灌流。另外，高原肺水腫病人使用擴血管藥后，肺動脈壓特別是微循環(huán)壓力和血流量明顯降低。這些資料足以說明，肺內(nèi)液體過多是高原肺水腫發(fā)生的一個重要因素。其原因：
(1)急性缺氧引起交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮，血流重新分布，使肺血流量明顯增加。
(2)缺氧使肺肌性小動脈不均勻收縮，而非肌性血管如毛細血管前細小動脈(Precapillary arteriole)因受肺動脈高壓的沖擊而擴張，因而使該區(qū)血流增多，出現(xiàn)肺內(nèi)高灌流(Overperfusion)。
(3)因凝血及纖溶機制的障礙，肺細小動脈和毛細血管內(nèi)微血栓形成，從而血流被阻斷，致使肺的全部血液轉(zhuǎn)移至未被阻塞的區(qū)域，造成局部毛細血管的血流量及壓力突然增加，水分向間質(zhì)及肺泡滲出。過去認為，高原肺水腫是肺動脈高壓引起的一種低蛋白性流體靜力型水腫(hydrostatic edema)。近代研究表明，它是一種高流量、高流速和高壓引起的高滲透性水腫(high-permeability edema)。Schoene等經(jīng)支氣管鏡檢查，高原肺水腫者的肺泡沖洗液中蛋白量顯著高于對照組，并含有大量的紅細胞，白細胞和巨噬細胞。尸檢發(fā)現(xiàn)，肺水腫液中蛋白量明顯增加，肺泡有散在性出血，血管壁有纖維蛋白滲出及透明膜形成。導致血管滲透性增高的機制尚未完全清楚。West用電子顯微鏡觀察到，當兔肺毛細血管壓超過50mmHg時，毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮受到嚴重破壞，血管滲透性明顯增加。目前認為，肺內(nèi)高流量引起的微血管切應力(shear forces)和肺動脈高壓可導致毛細血管壁的機械性損傷，從而血管內(nèi)皮細胞，血小板，白細胞等釋放各種趨動因子(drived factor)如一氧化氮，內(nèi)皮素-1等。這些因子將導致毛細血管膜的張力衰退(stress failure)，毛細血管擴張、管壁變薄、內(nèi)皮細胞空隙變大，致血管通透性增加。
3.通氣調(diào)節(jié)異常 與高原習服者相比，未習服者顯示HVR應鈍化。Matsuzawa等研究了10名高原肺水腫易感者的低氧和高碳酸通氣反應，結(jié)果病人組HVR應斜率(△VE/△SaO2)明顯低于對照組(P<0.01)，而兩組之間的高碳酸通氣反應無明顯差異。Selland檢查8名高原肺水腫易感者，其中有5名出現(xiàn)HVR減弱。一般講，人體進入高原后，由于周圍化學感受器受低氧刺激而肺通氣量增加，肺泡氧分壓增高。然而通氣反應鈍化者，暴露低氧環(huán)境時因通氣量不增加而肺泡氧分壓降低，從而導致嚴重缺氧，特別是夜間易發(fā)生較嚴重的低氧血癥;這與高原肺水腫常在夜間發(fā)生相符。但也有些HVR減弱者到達高原后并不發(fā)生肺水腫。因此，HVR對高原肺水腫的發(fā)生可能起次要作用。
4.遺傳因素 最近日本學者Hanaoka(1998)等發(fā)現(xiàn)，高原肺水腫易感者與正常人相比，人類白細胞抗原(HLA)出現(xiàn)率明顯增高。HLA是細胞表面的多形性膜蛋白酶，可控制細胞表面抗原的產(chǎn)生，是很復雜的基因系統(tǒng)。它有很多亞型包括A、B、C、D。D亞型包括DR、DQ和DP 3個位點。而控制人類免疫反應的基因位點是在D位點。高原肺水腫病人HLA-DR6和(或)HLA-DQ4的兩個亞型顯著高于對照組(P<0.01)。DR6和(或)DQ4陽性者與陰性者相比，前者呈現(xiàn)較高的低氧性肺血管收縮反應(肺動脈高壓)和較低的HVR，提示HLA與肺動脈高壓之間可能有某些內(nèi)在聯(lián)系。以往有人發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肺動脈高壓、膠原病和艾滋病等引起的肺動脈高壓與HLA有關(guān)，特別是DR6的頻率最高，這可能與免疫遺傳有關(guān)。高原肺水腫病人HLA的增高是否也可反映本病與免疫遺傳有關(guān)，有待研究。
急性高原肺水腫主要病理改變?yōu)榉嗡[，肺栓塞和肺梗死。肺組織高度充血和水腫，肺的重量比正常人大2～4倍。氣管和支氣管內(nèi)充滿粉紅色泡沫液體，肺泡腔充滿水腫液，肺泡壁增厚。肺小動脈和毛細血管擴張、充血及破裂，管腔內(nèi)廣泛性微血栓形成。肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及透明膜形成，與新生兒透明膜相似。左心正常;右心房、右心室和主肺動脈擴張。
高原肺水腫的癥狀
1.癥狀 本病一般在到達高原24～72h內(nèi)發(fā)病。常在急性高山病癥狀的基礎(chǔ)上進一步出現(xiàn)極度疲乏，嚴重頭痛，胸悶，心悸，惡心嘔吐，呼吸困難和頻繁干咳，夜間加重難以入睡。口唇及指甲床發(fā)紺。心率加快，呼吸快而淺，呼吸頻率可達40次/min。有些病人發(fā)冷低熱，面色蒼白，皮膚濕冷。隨著病情的發(fā)展，呼吸困難加劇，少數(shù)病人不能平臥呈端坐呼吸?？瘸雠菽?，初為白色或淡黃色，后即變?yōu)榉奂t色，量多者可從口腔和鼻孔涌出。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為神志模糊，幻覺，感覺遲鈍，嚴重者出現(xiàn)昏迷。
2.體征 最重要的體征為肺部聽到捻發(fā)音和濕性啰音，嚴重者僅用耳朵貼于胸壁也可聽到氣過聲。啰音以雙肺底部最多見，但也可只出現(xiàn)在單側(cè)。肺動脈瓣區(qū)第二音亢進，部分病人心前區(qū)可聽到Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音。右心衰竭時，頸靜脈怒張，水腫，肝大并有壓痛。Hultgren對150例病人的統(tǒng)計，心率>120次/min者為26.7%，呼吸>24次/min者26%，血壓>150/90mmHg者11%，體溫38℃者為20%。眼底檢查視網(wǎng)膜靜脈曲張，動脈痙攣，視盤充血，散在性點狀或火焰狀出血斑。
診斷凡快速進入海拔3000m以上高原者，出現(xiàn)劇烈頭痛，極度疲乏，嚴重發(fā)紺，呼吸困難(安靜時)，咳嗽，咳白色或粉紅色泡沫痰，雙肺部聽到濕性啰音，胸部X線有點片狀或云霧浸潤陰影，診斷即可成立。
高原肺水腫的診斷
高原肺水腫的檢查化驗
急性高原肺水腫X線及CT表現(xiàn)，早期為肺紋理增粗，邊緣模糊不清，肺野透光度減低。
高原肺水腫的鑒別診斷
鑒別診斷本病易與肺炎或肺部感染混淆。一般肺炎常有高燒，中毒癥狀明顯，白細胞數(shù)增高，有黃色或鐵銹色痰;而高原肺水腫，發(fā)紺明顯，體溫不高或低熱，白細胞增高不顯著，有典型白色或粉紅色泡沫痰，X線典型肺部陰影等可資鑒別。
高原肺水腫的并發(fā)癥
并發(fā)心力衰竭。
高原肺水腫的預防和治療方法
對易感性的預測雖做了大量的探索，但尚未發(fā)現(xiàn)較理想的方法。筆者認為低氧通氣反應、肺阻抗微分波、肺彌散能力、最大運動后的氧飽和度的變化等，對預測高原病有一定價值。進入高山前應對心理和體質(zhì)進行適應性鍛煉，如有條件者最好在低壓艙內(nèi)進行間斷性低氧刺激與習服鍛煉，以使機體能夠?qū)τ谟善皆D(zhuǎn)到高原缺氧環(huán)境有某種程度的生理調(diào)整。目前認為除了對低氧特別易感者外，階梯式上山是預防急性高原病的最穩(wěn)妥、最安全的方法。專家建議，初入高山者如需進4000m以上高原時，一般應在2500～3000m處停留2～3天，然后每天上升的速度不宜超過600～900m。到達高原后，頭兩天避免飲酒和服用鎮(zhèn)靜催眠藥，不要作重體力活動，但輕度活動可促使習服。避免寒冷，注意保溫，主張多用高碳水化合物飲食。上山前使用乙酰唑胺，地塞米松，刺五加，復方黨參，舒必利等藥對預防和減輕急性高原病的癥狀可能有效。
高原肺水腫的護理
對易感性的預測雖做了大量的探索，但尚未發(fā)現(xiàn)較理想的方法。筆者認為低氧通氣反應、肺阻抗微分波、肺彌散能力、最大運動后的氧飽和度的變化等，對預測高原病有一定價值。進入高山前應對心理和體質(zhì)進行適應性鍛煉，如有條件者最好在低壓艙內(nèi)進行間斷性低氧刺激與習服鍛煉，以使機體能夠?qū)τ谟善皆D(zhuǎn)到高原缺氧環(huán)境有某種程度的生理調(diào)整。目前認為除了對低氧特別易感者外，階梯式上山是預防急性高原病的最穩(wěn)妥、最安全的方法。專家建議，初入高山者如需進4000m以上高原時，一般應在2500～3000m處停留2～3天，然后每天上升的速度不宜超過600～900m。到達高原后，頭兩天避免飲酒和服用鎮(zhèn)靜催眠藥，不要作重體力活動，但輕度活動可促使習服。避免寒冷，注意保溫，主張多用高碳水化合物飲食。上山前使用乙酰唑胺，地塞米松，刺五加，復方黨參，舒必利等藥對預防和減輕急性高原病的癥狀可能有效。
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